PAGE基層衛(wèi)生院病案管理制度一、總則1.目的為加強(qiáng)基層衛(wèi)生院病案管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)的規(guī)范化、科學(xué)化、信息化建設(shè)，依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院實(shí)際情況，制定本制度。2.適用范圍本制度適用于本院各臨床科室、醫(yī)技科室及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中形成的病案資料的管理。3.定義本制度所稱病案，是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。二、病案管理職責(zé)1.醫(yī)院病案管理委員會(huì)負(fù)責(zé)制定和修訂本院病案管理制度、質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)及考核辦法。定期對(duì)本院病案質(zhì)量進(jìn)行檢查、評(píng)估和分析，提出改進(jìn)措施和建議。協(xié)調(diào)解決病案管理工作中存在的重大問題。2.醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)組織實(shí)施病案管理制度，對(duì)病案質(zhì)量進(jìn)行日常監(jiān)督和管理。定期對(duì)病案質(zhì)量進(jìn)行檢查和評(píng)估，對(duì)存在的問題及時(shí)反饋給相關(guān)科室，并督促整改。負(fù)責(zé)組織病案討論、病例分析等學(xué)術(shù)活動(dòng)，提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平。3.病案室負(fù)責(zé)全院病案的收集、整理、歸檔、保管、借閱、復(fù)印等工作。建立病案索引系統(tǒng)，方便查詢和統(tǒng)計(jì)病案信息。定期對(duì)病案質(zhì)量進(jìn)行檢查和評(píng)估，對(duì)存在的問題及時(shí)反饋給相關(guān)科室，并督促整改。負(fù)責(zé)病案信息的安全管理，防止病案資料的丟失、損壞和泄露。4.臨床科室負(fù)責(zé)本科室病案的書寫、整理、裝訂和保管，確保病案資料的完整性、準(zhǔn)確性和及時(shí)性?？浦魅问潜究剖也“纲|(zhì)量的第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)組織本科室醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)病案管理制度和書寫規(guī)范，定期對(duì)本科室病案質(zhì)量進(jìn)行檢查和評(píng)估，對(duì)存在的問題及時(shí)整改。管床醫(yī)師負(fù)責(zé)所管患者病案的書寫和整理，嚴(yán)格按照病案書寫規(guī)范進(jìn)行書寫，確保病案質(zhì)量。5.醫(yī)技科室負(fù)責(zé)本科室出具的檢查、檢驗(yàn)報(bào)告等資料的整理和保管，并及時(shí)將相關(guān)資料送達(dá)臨床科室，納入病案管理。對(duì)本科室出具的檢查、檢驗(yàn)報(bào)告等資料的準(zhǔn)確性和及時(shí)性負(fù)責(zé)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正。三、病案書寫規(guī)范1.基本要求病案書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。病案書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。病案書寫應(yīng)當(dāng)字跡清晰，書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。病案應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容書寫，使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書寫，計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。2.門（急）診病歷書寫規(guī)范門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。門（急）診病歷首頁應(yīng)當(dāng)有患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、民族、婚姻狀況、出生地、常住地址、工作單位、身份證號(hào)碼、聯(lián)系電話、就診時(shí)間、科別、診斷等內(nèi)容。病歷記錄應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療意見等內(nèi)容?；?yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等應(yīng)當(dāng)及時(shí)歸入門（急）診病歷。3.住院病歷書寫規(guī)范住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。住院病案首頁應(yīng)當(dāng)按照《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）》的要求填寫，包括患者基本信息、住院信息、診療信息、費(fèi)用信息等內(nèi)容。入院記錄應(yīng)當(dāng)由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師審閱、修改并簽名。內(nèi)容包括患者一般情況、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史、體格檢查、專科情況、輔助檢查、初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計(jì)劃等。病程記錄是指繼入院記錄之后，對(duì)患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。麻醉同意書是指麻醉前，麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況，并由患者簽署同意麻醉的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、診斷、麻醉方式、麻醉風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、診斷、輸血指征、輸血風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。特殊檢查（特殊治療）同意書是指在實(shí)施特殊檢查（特殊治療）前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查（特殊治療）的相關(guān)情況，并由患者簽署同意特殊檢查（特殊治療）的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、診斷、特殊檢查（特殊治療）名稱、特殊檢查（特殊治療）風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。病危（重）通知書是指因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患者家屬簽名的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、診斷、病情危重情況、醫(yī)師簽名、患者家屬簽名等。醫(yī)囑單分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、頁碼、起始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。輔助檢查報(bào)告單是指患者住院期間所做各項(xiàng)檢驗(yàn)、檢查結(jié)果的記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、報(bào)告日期、報(bào)告醫(yī)師簽名等。體溫單為表格式，以護(hù)士填寫為主。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。四、病案收集與整理1.病案收集臨床科室應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)將病案整理完畢，并交至病案室。醫(yī)技科室應(yīng)當(dāng)在出具檢查、檢驗(yàn)報(bào)告后及時(shí)將相關(guān)資料送達(dá)臨床科室，納入病案管理。病案室應(yīng)當(dāng)定期到各臨床科室、醫(yī)技科室收集病案，確保病案資料的及時(shí)、完整收集。2.病案整理病案室收到病案后，應(yīng)當(dāng)按照病案書寫規(guī)范的要求對(duì)病案進(jìn)行整理和裝訂。整理病案時(shí)，應(yīng)當(dāng)檢查病案資料的完整性、準(zhǔn)確性和規(guī)范性，對(duì)不符合要求的病案資料應(yīng)當(dāng)及時(shí)反饋給相關(guān)科室，要求其補(bǔ)充或更正。病案應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的順序排列，包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。五、病案歸檔與保管1.病案歸檔病案整理完畢后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)進(jìn)行歸檔。歸檔時(shí)，應(yīng)當(dāng)按照病案號(hào)順序排列，裝入病案袋，并在病案袋上注明患者姓名、病案號(hào)、科室、住院日期等信息。病案應(yīng)當(dāng)存放在專門的病案架上，按照年份、科室順序排列，便于查詢和管理。2.病案保管病案室應(yīng)當(dāng)建立健全病案保管制度，確保病案資料的安全、完整。病案應(yīng)當(dāng)存放在干燥、通風(fēng)、防火、防潮、防蟲的庫房?jī)?nèi)，溫度、濕度應(yīng)當(dāng)符合國(guó)家規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。病案應(yīng)當(dāng)定期進(jìn)行檢查和維護(hù)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。對(duì)破損、褪色的病案應(yīng)當(dāng)及時(shí)進(jìn)行修復(fù)和更換。病案的保管期限應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。一般病案的保管期限為30年，特殊病案（如涉及醫(yī)療糾紛、法律訴訟等）應(yīng)當(dāng)永久保存。六、病案借閱與復(fù)印1.病案借閱本院醫(yī)務(wù)人員因醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作需要借閱病案時(shí)，應(yīng)當(dāng)填寫病案借閱申請(qǐng)表，經(jīng)所在科室主任簽字同意后，到病案室辦理借閱手續(xù)。病案室應(yīng)當(dāng)對(duì)借閱申請(qǐng)表進(jìn)行審核，符合要求的應(yīng)當(dāng)予以借閱，并在病案借閱登記本上登記借閱時(shí)間、借閱人姓名、科室、病案號(hào)、借閱目的等信息。借閱病案應(yīng)當(dāng)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)歸還，不得轉(zhuǎn)借他人。如需延長(zhǎng)借閱時(shí)間，應(yīng)當(dāng)辦理續(xù)借手續(xù)。病案室應(yīng)當(dāng)定期對(duì)借閱病案進(jìn)行催還，對(duì)逾期未還的應(yīng)當(dāng)及時(shí)通知借閱人歸還病案。2.病案復(fù)印患者或其代理人、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、公安司法機(jī)關(guān)等因辦理相關(guān)手續(xù)需要復(fù)印病案時(shí)，應(yīng)當(dāng)填寫病案復(fù)印申請(qǐng)表，提供有效身份證明，并按照規(guī)定繳納復(fù)印費(fèi)用。病案室應(yīng)當(dāng)對(duì)復(fù)印申請(qǐng)表進(jìn)行審核，符合要求的應(yīng)當(dāng)予以復(fù)印，并在病案復(fù)印登記本上登記復(fù)印時(shí)間、復(fù)印人姓名、有效身份證明號(hào)碼、病案號(hào)、復(fù)印內(nèi)容等信息。復(fù)印病案應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容進(jìn)行，確保復(fù)印資料的清晰、完整。復(fù)印病案應(yīng)當(dāng)加蓋病案室印章。病案室應(yīng)當(dāng)妥善保管病案復(fù)印申請(qǐng)表和有效身份證明復(fù)印件，以備查詢。七、病案質(zhì)量控制1.質(zhì)量控制組織醫(yī)院成立病案質(zhì)量控制小組，由醫(yī)務(wù)科、病案室、臨床科室主任等組成。病案質(zhì)量控制小組負(fù)責(zé)制定病案質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)和考核辦法，定期對(duì)本院病案質(zhì)量進(jìn)行檢查、評(píng)估和分析，提出改進(jìn)措施和建議。2.質(zhì)量控制方法定期檢查：病案質(zhì)量控制小組應(yīng)當(dāng)定期對(duì)本院病案質(zhì)量進(jìn)行檢查，檢查內(nèi)容包括病案書寫質(zhì)量、病案整理質(zhì)量、病案歸檔質(zhì)量等。隨機(jī)抽查：病案質(zhì)量控制小組應(yīng)當(dāng)隨機(jī)抽查本院部分病案進(jìn)行質(zhì)量檢查，檢查結(jié)果作為科室和個(gè)人績(jī)效考核的重要依據(jù)。專項(xiàng)檢查：針對(duì)病案管理工作中存在的突出問題，病案質(zhì)量控制小組應(yīng)當(dāng)組織專項(xiàng)檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決問題。3.質(zhì)量控制反饋與整改病案質(zhì)量控制小組應(yīng)當(dāng)定期對(duì)病案質(zhì)量檢查結(jié)果進(jìn)行反饋，將存在的問題及時(shí)反饋給相關(guān)科室和個(gè)人，并提出整改要求。相關(guān)科室和個(gè)人應(yīng)當(dāng)針對(duì)存在的問題及時(shí)進(jìn)行整改，整改情況應(yīng)當(dāng)及時(shí)反饋給病案質(zhì)量控制小組。病案質(zhì)量控制小組應(yīng)當(dāng)對(duì)整改情況進(jìn)行跟蹤檢查，確保問題得到徹底解決。八、病案統(tǒng)計(jì)與分析1.病案統(tǒng)計(jì)病案室應(yīng)當(dāng)建立健全病案統(tǒng)計(jì)制度，定期對(duì)本院病案信息進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。病案統(tǒng)計(jì)內(nèi)容包括門診人次、住院人次、病種分類、疾病譜、手術(shù)例數(shù)、治愈率、好轉(zhuǎn)率、死亡率等。