PAGE我國衛(wèi)生參保制度一、總則（一）目的我國衛(wèi)生參保制度旨在保障全體公民公平享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務，提高居民健康水平，減輕醫(yī)療費用負擔，促進社會經(jīng)濟協(xié)調(diào)發(fā)展。通過建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保險制度，確保人民群眾在患病時能夠獲得必要的醫(yī)療救治，防止因病致貧、因病返貧現(xiàn)象的發(fā)生，維護社會公平正義，增進人民福祉。（二）基本原則1.廣覆蓋原則衛(wèi)生參保制度應覆蓋全體城鄉(xiāng)居民，包括城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民等各類人群，實現(xiàn)應保盡保，使每個人都能享受到基本醫(yī)療保障的權(quán)益。2.?；驹瓌t以保障居民基本醫(yī)療需求為出發(fā)點，提供與我國經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應的基本醫(yī)療服務和保障水平。重點保障對居民健康威脅較大、費用較高的多發(fā)病、慢性病等疾病的治療，確保參保人員能夠看得起病、看得好病。3.公平與效率相結(jié)合原則在制度設計和實施過程中，注重公平性，確保不同地區(qū)、不同人群在享受醫(yī)療保障待遇方面的機會均等。同時，提高制度運行效率，優(yōu)化管理流程，降低管理成本，提高基金使用效率，實現(xiàn)公平與效率的有機統(tǒng)一。4.可持續(xù)發(fā)展原則衛(wèi)生參保制度要充分考慮我國經(jīng)濟社會發(fā)展的長期趨勢，合理確定籌資水平、保障待遇和基金管理模式，確保制度的長期穩(wěn)定運行。既要滿足當前居民的醫(yī)療保障需求，又要為未來發(fā)展預留空間，實現(xiàn)制度的可持續(xù)發(fā)展。（三）適用范圍本制度適用于中華人民共和國境內(nèi)的所有用人單位及其職工、無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員（統(tǒng)稱城鎮(zhèn)職工）；以及具有當?shù)貞艏某擎?zhèn)居民、農(nóng)村居民等各類城鄉(xiāng)居民。二、參保登記與繳費（一）參保登記1.城鎮(zhèn)職工參保登記用人單位應當自成立之日起三十日內(nèi)憑營業(yè)執(zhí)照、登記證書或者單位印章，向當?shù)厣鐣ｋU經(jīng)辦機構(gòu)申請辦理社會保險登記。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應當自收到申請之日起十五日內(nèi)予以審核，發(fā)給社會保險登記證件。職工應當參加基本醫(yī)療保險，由用人單位和職工按照國家規(guī)定共同繳納基本醫(yī)療保險費。用人單位應當自用工之日起三十日內(nèi)為其職工向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)申請辦理社會保險登記。未辦理社會保險登記的，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)核定其應當繳納的社會保險費。2.城鄉(xiāng)居民參保登記具有當?shù)貞艏某擎?zhèn)居民、農(nóng)村居民等城鄉(xiāng)居民，以家庭為單位在戶籍所在地的社區(qū)（村）委會辦理參保登記手續(xù)。新出生的嬰兒，其父母一方已參加當?shù)爻青l(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的，可在出生后三個月內(nèi)憑戶口簿等相關材料辦理參保登記手續(xù)，自出生之日起享受當年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇。非當?shù)貞艏诋數(shù)亻L期居住的居民，符合當?shù)匾?guī)定條件的，可在居住地社區(qū)（村）委會辦理參保登記手續(xù)，按照當?shù)鼐用裢葮藴世U納醫(yī)療保險費，享受相應的醫(yī)療保險待遇。（二）繳費標準1.城鎮(zhèn)職工繳費標準職工基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工共同繳納。用人單位繳費率一般為職工工資總額的6%左右，職工繳費率一般為本人工資收入的2%。隨著經(jīng)濟社會發(fā)展，根據(jù)國家政策適時調(diào)整繳費率。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費分為兩部分，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個人賬戶。劃入個人賬戶的比例一般為用人單位繳費的30%左右，具體比例由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)個人賬戶的支付范圍和職工年齡等因素確定。2.城鄉(xiāng)居民繳費標準城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費實行個人繳費與政府補貼相結(jié)合的籌資方式。繳費標準根據(jù)國家和地方政策確定，并根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展情況適時調(diào)整。一般來說，城鄉(xiāng)居民個人繳費標準相對較低，政府給予較大幅度的補貼。例如，在某些地區(qū)，城鄉(xiāng)居民個人每年繳費標準為幾百元，政府補貼標準則達到每人每年幾百元甚至更高。政府補貼資金主要來源于財政預算安排，確保城鄉(xiāng)居民能夠以較低的成本參加基本醫(yī)療保險。（三）繳費方式1.城鎮(zhèn)職工繳費方式用人單位應按月將應繳納的基本醫(yī)療保險費足額存入社會保險經(jīng)辦機構(gòu)指定的銀行賬戶。職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費，由用人單位從其工資中代扣代繳。2.城鄉(xiāng)居民繳費方式城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費的繳納方式較為靈活多樣，可以通過銀行代扣、網(wǎng)上繳費、移動支付、現(xiàn)金繳納等多種方式進行。各地根據(jù)實際情況，為居民提供便捷的繳費渠道，方便居民及時足額繳納醫(yī)療保險費。例如，許多地區(qū)開發(fā)了專門的手機APP或微信公眾號，居民可以通過這些平臺輕松完成繳費操作。三、醫(yī)療保險待遇（一）門診待遇1.城鎮(zhèn)職工門診待遇職工個人賬戶主要用于支付門診醫(yī)療費用、定點零售藥店購藥費用等。個人賬戶資金可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。參保職工在定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)時，符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施標準的費用，可由個人賬戶支付。個人賬戶資金不足支付時，由個人自付。部分地區(qū)還建立了職工門診統(tǒng)籌制度，對參保職工在門診發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌基金按一定比例支付，提高職工門診保障水平。例如，在一些地區(qū)，職工門診統(tǒng)籌基金支付比例為50%70%不等，年度最高支付限額為幾千元。2.城鄉(xiāng)居民門診待遇城鄉(xiāng)居民門診統(tǒng)籌主要保障參保居民在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費用。參保居民在定點基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)門診就醫(yī)時，符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施標準的費用，由門診統(tǒng)籌基金按一定比例支付。門診統(tǒng)籌基金支付比例一般為50%80%左右，年度最高支付限額根據(jù)地區(qū)不同有所差異，一般在幾百元到幾千元之間。同時，為方便居民就醫(yī)，各地還逐步擴大了門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)范圍，將一些符合條件的村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務站等納入定點，提高居民門診就醫(yī)的可及性。（二）住院待遇1.城鎮(zhèn)職工住院待遇參保職工在定點醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用，起付標準以下的費用由個人支付；起付標準以上、最高支付限額以下的費用，由統(tǒng)籌基金和個人按照一定比例分擔。起付標準根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)級別不同而有所差異，一般為幾百元到上千元不等。例如，一級醫(yī)療機構(gòu)起付標準可能為200元，二級醫(yī)療機構(gòu)起付標準可能為500元，三級醫(yī)療機構(gòu)起付標準可能為800元。統(tǒng)籌基金支付比例一般在80%95%左右，最高支付限額根據(jù)地區(qū)不同有所不同，一般為當?shù)芈毠つ昶骄べY的數(shù)倍。例如，在一些地區(qū)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額為當?shù)芈毠つ昶骄べY的6倍左右。2.城鄉(xiāng)居民住院待遇城鄉(xiāng)居民住院起付標準同樣根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)級別設定，一般低于城鎮(zhèn)職工。例如，一級醫(yī)療機構(gòu)起付標準可能為100元，二級醫(yī)療機構(gòu)起付標準可能為300元，三級醫(yī)療機構(gòu)起付標準可能為500元。統(tǒng)籌基金支付比例一般在70%85%左右，最高支付限額也根據(jù)地區(qū)情況有所不同，一般為當?shù)鼐用衲耆司芍涫杖氲臄?shù)倍。例如，在某些地區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額為當?shù)鼐用衲耆司芍涫杖氲?倍左右。此外，對于城鄉(xiāng)居民中的困難群體，如低保對象、特困人員、建檔立卡貧困人口等，在住院治療時還可享受傾斜性支付政策，提高其醫(yī)療保障待遇水平。（三）大病保險待遇為進一步提高參保人員重大疾病保障水平，我國建立了大病保險制度。參保人員在基本醫(yī)療保險報銷后，個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用超過大病保險起付線的部分，由大病保險基金按一定比例支付。大病保險起付線一般為當?shù)鼐用衲耆司芍涫杖氲囊欢ū壤?0%100%。支付比例根據(jù)費用區(qū)間不同而有所變化，一般在50%80%左右。隨著醫(yī)療費用的增加，支付比例逐步提高，以更好地減輕參保人員的大病醫(yī)療費用負擔。大病保險資金主要從基本醫(yī)療保險基金中劃出一定比例籌集，實行市級統(tǒng)籌或省級統(tǒng)籌，確保大病保險制度的公平性和可持續(xù)性。（四）醫(yī)療救助待遇醫(yī)療救助是對城鄉(xiāng)困難群眾實施的專項醫(yī)療保障制度。救助對象包括城鄉(xiāng)低保對象、特困人員、建檔立卡貧困人口、低收入家庭中的老年人、未成年人、重度殘疾人和重病患者等。醫(yī)療救助主要通過資助參保、門診救助、住院救助、臨時救助等方式，幫助救助對象解決就醫(yī)困難。例如，對城鄉(xiāng)低保對象、特困人員等全額資助其參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險；對救助對象在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診和住院醫(yī)療費用，經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險報銷后，個人負擔仍然較重的部分，給予一定比例的救助。救助比例根據(jù)救助對象類別和費用情況有所不同，一般在50%90%左右。醫(yī)療救助資金由各級財政安排，?？顚Ｓ?，確保救助對象能夠及時獲得醫(yī)療救助。四、醫(yī)療保險基金管理（一）基金籌集醫(yī)療保險基金主要通過用人單位和個人繳費、政府補貼等方式籌集。各地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負責基金的征收工作，確?；鸺皶r足額征繳入庫。用人單位應按照規(guī)定的繳費基數(shù)和繳費比例按時足額繳納醫(yī)療保險費，不得拖欠或拒繳。職工個人應積極配合用人單位履行繳費義務，按時繳納個人應承擔的醫(yī)療保險費。政府補貼資金應按照規(guī)定及時足額撥付到醫(yī)療保險基金專戶，確?；鸬恼＿\行和保障水平的穩(wěn)定提高。（二）基金管理醫(yī)療保險基金實行收支兩條線管理，?？顚Ｓ茫魏螁挝缓蛡€人不得擠占挪用。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應設立專門的基金賬戶，嚴格按照財務制度進行基金核算和管理?；鹗罩獓栏駡?zhí)行國家統(tǒng)一的財務制度、會計制度和基金管理制度，確?；鹳~目清晰、核算準確。同時，加強基金內(nèi)部控制，建立健全基金財務管理制度、會計核算制度、基金預決算制度、基金財務分析制度等，規(guī)范基金管理行為。（三）基金監(jiān)督建立健全醫(yī)療保險基金監(jiān)督機制，加強對基金籌集、管理和使用的全過程監(jiān)督。人力資源社會保障部門、財政部門、審計部門等應各司其職，密切配合，共同做好基金監(jiān)督工作。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應定期向社會公布基金收支情況，接受社會監(jiān)督。同時，加強內(nèi)部審計和監(jiān)督檢查，及時發(fā)現(xiàn)和糾正基金管理中的問題。對違反基金管理規(guī)定的行為，依法依規(guī)嚴肅處理，確?；鸢踩?。五、醫(yī)療保險服務管理（一）定點醫(yī)療機構(gòu)管理1.定點資格確定社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按照公平、公正、公開的原則，根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)的申請，綜合考慮醫(yī)療機構(gòu)的服務能力、管理水平、醫(yī)療質(zhì)量、收費標準等因素，確定定點醫(yī)療機構(gòu)資格。申請定點的醫(yī)療機構(gòu)應具備以下條件：依法設立，取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》；遵守國家有關醫(yī)療服務管理的法律、法規(guī)和標準，有健全和完善的醫(yī)療服務管理制度；嚴格執(zhí)行國家、省物價部門規(guī)定的醫(yī)療服務和藥品價格政策，經(jīng)物價部門監(jiān)督檢查合格；嚴格執(zhí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的有關政策規(guī)定，建立與基本醫(yī)療保險管理相適應的內(nèi)部管理制度；信息化建設達到社會保險經(jīng)辦機構(gòu)要求，能夠及時準確上傳醫(yī)療服務數(shù)據(jù)等。2.服務協(xié)議管理社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂服務協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務。服務協(xié)議應包括醫(yī)療服務質(zhì)量、費用結(jié)算、藥品供應、信息系統(tǒng)建設等方面的內(nèi)容。定點醫(yī)療機構(gòu)應按照服務協(xié)議的要求，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的醫(yī)療服務。嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施標準，合理檢查、合理治療、合理用藥，控制醫(yī)療費用不合理增長。同時，積極配合社會保險經(jīng)辦機構(gòu)做好醫(yī)療費用結(jié)算、信息統(tǒng)計等工作。（二）定點零售藥店管理1.定點資格確定定點零售藥店的確定原則和程序與定點醫(yī)療機構(gòu)類似。申請定點的零售藥店應具備以下條件：持有《藥品經(jīng)營許可證》、《營業(yè)執(zhí)照》，經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門年檢合格；遵守《藥品管理法》及有關法規(guī)，有健全和完善的藥品質(zhì)量保證制度，能確保供藥安全、有效和服務質(zhì)量；嚴格執(zhí)行國家、省規(guī)定的藥品價格政策，經(jīng)物價部門監(jiān)督檢查合格；具備及時供應基本醫(yī)療保險用藥和24小時提供服務的能力；能保證營業(yè)時間內(nèi)至少有一名藥師在崗，營業(yè)人員經(jīng)地級以上藥品監(jiān)督管理部門培訓合格；嚴格執(zhí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的有關政策規(guī)定，有規(guī)范的內(nèi)部管理制度，配備必要的管理人員和設備等。2.服務協(xié)議管理社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點零售藥店簽訂服務協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務。服務協(xié)議應包括藥品供應、醫(yī)保結(jié)算、服務質(zhì)量、信息系統(tǒng)建設等方面的內(nèi)容。定點零售藥店應按照服務協(xié)議的要求，為參保人員提供規(guī)范的藥品銷售服務。嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險藥品目錄，確保藥品質(zhì)量，明碼標價，為參保人員提供購藥便利。同時，配合社會保險經(jīng)辦機構(gòu)做好醫(yī)保費用結(jié)算、信息統(tǒng)計等工作。（三）醫(yī)療服務監(jiān)管1.醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)管衛(wèi)生行政部門負責對醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務質(zhì)量進行日常監(jiān)督檢查，建立健全醫(yī)療服務質(zhì)量評價體系，定期對醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、醫(yī)療服務規(guī)范等進行考核評價。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)通過智能監(jiān)控系統(tǒng)、實地檢查等方式，對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店的醫(yī)療服務行為進行實時監(jiān)測和定期檢查。重點檢查醫(yī)療機構(gòu)是否存在掛床住院、分解住院、過度醫(yī)療、不合理收費等違規(guī)行為；檢查零售藥店是否存在串換藥品、虛開發(fā)票等違規(guī)行為。對發(fā)現(xiàn)問題的醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店，及時進行督促整改，并按照服務協(xié)議進行相應處理。2.醫(yī)療費用結(jié)算管理社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按照服務協(xié)議的約定，與定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店進行醫(yī)療費用結(jié)算。結(jié)算方式主要包括總額預付、按病種付費、按人頭付費、按項目付費等多種方式。各地根據(jù)實際情況，合理選擇結(jié)算方式，加強對醫(yī)療費用結(jié)算的管理。在結(jié)算過程中，嚴格審核醫(yī)療費用的合理性，對符合規(guī)定的費用及時支付，對違規(guī)費用不予支付，并按照規(guī)定進行處理。同時，加強與醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店的溝通協(xié)調(diào)，及時解決結(jié)算過程中出現(xiàn)的問題，確保醫(yī)療費用結(jié)算工作的順利進行。六、異地就醫(yī)結(jié)算（一）異地就醫(yī)備案參保人員因異地工作、居住、探親等原因需要在異地就醫(yī)的，應按照規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)。備案方式包括線上備案和線下備案兩種。線上備案可通過社會保險經(jīng)辦機構(gòu)指定的手機APP、微信公眾號、網(wǎng)上服務平臺等渠道辦理。參保人員只需按照系統(tǒng)提示填寫相關信息，上傳必要的證明材料，即可完成備案申請。線下備案則需參保人員前往參保地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)或其指定的服務網(wǎng)點，填寫異地就醫(yī)備案申請表，并提交相關證明材料，如異地居住證明、工作證明等。社會保