2026年醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理制度實(shí)施細(xì)則一、總則為了加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保障患者和醫(yī)務(wù)人員的健康安全，根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，特制定本實(shí)施細(xì)則。本細(xì)則適用于醫(yī)院所有從事診療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員，包括醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員、實(shí)習(xí)人員、進(jìn)修人員等。二、手衛(wèi)生設(shè)施配備與管理1.洗手設(shè)施醫(yī)院各科室、部門應(yīng)根據(jù)實(shí)際工作需要，配備足夠數(shù)量的洗手設(shè)施，包括洗手池、水龍頭、流動(dòng)水、洗手液、干手用品等。洗手池應(yīng)采用非手觸式開關(guān)，并保持水池及周邊環(huán)境清潔衛(wèi)生。水龍頭應(yīng)采用感應(yīng)式或腳踏式等非手觸式開關(guān)，數(shù)量應(yīng)滿足使用需求。當(dāng)無(wú)法配備非手觸式開關(guān)時(shí)，可配備速干手消毒劑。洗手液應(yīng)選用符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的產(chǎn)品，宜采用一次性包裝。如使用非一次性包裝的洗手液，應(yīng)定期更換容器并進(jìn)行清潔消毒，避免污染。干手用品可選用一次性紙巾或干手器。使用一次性紙巾時(shí)，應(yīng)確保紙巾充足；使用干手器時(shí)，應(yīng)定期進(jìn)行清潔維護(hù)，保證其正常運(yùn)行。2.速干手消毒劑醫(yī)院各科室、部門應(yīng)在診療區(qū)域、病房、手術(shù)室、產(chǎn)房等場(chǎng)所配備足夠數(shù)量的速干手消毒劑。速干手消毒劑應(yīng)放置在方便取用的位置，如治療車、護(hù)士站、醫(yī)生辦公室等。速干手消毒劑應(yīng)選用符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的產(chǎn)品，其主要有效成分應(yīng)為乙醇、異丙醇等，且含有護(hù)膚成分。定期檢查速干手消毒劑的有效期和質(zhì)量，如發(fā)現(xiàn)過(guò)期、變質(zhì)等情況，應(yīng)及時(shí)更換。3.手衛(wèi)生設(shè)施的維護(hù)與管理后勤保障部門應(yīng)定期對(duì)洗手設(shè)施、干手器等進(jìn)行檢查維護(hù)，確保其正常運(yùn)行。如發(fā)現(xiàn)設(shè)施損壞或故障，應(yīng)及時(shí)維修或更換。各科室、部門應(yīng)負(fù)責(zé)本區(qū)域手衛(wèi)生設(shè)施的日常清潔和管理，保持設(shè)施清潔衛(wèi)生、無(wú)污漬、無(wú)異味。三、手衛(wèi)生指征與方法1.洗手指征直接接觸每個(gè)患者前后，從同一患者身體的污染部位移動(dòng)到清潔部位時(shí)。接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。穿脫隔離衣前后，摘手套后。進(jìn)行無(wú)菌操作、接觸清潔、無(wú)菌物品之前。接觸患者周圍環(huán)境及物品后。處理藥物或配餐前。2.衛(wèi)生手消毒指征接觸患者的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后。直接為傳染病患者進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或處理傳染患者污物之后。手部沒(méi)有肉眼可見(jiàn)污染時(shí)，宜使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。3.外科手消毒指征外科手術(shù)前。接觸患者破損皮膚、黏膜前。4.洗手方法采用流動(dòng)水洗手，使雙手充分浸濕。取適量洗手液，均勻涂抹至整個(gè)手掌、手背、手指和指縫。認(rèn)真揉搓雙手至少15秒，應(yīng)注意清洗雙手所有皮膚，包括指背、指尖和指縫，具體揉搓步驟為：掌心相對(duì)，手指并攏，相互揉搓。手心對(duì)手背沿指縫相互揉搓，交換進(jìn)行。掌心相對(duì)，雙手交叉指縫相互揉搓。彎曲手指使關(guān)節(jié)在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行。右手握住左手大拇指旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行。將五個(gè)手指尖并攏放在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行。在流動(dòng)水下徹底沖凈雙手，用一次性紙巾或干手器擦干。如水龍頭為手觸式開關(guān)，應(yīng)用一次性紙巾關(guān)閉水龍頭。5.衛(wèi)生手消毒方法取適量的速干手消毒劑于掌心。嚴(yán)格按照洗手揉搓的步驟進(jìn)行揉搓。揉搓時(shí)保證手消毒劑完全覆蓋手部皮膚，直至手部干燥。6.外科手消毒方法surgeon洗手前應(yīng)先摘除手部飾物，并修剪指甲，長(zhǎng)度應(yīng)不超過(guò)指尖。取適量的洗手液清洗雙手、前臂和上臂下1/3，并認(rèn)真揉搓。清潔雙手時(shí)，應(yīng)注意清潔指甲下的污垢和手部皮膚的皺褶處。流動(dòng)水沖洗雙手、前臂和上臂下1/3。使用干手物品擦干雙手、前臂和上臂下1/3。取適量的外科手消毒劑涂抹至雙手的每個(gè)部位、前臂和上臂下1/3，認(rèn)真揉搓35分鐘，直至消毒劑干燥。四、手衛(wèi)生培訓(xùn)與教育1.新入職人員培訓(xùn)對(duì)新入職的醫(yī)務(wù)人員，包括醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員、實(shí)習(xí)人員和進(jìn)修人員等，在入職培訓(xùn)中應(yīng)包含手衛(wèi)生相關(guān)內(nèi)容。培訓(xùn)時(shí)間不少于2學(xué)時(shí)，培訓(xùn)內(nèi)容包括手衛(wèi)生的重要性、手衛(wèi)生指征、手衛(wèi)生方法、手衛(wèi)生設(shè)施的使用和維護(hù)等。培訓(xùn)結(jié)束后，應(yīng)進(jìn)行理論考核和操作技能考核，考核合格后方可上崗。2.在職人員培訓(xùn)醫(yī)院感染管理部門應(yīng)定期組織在職醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行手衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)，每年不少于2次。培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)根據(jù)最新的法律法規(guī)、規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院實(shí)際情況進(jìn)行更新和調(diào)整。培訓(xùn)方式可采用集中授課、專題講座、視頻教學(xué)、現(xiàn)場(chǎng)演示等多種形式，以提高培訓(xùn)效果。3.宣傳教育醫(yī)院應(yīng)通過(guò)多種渠道，如醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)站、宣傳欄、宣傳海報(bào)、視頻等，向醫(yī)務(wù)人員宣傳手衛(wèi)生知識(shí)和重要性。各科室、部門應(yīng)在科室內(nèi)部定期開展手衛(wèi)生宣傳教育活動(dòng)，如手衛(wèi)生知識(shí)競(jìng)賽、手衛(wèi)生優(yōu)秀案例分享等，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)手衛(wèi)生的重視程度和依從性。五、手衛(wèi)生監(jiān)督與監(jiān)測(cè)1.監(jiān)督管理醫(yī)院感染管理部門應(yīng)定期對(duì)手衛(wèi)生制度的執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，每月至少進(jìn)行1次全面檢查。檢查內(nèi)容包括手衛(wèi)生設(shè)施的配備和使用情況、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生指征的掌握和執(zhí)行情況、手衛(wèi)生方法的正確性等。各科室、部門應(yīng)設(shè)立手衛(wèi)生監(jiān)督員，負(fù)責(zé)對(duì)本科室、本部門醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生情況進(jìn)行日常監(jiān)督檢查。發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正，并記錄在案。2.監(jiān)測(cè)指標(biāo)手衛(wèi)生依從性：指醫(yī)務(wù)人員實(shí)際執(zhí)行手衛(wèi)生的次數(shù)與應(yīng)執(zhí)行手衛(wèi)生的次數(shù)之比。手衛(wèi)生正確性：指醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行手衛(wèi)生的方法符合規(guī)范要求的次數(shù)與實(shí)際執(zhí)行手衛(wèi)生的次數(shù)之比。手衛(wèi)生消毒效果：指醫(yī)務(wù)人員手表面的細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)符合《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》的要求。3.監(jiān)測(cè)方法手衛(wèi)生依從性和正確性的監(jiān)測(cè)可采用直接觀察法，由醫(yī)院感染管理部門或科室手衛(wèi)生監(jiān)督員在診療活動(dòng)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行觀察記錄。手衛(wèi)生消毒效果的監(jiān)測(cè)可采用采樣培養(yǎng)法，定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員的手進(jìn)行采樣，檢測(cè)手表面的細(xì)菌菌落總數(shù)。采樣頻率為每季度至少1次，重點(diǎn)科室如手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒病房等每月至少1次。4.監(jiān)測(cè)結(jié)果反饋與應(yīng)用醫(yī)院感染管理部門應(yīng)定期對(duì)手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行匯總分析，形成監(jiān)測(cè)報(bào)告，并反饋給各科室、部門。各科室、部門應(yīng)根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果，及時(shí)查找存在的問(wèn)題和原因，制定針對(duì)性的改進(jìn)措施，并組織實(shí)施。醫(yī)院感染管理部門應(yīng)對(duì)改進(jìn)措施的落實(shí)情況進(jìn)行跟蹤檢查，確保手衛(wèi)生工作持續(xù)改進(jìn)。六、手衛(wèi)生獎(jiǎng)懲制度1.獎(jiǎng)勵(lì)對(duì)在年度手衛(wèi)生工作中表現(xiàn)突出的科室和個(gè)人，醫(yī)院將給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)?？剖沂中l(wèi)生依從性和正確性連續(xù)3個(gè)月達(dá)到95%以上，且手衛(wèi)生消毒效果全部合格的，給予科室適當(dāng)?shù)奈镔|(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)。個(gè)人在年度手衛(wèi)生知識(shí)競(jìng)賽、操作技能比賽等活動(dòng)中獲得優(yōu)異成績(jī)的，給予個(gè)人適當(dāng)?shù)奈镔|(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)。2.懲罰對(duì)違反手衛(wèi)生制度的科室和個(gè)人，將給予批評(píng)教育，并責(zé)令限期整改?？剖沂中l(wèi)生依從性或正確性低于80%的，對(duì)科室負(fù)責(zé)人進(jìn)行誡勉談話，并扣除科室當(dāng)月的績(jī)效考核分?jǐn)?shù)。個(gè)人手衛(wèi)生依從性或正確性低于80%的，取消其當(dāng)年的評(píng)先評(píng)優(yōu)資格，并扣除個(gè)人當(dāng)月的績(jī)效考核分?jǐn)?shù)。因手衛(wèi)生執(zhí)行不到位導(dǎo)致醫(yī)院感染暴發(fā)的，將按照有關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院規(guī)定，追究相關(guān)人員的責(zé)任