PAGE醫(yī)療機構衛(wèi)生監(jiān)管制度一、總則（一）目的為加強醫(yī)療機構衛(wèi)生監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)行為，提高醫(yī)療服務質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，維護患者合法權益，根據(jù)相關法律法規(guī)及行業(yè)標準，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于轄區(qū)內(nèi)各級各類醫(yī)療機構，包括綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構、民營醫(yī)療機構等。（三）監(jiān)管原則1.依法監(jiān)管原則：嚴格依據(jù)國家法律法規(guī)和衛(wèi)生行業(yè)標準進行監(jiān)管，確保監(jiān)管活動合法合規(guī)。2.科學監(jiān)管原則：運用科學的方法和手段，對醫(yī)療機構的醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、醫(yī)療服務等進行全面、客觀、準確的評價和監(jiān)督。3.動態(tài)監(jiān)管原則：建立長效監(jiān)管機制，對醫(yī)療機構進行動態(tài)跟蹤檢查，及時發(fā)現(xiàn)問題并督促整改。4.社會監(jiān)督原則：鼓勵社會各界參與醫(yī)療機構衛(wèi)生監(jiān)管，充分發(fā)揮社會監(jiān)督的作用。二、監(jiān)管職責分工（一）衛(wèi)生行政部門1.負責制定醫(yī)療機構衛(wèi)生監(jiān)管政策、規(guī)劃和標準。2.組織實施醫(yī)療機構的準入、校驗、評審等工作。3.對醫(yī)療機構的執(zhí)業(yè)活動進行日常監(jiān)督檢查，依法查處違法行為。4.協(xié)調(diào)處理醫(yī)療機構的醫(yī)療糾紛和投訴舉報。（二）衛(wèi)生監(jiān)督機構1.具體承擔醫(yī)療機構衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法任務，對醫(yī)療機構進行現(xiàn)場監(jiān)督檢查。2.負責醫(yī)療機構違法行為的立案、調(diào)查取證、處罰等工作。3.定期向衛(wèi)生行政部門報告醫(yī)療機構衛(wèi)生監(jiān)管情況。（三）其他相關部門1.發(fā)展改革部門負責醫(yī)療機構基本建設項目的審批和管理，會同衛(wèi)生行政部門制定醫(yī)療服務價格政策。2.財政部門負責安排醫(yī)療機構衛(wèi)生監(jiān)管經(jīng)費，保障監(jiān)管工作的正常開展。3.人力資源社會保障部門負責醫(yī)療機構從業(yè)人員的社會保障政策制定和實施，會同衛(wèi)生行政部門開展醫(yī)療機構績效考核工作。4.公安部門負責維護醫(yī)療機構的治安秩序，依法打擊涉醫(yī)違法犯罪行為。三、醫(yī)療機構準入監(jiān)管（一）設置審批1.醫(yī)療機構設置應當符合醫(yī)療機構設置規(guī)劃和醫(yī)療機構基本標準。2.申請設置醫(yī)療機構的單位或個人，應當向當?shù)匦l(wèi)生行政部門提交設置申請書、可行性研究報告、選址報告和建筑設計平面圖等材料。3.衛(wèi)生行政部門應當自受理設置申請之日起30日內(nèi)，作出批準或者不批準的書面答復；批準設置的，發(fā)給設置醫(yī)療機構批準書。（二）執(zhí)業(yè)登記1.醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)，應當向登記機關申請辦理執(zhí)業(yè)登記。2.申請執(zhí)業(yè)登記時，應當提交下列材料：《醫(yī)療機構申請執(zhí)業(yè)登記注冊書》；《設置醫(yī)療機構批準書》；醫(yī)療機構用房產(chǎn)權證明或者使用證明；醫(yī)療機構建筑設計平面圖；驗資證明、資產(chǎn)評估報告；醫(yī)療機構規(guī)章制度；醫(yī)療機構法定代表人或者主要負責人以及各科室負責人名錄和有關資格證書、執(zhí)業(yè)證書復印件；省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門規(guī)定提供的其他材料。3.登記機關應當自受理執(zhí)業(yè)登記申請之日起45日內(nèi)，依據(jù)本條例和醫(yī)療機構基本標準進行審核并作出是否準予登記的書面答復。（三）校驗管理1.醫(yī)療機構應當于校驗期滿前3個月向登記機關申請校驗。2.申請校驗時，應當提交下列材料：《醫(yī)療機構校驗申請書》；《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》副本；醫(yī)療機構年度工作總結；醫(yī)療機構診療科目、床位（牙椅）等執(zhí)業(yè)登記項目以及衛(wèi)生技術人員、業(yè)務科室和大型醫(yī)用設備變更情況；（4）校驗期內(nèi)接受衛(wèi)生行政部門檢查、指導結果及整改情況；（5）校驗期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療民事賠償（補償）情況（包括醫(yī)療事故）以及衛(wèi)生技術人員違法違規(guī)執(zhí)業(yè)及其處理情況；（6）特殊醫(yī)療技術項目開展情況；（7）省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門規(guī)定提交的其他材料。3.登記機關應當自受理校驗申請之日起30日內(nèi)完成校驗審查，作出校驗結論。四、醫(yī)療機構日常監(jiān)督檢查（一）監(jiān)督檢查內(nèi)容1.醫(yī)療機構資質(zhì)：檢查醫(yī)療機構是否持有有效的《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》及其副本，執(zhí)業(yè)地點、診療科目、床位等登記事項是否與許可一致。2.人員資質(zhì)：檢查醫(yī)療機構從業(yè)人員是否具備相應的執(zhí)業(yè)資格證書，是否按照規(guī)定注冊并在本機構執(zhí)業(yè)。3.醫(yī)療質(zhì)量管理：檢查醫(yī)療機構醫(yī)療質(zhì)量管理制度是否健全，醫(yī)療技術操作規(guī)程是否規(guī)范，醫(yī)療文書書寫是否符合要求，醫(yī)療廢物處理是否符合規(guī)定。4.醫(yī)療安全管理：檢查醫(yī)療機構醫(yī)療安全管理制度是否落實，醫(yī)療風險防范措施是否到位，是否存在醫(yī)療安全隱患。5.醫(yī)療服務管理：檢查醫(yī)療機構醫(yī)療服務價格是否合理，收費是否規(guī)范，是否存在亂收費現(xiàn)象；檢查醫(yī)療機構是否履行告知義務，是否尊重患者的知情權和選擇權。（二）監(jiān)督檢查方式1.日常巡查：衛(wèi)生監(jiān)督機構定期對醫(yī)療機構進行巡查，及時發(fā)現(xiàn)問題并督促整改。2.專項檢查：針對醫(yī)療機構存在的突出問題或群眾反映強烈的問題，開展專項檢查，集中整治。3.不定期抽查：衛(wèi)生行政部門或衛(wèi)生監(jiān)督機構不定期對醫(yī)療機構進行抽查，檢查其執(zhí)業(yè)行為的合規(guī)性。4.投訴舉報核查：對群眾投訴舉報的醫(yī)療機構違法違規(guī)行為進行及時核查，依法處理。（三）監(jiān)督檢查程序1.制定檢查計劃：衛(wèi)生監(jiān)督機構根據(jù)工作需要，制定年度、季度或月度監(jiān)督檢查計劃，明確檢查對象、檢查內(nèi)容、檢查時間和檢查人員等。2.下達檢查通知：檢查前，向被檢查醫(yī)療機構下達檢查通知，告知檢查時間、內(nèi)容、要求等。3.實施現(xiàn)場檢查：檢查人員按照檢查計劃和檢查通知的要求，對醫(yī)療機構進行現(xiàn)場檢查，查閱相關資料，詢問有關人員，實地查看診療場所、設備設施等。4.記錄檢查情況：檢查人員應當如實記錄檢查情況，填寫現(xiàn)場檢查筆錄、詢問筆錄等文書，并由被檢查醫(yī)療機構負責人簽字確認。5.反饋檢查結果：檢查結束后，衛(wèi)生監(jiān)督機構應當及時向被檢查醫(yī)療機構反饋檢查結果，指出存在的問題，并提出整改意見和建議。6.督促整改落實：被檢查醫(yī)療機構應當按照衛(wèi)生監(jiān)督機構提出的整改意見和建議，制定整改措施，限期整改，并將整改情況及時報告衛(wèi)生監(jiān)督機構。衛(wèi)生監(jiān)督機構應當對整改情況進行跟蹤檢查，確保整改落實到位。五、醫(yī)療機構不良執(zhí)業(yè)行為記分管理（一）記分依據(jù)醫(yī)療機構在執(zhí)業(yè)活動中違反有關法律法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范和常規(guī)以及本制度規(guī)定的，應當予以記分。（二）記分標準根據(jù)違法行為的性質(zhì)、情節(jié)和危害程度，將醫(yī)療機構不良執(zhí)業(yè)行為記分分為1分、2分、3分、4分、5分、6分、7分、8分、9分、10分十個檔次。具體記分標準如下：1.有下列情形之一的，記1分：未按照規(guī)定懸掛《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》的；工作人員未佩戴工作牌上崗的；未按照規(guī)定公示診療科目、收費標準、醫(yī)療服務價格等信息的。2.有下列情形之一的，記2分：超出登記的診療科目范圍開展診療活動的；使用非衛(wèi)生技術人員從事醫(yī)療衛(wèi)生技術工作的；未按照規(guī)定填寫、保管病歷資料，或者未在規(guī)定時間內(nèi)補記搶救病歷的。3.有下列情形之一的，記3分：（1）違反醫(yī)療質(zhì)量管理相關規(guī)定，導致醫(yī)療質(zhì)量下降的；（2）未按照規(guī)定進行醫(yī)療廢物分類收集、運送、暫時貯存的；（3）未按照規(guī)定對醫(yī)療器械進行消毒、滅菌的。4.有下列情形之一的，記4分：發(fā)生醫(yī)療糾紛，未按照規(guī)定及時報告衛(wèi)生行政部門的；未按照規(guī)定參加年度校驗或者校驗不合格仍從事診療活動的；未按照規(guī)定辦理變更登記手續(xù)的。5.有下列情形之一的，記5分：違反醫(yī)療安全管理相關規(guī)定，存在醫(yī)療安全隱患，未及時整改的；未按照規(guī)定開展抗菌藥物臨床應用監(jiān)測工作的；未按照規(guī)定開展醫(yī)院感染監(jiān)測工作的。6.有下列情形之一的，記6分：發(fā)生醫(yī)療事故的；買賣、轉讓、出借《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》的；發(fā)布醫(yī)療廣告未按照規(guī)定辦理審批手續(xù)的。7.有下列情形之一的，記7分：未經(jīng)批準擅自開展新的診療技術項目的；違規(guī)使用大型醫(yī)用設備的；未按照規(guī)定進行醫(yī)療技術臨床應用備案的。8.有下列情形之一的，記&分：偽造、篡改、隱匿、銷毀病歷資料的；騙取醫(yī)療保險基金的；發(fā)生重大醫(yī)療糾紛，造成惡劣社會影響的。9.有下列情形之一的，記9分：出租、承包科室的；開展非法醫(yī)療美容活動的；違反藥品管理相關規(guī)定，使用假藥、劣藥的。10.有下列情形之一的，記10分：發(fā)生嚴重醫(yī)療事故，造成患者死亡或者重度殘疾的；存在嚴重違法行為，被依法吊銷《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》的；其他嚴重違反法律法規(guī)、規(guī)章和診療護理規(guī)范的行為。（三）記分管理1.衛(wèi)生監(jiān)督機構負責對醫(yī)療機構不良執(zhí)業(yè)行為進行記分，并建立記分檔案。2.記分周期為一年，從每年1月1日起至12月31日止。一個記分周期期滿后，該周期內(nèi)的記分分值自動清零。3.醫(yī)療機構不良執(zhí)業(yè)行為記分達到6分及以上的，衛(wèi)生行政部門應當對其主要負責人進行誡勉談話，并責令其限期整改；記分達到10分及以上的，衛(wèi)生行政部門應當對其進行重點監(jiān)管，并視情節(jié)輕重依法給予警告、罰款、吊銷《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》等處罰。六、醫(yī)療機構醫(yī)療糾紛處理（一）糾紛預防1.醫(yī)療機構應當加強醫(yī)療質(zhì)量管理，提高醫(yī)療服務水平，規(guī)范醫(yī)療行為，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。2.醫(yī)療機構應當建立健全醫(yī)療糾紛預防和處理機制，完善醫(yī)療糾紛投訴接待、調(diào)查處理、責任追究等制度。3.醫(yī)療機構應當加強對醫(yī)務人員的職業(yè)道德教育和業(yè)務培訓，提高醫(yī)務人員的溝通能力和服務意識，避免因服務態(tài)度問題引發(fā)醫(yī)療糾紛。（二）糾紛處理1.發(fā)生醫(yī)療糾紛后，醫(yī)療機構應當立即啟動醫(yī)療糾紛處理預案，及時采取措施防止糾紛激化。2.醫(yī)療機構應當及時組織相關人員對醫(yī)療糾紛進行調(diào)查核實，客觀、公正地分析原因，明確責任。3.醫(yī)療機構應當積極與患者及其家屬溝通協(xié)商，妥善解決醫(yī)療糾紛。對于能夠協(xié)商解決的醫(yī)療糾紛，應當簽訂書面協(xié)議，明確雙方的權利和義務。4.對于協(xié)商不成的醫(yī)療糾紛，患者及其家屬可以向衛(wèi)生行政部門提出醫(yī)療事故爭議處理申請，也可以直接向人民法院提起民事訴訟。醫(yī)療機構應當積極配合衛(wèi)生行政部門和人民法院的調(diào)查處理工作。（三）責任追究1.對于因醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員的過錯導致醫(yī)療糾紛發(fā)生的，應當依法追究相關人員的責任。2.醫(yī)療機構應當建立醫(yī)療糾紛責任追究制度，對在醫(yī)療糾紛中負有責任的醫(yī)務人員，視情節(jié)輕重給予批評教育、警告、記過、降職、撤職、開除等處分；構成醫(yī)療事故的，按照《醫(yī)療事故處理條例》的規(guī)定處理；涉嫌犯罪的，依法移送司法機關追究刑事責任。七、投訴舉報管理（一）舉報渠道1.設立專門投訴舉報電話、郵箱、信箱等，向社會公布投訴舉報渠道和方式。2.在醫(yī)療機構顯著位置設置投訴舉報意見箱，方便患者及其家屬投訴舉報。（二）舉報受理與處理1.衛(wèi)生行政部門或衛(wèi)生監(jiān)督機構應當及時受理投訴舉報，并做好記錄。