PAGE衛(wèi)生站院感工作制度一、總則1.目的為加強(qiáng)衛(wèi)生站醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》等相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本衛(wèi)生站實(shí)際情況，制定本制度。2.適用范圍本制度適用于衛(wèi)生站全體工作人員、就診患者及陪診人員。3.定義醫(yī)院感染：指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開始或者入院時(shí)已處于潛伏期的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染。二、組織管理1.院感管理小組成立以衛(wèi)生站站長為組長，各科室負(fù)責(zé)人為成員的醫(yī)院感染管理小組。其職責(zé)為：負(fù)責(zé)制定、修訂和完善衛(wèi)生站醫(yī)院感染管理制度，并組織實(shí)施。定期召開院感管理會(huì)議，分析、研究醫(yī)院感染管理工作中存在的問題，提出改進(jìn)措施并組織落實(shí)。負(fù)責(zé)對(duì)衛(wèi)生站醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行監(jiān)督、檢查和考核，對(duì)違反醫(yī)院感染管理制度的行為進(jìn)行糾正和處理。組織開展醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)和宣傳教育工作，提高全體工作人員的醫(yī)院感染防控意識(shí)和技能。2.各科室院感監(jiān)控員各科室指定一名責(zé)任心強(qiáng)、熟悉業(yè)務(wù)的工作人員為院感監(jiān)控員。其職責(zé)為：負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理工作的日常監(jiān)督和檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和報(bào)告本科室醫(yī)院感染隱患。協(xié)助本科室做好醫(yī)院感染病例的監(jiān)測(cè)、登記和報(bào)告工作。督促本科室工作人員嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度和操作規(guī)程，落實(shí)消毒隔離措施。參與本科室醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)和宣傳教育工作，提高本科室工作人員的醫(yī)院感染防控意識(shí)。三、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)1.病例監(jiān)測(cè)臨床醫(yī)生負(fù)責(zé)對(duì)本科室住院患者進(jìn)行醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例及時(shí)填寫《醫(yī)院感染病例報(bào)告卡》，并于24小時(shí)內(nèi)上報(bào)院感管理小組。院感管理小組對(duì)上報(bào)的醫(yī)院感染病例進(jìn)行核實(shí)、分析和總結(jié)，定期向全體工作人員通報(bào)醫(yī)院感染發(fā)病情況。2.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)定期對(duì)衛(wèi)生站的空氣、物體表面、醫(yī)護(hù)人員手等進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)項(xiàng)目包括細(xì)菌菌落總數(shù)、致病性微生物等。監(jiān)測(cè)頻率：空氣每月監(jiān)測(cè)一次；物體表面、醫(yī)護(hù)人員手每季度監(jiān)測(cè)一次。采樣方法及標(biāo)準(zhǔn)按照《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》等相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。對(duì)監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行分析和評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)超標(biāo)情況及時(shí)采取有效措施進(jìn)行整改。3.消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)對(duì)衛(wèi)生站使用的消毒藥械、一次性醫(yī)療用品等進(jìn)行消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)。使用中的消毒劑每季度監(jiān)測(cè)一次，其細(xì)菌含量必須符合規(guī)定要求；一次性醫(yī)療用品每批進(jìn)行抽樣監(jiān)測(cè)，不得檢出致病性微生物。對(duì)消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)不合格的物品，應(yīng)立即停止使用，并采取相應(yīng)的處理措施。四、消毒隔離（一）消毒1.空氣消毒保持診療場(chǎng)所空氣流通，每日通風(fēng)23次，每次30分鐘以上。在無人條件下，可采用紫外線燈照射消毒，紫外線燈強(qiáng)度應(yīng)≥70μW/cm2，照射時(shí)間≥30分鐘。必要時(shí)可使用空氣消毒機(jī)進(jìn)行空氣消毒。2.物體表面消毒診療場(chǎng)所的桌椅、床頭柜及其它物體表面應(yīng)保持清潔，每日用清潔的濕抹布擦拭，遇污染時(shí)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行消毒處理。地面應(yīng)濕式清掃，每日至少清掃2次，遇污染時(shí)用含有效氯500mg/L的消毒劑拖地。對(duì)病歷夾、門把手、水龍頭等高頻接觸表面，每日用含有效氯500mg/L的消毒劑擦拭消毒。3.醫(yī)療器械消毒各種醫(yī)療器械應(yīng)根據(jù)其性能及使用要求，選擇合適的消毒方法進(jìn)行消毒。進(jìn)入人體組織、無菌器官的醫(yī)療器械必須達(dá)到滅菌水平；接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療器械必須達(dá)到消毒水平。重復(fù)使用的醫(yī)療器械應(yīng)先清洗，再進(jìn)行消毒或滅菌處理。對(duì)使用后的醫(yī)療器械應(yīng)按照規(guī)定進(jìn)行分類收集、轉(zhuǎn)運(yùn)和處理，防止交叉感染。4.醫(yī)護(hù)人員手消毒醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行診療操作前、后，接觸患者前后，接觸血液、體液和分泌物后，脫手套后等均應(yīng)洗手或手消毒。洗手應(yīng)采用流動(dòng)水，使用肥皂或洗手液，按照六步洗手法認(rèn)真揉搓雙手，時(shí)間不少于15秒。手消毒可選用快速手消毒劑揉搓雙手，至手部干燥。（二）隔離1.感染患者隔離對(duì)確診或疑似醫(yī)院感染患者應(yīng)及時(shí)采取隔離措施，將患者安置在單人病房或相對(duì)獨(dú)立的區(qū)域，避免與其他患者交叉感染。隔離病房應(yīng)設(shè)置明顯的隔離標(biāo)識(shí)，配備必要的防護(hù)用品和消毒設(shè)備。醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入隔離病房應(yīng)嚴(yán)格遵守隔離技術(shù)規(guī)范，穿戴合適的防護(hù)用品，做好個(gè)人防護(hù)。對(duì)隔離患者的分泌物、排泄物、嘔吐物等應(yīng)及時(shí)進(jìn)行消毒處理，防止污染環(huán)境。2.多重耐藥菌感染患者隔離對(duì)檢出多重耐藥菌的患者應(yīng)實(shí)施接觸隔離措施，在病歷夾、床頭卡等顯著位置標(biāo)注“MDRO隔離”字樣。醫(yī)護(hù)人員接觸多重耐藥菌感染患者時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生及隔離措施，避免交叉感染。對(duì)多重耐藥菌感染患者使用后的醫(yī)療器械、設(shè)備等應(yīng)進(jìn)行強(qiáng)化清潔和消毒，防止耐藥菌傳播。五、醫(yī)療廢物管理1.分類收集按照醫(yī)療廢物的類別，將醫(yī)療廢物分為感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物和化學(xué)性廢物五類，分別置于專用包裝物或容器內(nèi)。醫(yī)療廢物不得與生活垃圾混放，嚴(yán)禁將醫(yī)療廢物混入其它廢物和生活垃圾中。2.登記與交接建立醫(yī)療廢物登記制度，詳細(xì)記錄醫(yī)療廢物的來源、種類、重量或數(shù)量、交接時(shí)間、最終去向以及經(jīng)辦人簽名等項(xiàng)目。醫(yī)療廢物由專人負(fù)責(zé)收集、轉(zhuǎn)運(yùn)，與暫存處管理人員進(jìn)行交接，雙方簽字確認(rèn)。3.暫存與轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)療廢物暫存處應(yīng)設(shè)置在遠(yuǎn)離診療區(qū)、生活區(qū)的獨(dú)立區(qū)域，有明顯的警示標(biāo)識(shí)，防止?jié)B漏、防鼠、防蚊蠅、防蟑螂、防盜以及預(yù)防兒童接觸等安全措施。醫(yī)療廢物暫存時(shí)間不得超過2天，應(yīng)及時(shí)交由有資質(zhì)的醫(yī)療廢物集中處置單位進(jìn)行處置。醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運(yùn)過程中應(yīng)確保密封，防止泄漏和擴(kuò)散，避免對(duì)環(huán)境造成污染。六、抗菌藥物管理1.使用原則嚴(yán)格掌握抗菌藥物使用指征，根據(jù)患者的病情、病原菌種類及藥敏試驗(yàn)結(jié)果合理選用抗菌藥物。能用窄譜的不用廣譜，能用低級(jí)的不用高級(jí)的，能用一種的不用聯(lián)合的，能局部應(yīng)用的不全身應(yīng)用。避免無指征的預(yù)防用藥和長時(shí)間、大劑量使用抗菌藥物。2.分級(jí)管理根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細(xì)菌耐藥性和價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用級(jí)、限制使用級(jí)和特殊使用級(jí)三級(jí)。非限制使用級(jí)抗菌藥物：經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物。限制使用級(jí)抗菌藥物：與非限制使用級(jí)抗菌藥物相比較，在療效、安全性、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響、藥品價(jià)格等方面存在局限性，不宜作為非限制使用級(jí)藥物使用的抗菌藥物。特殊使用級(jí)抗菌藥物：具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，并需要特殊管理的抗菌藥物；需要嚴(yán)格控制使用，避免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物；新上市不足5年的抗菌藥物，療效或安全性方面的臨床資料較少，并需要嚴(yán)格控制使用的抗菌藥物；價(jià)格昂貴的抗菌藥物。3.使用管理醫(yī)生應(yīng)按照抗菌藥物分級(jí)管理制度，正確開具抗菌藥物處方或醫(yī)囑。特殊使用級(jí)抗菌藥物須經(jīng)具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師會(huì)診同意后，方可使用。藥師應(yīng)嚴(yán)格按照《處方管理辦法》等規(guī)定，對(duì)抗菌藥物處方進(jìn)行審核，對(duì)不合理用藥及時(shí)與醫(yī)生溝通并提出調(diào)整建議。定期對(duì)衛(wèi)生站抗菌藥物使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)抗菌藥物使用量、使用率、使用強(qiáng)度、細(xì)菌耐藥率等指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)和評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并采取措施進(jìn)行整改。七、職業(yè)防護(hù)1.防護(hù)用品配備根據(jù)不同的工作崗位和操作要求，為工作人員配備相應(yīng)的防護(hù)用品，如口罩（醫(yī)用外科口罩、N95口罩等）、帽子、手套、護(hù)目鏡、防護(hù)服等。定期對(duì)防護(hù)用品進(jìn)行檢查和更換，確保其質(zhì)量和性能符合要求。2.職業(yè)暴露預(yù)防工作人員在診療操作過程中應(yīng)嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，避免銳器傷、血液體液暴露等職業(yè)暴露事件的發(fā)生。使用后的銳器應(yīng)立即放入耐刺、防滲漏的銳器盒內(nèi)，嚴(yán)禁徒手傳遞銳器。對(duì)有可能發(fā)生血液、體液飛濺的操作，應(yīng)戴護(hù)目鏡或防護(hù)面罩，穿防護(hù)服。3.職業(yè)暴露處理發(fā)生職業(yè)暴露后，應(yīng)立即采取局部處理措施，如用肥皂液和流動(dòng)水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗粘膜等。及時(shí)報(bào)告科室負(fù)責(zé)人和院感管理小組，進(jìn)行登記和評(píng)估，并根據(jù)暴露源的情況采取相應(yīng)的預(yù)防措施，如預(yù)防性用藥等。對(duì)職業(yè)暴露事件進(jìn)行跟蹤隨訪，觀察有無感染癥狀出現(xiàn)，及時(shí)給予相應(yīng)的治療和處理。八、培訓(xùn)與教育1.培訓(xùn)計(jì)劃制定年度醫(yī)院感染管理培訓(xùn)計(jì)劃，明確培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)對(duì)象、培訓(xùn)時(shí)間和培訓(xùn)方式等。培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)院感染管理知識(shí)、消毒隔離技術(shù)、抗菌藥物合理使用、職業(yè)防護(hù)等。2.培訓(xùn)實(shí)施按照培訓(xùn)計(jì)劃組織開展培訓(xùn)工作，培訓(xùn)方式可采用集中授課、專題講座、現(xiàn)場(chǎng)演示、案例分析等多種形式。定期對(duì)培訓(xùn)效果進(jìn)行考核，考核方式可采用理論考試、操作考核等，確保培訓(xùn)質(zhì)量。3.宣傳教育通過宣傳欄、宣傳手冊(cè)、電子顯示屏等多種形式，向全體工作人員、就診患者及陪診人員宣傳醫(yī)院感染防控知識(shí)，提高公眾的醫(yī)院感染防控意識(shí)。九、監(jiān)督與考核1.監(jiān)督檢查院感管理小組定期對(duì)衛(wèi)生站各科室醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括制度執(zhí)行情況、消毒隔離措施落實(shí)情況、醫(yī)療廢物管理情況、抗菌藥物使用情況等。對(duì)監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)下達(dá)整改通知書，要求相關(guān)科室限