PAGE醫(yī)院衛(wèi)生責(zé)任制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)醫(yī)院衛(wèi)生管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障患者和醫(yī)護(hù)人員的健康與安全，特制定本醫(yī)院衛(wèi)生責(zé)任制度。（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)所有科室、部門及工作人員，包括醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員、行政后勤人員等，同時(shí)適用于醫(yī)院內(nèi)的各類場(chǎng)所，如病房、門診科室、手術(shù)室、檢驗(yàn)科、藥房、食堂、辦公區(qū)域等。（三）基本原則1.預(yù)防為主原則：通過加強(qiáng)衛(wèi)生管理措施，預(yù)防醫(yī)院感染、疾病傳播等衛(wèi)生問題的發(fā)生。2.全員參與原則：醫(yī)院全體人員均需承擔(dān)相應(yīng)的衛(wèi)生責(zé)任，共同維護(hù)醫(yī)院衛(wèi)生環(huán)境。3.責(zé)任明確原則：明確各科室、部門及人員在衛(wèi)生管理方面的職責(zé)，確保責(zé)任落實(shí)到人。4.持續(xù)改進(jìn)原則：不斷評(píng)估和改進(jìn)衛(wèi)生管理工作，提高醫(yī)院衛(wèi)生管理水平。二、組織與職責(zé)（一）醫(yī)院衛(wèi)生管理委員會(huì)1.組成：由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子成員、各臨床科室主任、護(hù)士長(zhǎng)、相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人等組成。2.職責(zé)負(fù)責(zé)制定醫(yī)院衛(wèi)生管理的總體目標(biāo)、政策和制度。定期召開會(huì)議，研究解決醫(yī)院衛(wèi)生管理工作中的重大問題。監(jiān)督檢查醫(yī)院衛(wèi)生管理工作的執(zhí)行情況，對(duì)違反制度的行為進(jìn)行處理。（二）各科室、部門職責(zé)1.臨床科室負(fù)責(zé)本科室病房、治療區(qū)域等的日常衛(wèi)生清潔與消毒工作，確保環(huán)境整潔、舒適、安全。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，防止交叉感染。對(duì)本科室患者及家屬進(jìn)行衛(wèi)生宣傳教育，指導(dǎo)其做好個(gè)人衛(wèi)生和環(huán)境衛(wèi)生。配合醫(yī)院感染管理部門開展醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)與防控工作，及時(shí)報(bào)告感染病例。2.門診科室保持門診區(qū)域的清潔衛(wèi)生，包括候診區(qū)、診室、檢查室、收費(fèi)處等。做好醫(yī)療設(shè)備、器械的清潔與消毒，確保正常使用。加強(qiáng)對(duì)患者的引導(dǎo)和管理，維護(hù)就診秩序，防止交叉感染。3.手術(shù)室嚴(yán)格遵守手術(shù)室無菌技術(shù)規(guī)范，做好手術(shù)區(qū)域的消毒、隔離和無菌操作。對(duì)手術(shù)器械、敷料等進(jìn)行嚴(yán)格的清洗、消毒和滅菌處理。控制手術(shù)室人員流動(dòng)，減少感染風(fēng)險(xiǎn)。4.檢驗(yàn)科按照生物安全管理要求，做好實(shí)驗(yàn)室的清潔、消毒和生物安全防護(hù)工作。對(duì)檢驗(yàn)標(biāo)本、試劑、儀器設(shè)備等進(jìn)行規(guī)范管理，防止污染和交叉感染。妥善處理檢驗(yàn)廢棄物，確保符合環(huán)保要求。5.藥房保持藥房環(huán)境整潔，藥品擺放整齊有序。做好藥品儲(chǔ)存區(qū)域的清潔、通風(fēng)和防潮工作，防止藥品變質(zhì)。對(duì)調(diào)配藥品的工具、容器等進(jìn)行定期消毒，確保用藥安全。6.食堂嚴(yán)格遵守食品衛(wèi)生法規(guī)，做好食堂的環(huán)境衛(wèi)生和食品加工、儲(chǔ)存、銷售等環(huán)節(jié)的衛(wèi)生管理。確保食堂工作人員持健康證上崗，保持個(gè)人衛(wèi)生。定期對(duì)食堂設(shè)施設(shè)備進(jìn)行清潔、消毒，防止食物中毒等事件發(fā)生。7.行政后勤部門負(fù)責(zé)醫(yī)院公共區(qū)域（如走廊、樓梯、電梯、衛(wèi)生間等）的日常衛(wèi)生清潔與維護(hù)工作。做好醫(yī)院污水處理、醫(yī)療廢物管理等工作，確保符合環(huán)保要求。提供必要的衛(wèi)生設(shè)施設(shè)備，并定期進(jìn)行檢查和維護(hù)，保證正常使用。組織開展醫(yī)院衛(wèi)生宣傳教育活動(dòng)，提高全體人員的衛(wèi)生意識(shí)。三、衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)與要求（一）環(huán)境清潔標(biāo)準(zhǔn)1.病房每日進(jìn)行濕式清掃，地面無污漬、無雜物，保持清潔光亮。病床、床頭柜等設(shè)施表面清潔，定期擦拭消毒。衛(wèi)生間清潔無異味，便器每日消毒，洗手池、水龍頭等保持清潔。2.門診科室候診區(qū)、診室、檢查室等地面、桌面、門窗等每日清潔，無灰塵、無污漬。醫(yī)療設(shè)備表面定期清潔消毒，標(biāo)識(shí)清晰。垃圾桶及時(shí)清理，垃圾袋無破損、無溢出。3.手術(shù)室在手術(shù)前、后對(duì)手術(shù)間進(jìn)行徹底清潔消毒，包括地面、墻面、天花板、手術(shù)床、器械臺(tái)等。手術(shù)器械、敷料等使用后及時(shí)清洗、消毒、滅菌，分類存放于無菌柜內(nèi)。手術(shù)間內(nèi)空氣按照規(guī)定進(jìn)行消毒，定期監(jiān)測(cè)空氣質(zhì)量。4.檢驗(yàn)科實(shí)驗(yàn)室臺(tái)面每日清潔消毒，實(shí)驗(yàn)儀器定期維護(hù)保養(yǎng)，表面清潔無污漬。實(shí)驗(yàn)廢棄物分類收集，按照規(guī)定進(jìn)行處理，防止污染環(huán)境。實(shí)驗(yàn)室通風(fēng)良好，保持空氣清新。5.藥房藥品貨架、柜臺(tái)每日擦拭，保持干凈整潔，藥品擺放整齊。調(diào)劑區(qū)域清潔衛(wèi)生，調(diào)劑工具使用后及時(shí)清洗消毒。藥房?jī)?nèi)無鼠害、蟲害跡象。6.食堂餐廳地面、桌面、墻壁等每日清潔，無油污、無灰塵。廚房設(shè)備、餐具等嚴(yán)格按照衛(wèi)生要求進(jìn)行清洗、消毒。食品儲(chǔ)存區(qū)域保持清潔，通風(fēng)良好，食品分類存放，隔墻離地。7.公共區(qū)域走廊、樓梯、電梯等地面每日清掃，扶手定期擦拭消毒。衛(wèi)生間每日多次清潔，便池、洗手池、鏡子等保持清潔光亮，無異味。垃圾桶及時(shí)清理，定期消毒，周圍地面無垃圾殘留。（二）消毒滅菌標(biāo)準(zhǔn)1.醫(yī)療器械消毒滅菌凡進(jìn)入人體組織、無菌器官的醫(yī)療器械，必須達(dá)到滅菌要求。接觸皮膚、黏膜的醫(yī)療器械，必須達(dá)到消毒要求。各種醫(yī)療器械按照規(guī)定方法進(jìn)行清洗、消毒或滅菌處理，并有記錄。2.環(huán)境物體表面消毒病房、門診科室、手術(shù)室等環(huán)境物體表面根據(jù)污染情況定期進(jìn)行消毒，采用合適的消毒方法和消毒劑。對(duì)可能被污染的物體表面，如門把手、水龍頭、電梯按鈕等，增加消毒頻次。3.空氣消毒手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)病房等重點(diǎn)科室采用空氣凈化設(shè)備和消毒措施，保持空氣清新。普通病房、門診科室等可采用自然通風(fēng)或機(jī)械通風(fēng)，必要時(shí)進(jìn)行空氣消毒。4.手衛(wèi)生消毒醫(yī)護(hù)人員在接觸患者前后、進(jìn)行無菌操作前后、接觸患者血液、體液和分泌物后等，必須洗手或使用手消毒劑進(jìn)行手衛(wèi)生消毒。嚴(yán)格執(zhí)行洗手與手消毒指征，規(guī)范洗手方法和手消毒劑的使用。（三）醫(yī)療廢物管理標(biāo)準(zhǔn)1.分類收集醫(yī)療廢物分為感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物和化學(xué)性廢物五類，嚴(yán)格按照分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行收集。醫(yī)療廢物使用專用包裝袋、利器盒等進(jìn)行收集，包裝袋和利器盒應(yīng)符合環(huán)保要求。2.暫存與轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)療廢物暫存于醫(yī)院指定的醫(yī)療廢物暫存處，暫存處應(yīng)符合衛(wèi)生和環(huán)保要求，有明顯的警示標(biāo)識(shí)。醫(yī)療廢物定期由有資質(zhì)的醫(yī)療廢物處置單位進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)，轉(zhuǎn)運(yùn)過程中應(yīng)防止泄漏、擴(kuò)散。3.登記與記錄建立醫(yī)療廢物登記制度，詳細(xì)記錄醫(yī)療廢物的來源、種類、重量、交接時(shí)間、處置去向等信息。登記資料至少保存3年。四、衛(wèi)生檢查與考核（一）檢查組織1.醫(yī)院衛(wèi)生管理委員會(huì)定期組織對(duì)醫(yī)院各科室、部門的衛(wèi)生管理工作進(jìn)行全面檢查。2.各科室、部門負(fù)責(zé)人每日對(duì)本科室衛(wèi)生情況進(jìn)行自查。3.醫(yī)院感染管理部門、護(hù)理部、后勤管理部門等職能部門按照職責(zé)分工，不定期對(duì)相關(guān)區(qū)域的衛(wèi)生管理工作進(jìn)行專項(xiàng)檢查。（二）檢查內(nèi)容1.環(huán)境清潔情況，包括地面、墻面、桌面、門窗、衛(wèi)生間等的清潔程度。2.消毒滅菌執(zhí)行情況，如醫(yī)療器械消毒滅菌、環(huán)境物體表面消毒、空氣消毒、手衛(wèi)生消毒等。3.醫(yī)療廢物管理情況，包括分類收集、暫存與轉(zhuǎn)運(yùn)、登記與記錄等。4.衛(wèi)生設(shè)施設(shè)備的配備與運(yùn)行情況，如洗手設(shè)施、污水處理設(shè)備、通風(fēng)設(shè)備等。（三）考核標(biāo)準(zhǔn)1.制定詳細(xì)的醫(yī)院衛(wèi)生考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，滿分為100分。2.根據(jù)檢查結(jié)果進(jìn)行評(píng)分，90分及以上為優(yōu)秀，8089分為良好，6079分為合格，60分以下為不合格。3.考核結(jié)果與科室、部門及個(gè)人的績(jī)效掛鉤，對(duì)優(yōu)秀的科室和個(gè)人進(jìn)行表彰獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)不合格的科室和個(gè)人進(jìn)行督促整改，并視情節(jié)輕重給予相應(yīng)的處罰。（四）整改措施1.對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，及時(shí)下達(dá)整改通知書，明確整改要求和整改期限。2.責(zé)任科室和部門應(yīng)針對(duì)問題制定具體的整改措施，認(rèn)真落實(shí)整改，并在規(guī)定期限內(nèi)將整改情況書面報(bào)告醫(yī)院衛(wèi)生管理委員會(huì)。3.醫(yī)院衛(wèi)生管理委員會(huì)對(duì)整改情況進(jìn)行跟蹤復(fù)查，確保問題得到徹底解決；對(duì)整改不力的科室和部門，嚴(yán)肅追究相關(guān)責(zé)任人的責(zé)任。五、培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)計(jì)劃1.醫(yī)院制定年度衛(wèi)生管理培訓(xùn)計(jì)劃，明確培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)對(duì)象、培訓(xùn)時(shí)間和培訓(xùn)方式等。2.培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)院衛(wèi)生責(zé)任制度、衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)與要求、消毒滅菌知識(shí)、醫(yī)療廢物管理、手衛(wèi)生規(guī)范等。（二）培訓(xùn)對(duì)象1.全體醫(yī)護(hù)人員，包括新入職人員、進(jìn)修人員、實(shí)習(xí)生等。2.行政后勤人員。3.醫(yī)院保潔人員、護(hù)工等外包服務(wù)人員。（三）培訓(xùn)方式1.集中授課：定期組織全院性的衛(wèi)生管理知識(shí)培訓(xùn)，邀請(qǐng)專家進(jìn)行授課。2.科室培訓(xùn)：各科室根據(jù)實(shí)際情況，組織本科室人員進(jìn)行針對(duì)性培訓(xùn)。3.現(xiàn)場(chǎng)演示：對(duì)消毒滅菌操作、醫(yī)療廢物管理等重點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)演示，提高培訓(xùn)效果。4.網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)：利用醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，提供衛(wèi)生管理相關(guān)的學(xué)習(xí)資料，供人員自主學(xué)習(xí)。