PAGE衛(wèi)生院抗菌藥物點(diǎn)評制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)衛(wèi)生院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用行為，提高抗菌藥物臨床應(yīng)用水平，促進(jìn)臨床合理用藥，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》等相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合我院實(shí)際情況，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于我院所有臨床科室及醫(yī)務(wù)人員在抗菌藥物臨床應(yīng)用過程中的管理和評價(jià)。（三）基本原則1.抗菌藥物臨床應(yīng)用應(yīng)遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則。2.嚴(yán)格掌握抗菌藥物使用的適應(yīng)證、禁忌證，正確選擇抗菌藥物品種、劑量和療程。3.優(yōu)先選用國家基本藥物目錄中的抗菌藥物品種。4.堅(jiān)持合理使用，避免不必要的聯(lián)合用藥，嚴(yán)禁無指征使用抗菌藥物。二、組織管理（一）抗菌藥物管理工作組成立以院長為組長，業(yè)務(wù)副院長為副組長，醫(yī)務(wù)科、藥劑科、感染管理科、臨床科室主任等為成員的抗菌藥物管理工作組。其職責(zé)如下：1.負(fù)責(zé)制定和修訂我院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度，并組織實(shí)施。2.定期召開抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作會議，分析、總結(jié)抗菌藥物臨床應(yīng)用情況，研究解決存在的問題。3.對抗菌藥物臨床應(yīng)用情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，對違規(guī)行為提出處理意見。4.組織開展抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)和考核工作。（二）抗菌藥物管理工作小組各臨床科室成立以科室主任為組長，護(hù)士長及相關(guān)醫(yī)師為成員的抗菌藥物管理工作小組。其職責(zé)如下：1.負(fù)責(zé)本科室抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作，制定本科室抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)施細(xì)則，并組織實(shí)施。2.定期對本科室抗菌藥物臨床應(yīng)用情況進(jìn)行自查自糾，分析存在的問題，提出改進(jìn)措施。3.組織本科室醫(yī)務(wù)人員參加抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)和考核。4.配合醫(yī)院抗菌藥物管理工作組開展相關(guān)工作。三、抗菌藥物分級管理（一）分級原則根據(jù)安全性、療效、細(xì)菌耐藥性、價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用級、限制使用級和特殊使用級三級。1.非限制使用級抗菌藥物：經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對較低的抗菌藥物。2.限制使用級抗菌藥物：與非限制使用級抗菌藥物相比較，在療效、安全性、對細(xì)菌耐藥性影響、藥品價(jià)格等方面存在局限性，不宜作為非限制級藥物使用的抗菌藥物。3.特殊使用級抗菌藥物：具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用；抗菌作用較強(qiáng)、抗菌譜廣，經(jīng)常或過度使用會使病原菌過快產(chǎn)生耐藥的；療效、安全性方面的臨床資料較少，不優(yōu)于現(xiàn)用藥物的；新上市的，在適應(yīng)證、療效或安全性方面尚需進(jìn)一步考證的、價(jià)格昂貴的抗菌藥物。（二）分級目錄我院根據(jù)抗菌藥物分級管理原則，制定抗菌藥物分級目錄，并定期進(jìn)行調(diào)整。抗菌藥物分級目錄應(yīng)向全院醫(yī)務(wù)人員公布。（三）使用權(quán)限1.非限制使用級抗菌藥物：臨床醫(yī)師可根據(jù)診斷和病情開具非限制使用級抗菌藥物處方。2.限制使用級抗菌藥物：需經(jīng)具有主治醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師同意，并簽名后方可使用。3.特殊使用級抗菌藥物：需經(jīng)具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師會診同意，并簽名后方可使用。緊急情況下，臨床醫(yī)師可以越級使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限于1天用量，并做好相關(guān)記錄。四、抗菌藥物遴選與采購（一）遴選原則1.嚴(yán)格按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》等相關(guān)規(guī)定，遴選臨床需要的抗菌藥物品種。2.優(yōu)先選用《國家基本藥物目錄》《國家處方集》和《國家臨床診療指南》收錄的抗菌藥物品種。3.對同類產(chǎn)品，應(yīng)選用療效好、不良反應(yīng)小、價(jià)格合理的品種。（二）采購管理1.藥劑科應(yīng)根據(jù)臨床需要，按照藥品采購相關(guān)規(guī)定，制定抗菌藥物采購計(jì)劃，經(jīng)醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會審核通過后，由采購部門統(tǒng)一采購。2.嚴(yán)格控制抗菌藥物品種數(shù)量，同一通用名稱抗菌藥物品種，注射劑型和口服劑型各不得超過2種，處方組成類同的復(fù)方制劑12種。具有相似或者相同藥理學(xué)特征的抗菌藥物不得重復(fù)采購。3.采購抗菌藥物時，應(yīng)優(yōu)先采購國家基本藥物目錄中的抗菌藥物品種。五、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理（一）抗菌藥物處方權(quán)與調(diào)劑資格管理1.具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，可授予特殊使用級抗菌藥物處方權(quán)；具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，可授予限制使用級抗菌藥物處方權(quán)；具有初級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，在鄉(xiāng)、民族鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、村的醫(yī)療機(jī)構(gòu)獨(dú)立從事一般執(zhí)業(yè)活動的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師以及鄉(xiāng)村醫(yī)生，可授予非限制使用級抗菌藥物處方權(quán)。2.藥師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，方可獲得抗菌藥物調(diào)劑資格。3.醫(yī)師經(jīng)考核合格后，方可獲得抗菌藥物處方權(quán)。考核內(nèi)容包括抗菌藥物臨床應(yīng)用知識、規(guī)范化管理要求、職業(yè)道德等。4.抗菌藥物處方權(quán)和調(diào)劑資格實(shí)行定期審核制度，審核不合格的，取消其相應(yīng)的抗菌藥物處方權(quán)或調(diào)劑資格。（二）抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測1.醫(yī)院信息系統(tǒng)應(yīng)具備抗菌藥物臨床應(yīng)用數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析功能，定期對全院抗菌藥物臨床應(yīng)用數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，內(nèi)容包括抗菌藥物使用品種、使用量、使用強(qiáng)度、各類手術(shù)抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度等。2.臨床科室應(yīng)定期對本科室抗菌藥物臨床應(yīng)用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，并將結(jié)果上報(bào)醫(yī)院抗菌藥物管理工作組。3.感染管理科應(yīng)定期對醫(yī)院感染病例進(jìn)行監(jiān)測，分析醫(yī)院感染與抗菌藥物使用的相關(guān)性，對抗菌藥物使用情況進(jìn)行評價(jià)。（三）抗菌藥物臨床應(yīng)用評價(jià)1.醫(yī)院定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用評價(jià)工作，評價(jià)內(nèi)容包括抗菌藥物使用的合理性、安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性等。2.抗菌藥物管理工作組應(yīng)定期組織對全院抗菌藥物臨床應(yīng)用情況進(jìn)行檢查，檢查內(nèi)容包括抗菌藥物處方、醫(yī)囑、病歷等。3.對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)及時反饋給相關(guān)科室和醫(yī)務(wù)人員，并提出整改意見。對違規(guī)行為，應(yīng)按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。（四）抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)與教育1.醫(yī)院應(yīng)定期組織開展抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)和教育工作，培訓(xùn)內(nèi)容包括抗菌藥物臨床應(yīng)用管理相關(guān)法律法規(guī)、抗菌藥物合理使用知識、細(xì)菌耐藥監(jiān)測與防控等。2.培訓(xùn)對象包括全院醫(yī)務(wù)人員，重點(diǎn)是臨床醫(yī)師、藥師和護(hù)士。3.培訓(xùn)方式可采用集中授課、專題講座、病例討論、在線學(xué)習(xí)等多種形式。4.醫(yī)院應(yīng)建立抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)檔案，記錄培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)時間、培訓(xùn)人員及考核結(jié)果等。六、抗菌藥物使用監(jiān)測與預(yù)警（一）監(jiān)測指標(biāo)1.抗菌藥物使用率：住院患者抗菌藥物使用率不超過60%；門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%。2.抗菌藥物使用強(qiáng)度（DDD）：住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度不超過40DDD/100人天。3.Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防性使用率：不超過30%，其中腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)、頸動脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)、顱骨腫物切除手術(shù)和經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)患者原則上不預(yù)防使用抗菌藥物。4.特殊使用級抗菌藥物使用率：不超過5%。（二）預(yù)警機(jī)制1.當(dāng)監(jiān)測指標(biāo)超出規(guī)定范圍時，醫(yī)院抗菌藥物管理工作組應(yīng)及時發(fā)出預(yù)警信息。2.對預(yù)警信息涉及的科室，應(yīng)進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)測和分析，查找原因，采取有效措施進(jìn)行整改。3.連續(xù)三個月出現(xiàn)抗菌藥物使用異常情況的科室，醫(yī)院將對其進(jìn)行全院通報(bào)批評，并對科室負(fù)責(zé)人進(jìn)行誡勉談話。七、抗菌藥物不良反應(yīng)監(jiān)測與報(bào)告（一）監(jiān)測要求1.臨床科室應(yīng)密切觀察患者使用抗菌藥物后的反應(yīng)，及時發(fā)現(xiàn)并處理抗菌藥物不良反應(yīng)。2.藥劑科應(yīng)定期收集、整理抗菌藥物不良反應(yīng)報(bào)告，并進(jìn)行分析總結(jié)。3.醫(yī)院應(yīng)建立抗菌藥物不良反應(yīng)監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)，及時上報(bào)抗菌藥物不良反應(yīng)報(bào)告。（二）報(bào)告流程1.醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)抗菌藥物不良反應(yīng)后，應(yīng)及時填寫《藥品不良反應(yīng)/事件報(bào)告表》，并上報(bào)所在科室。2.科室負(fù)責(zé)人應(yīng)及時組織評估，對嚴(yán)重不良反應(yīng)應(yīng)立即采取相應(yīng)的救治措施，并在24小時內(nèi)上報(bào)醫(yī)院藥劑科和醫(yī)務(wù)科。3.藥劑科收到報(bào)告后，應(yīng)及時進(jìn)行分析、評價(jià)，并填寫《藥品不良反應(yīng)/事件定期匯總表》，定期上報(bào)醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會。4.醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會應(yīng)定期對全院抗菌藥物不良反應(yīng)監(jiān)測情況進(jìn)行分析總結(jié)，提出改進(jìn)措施，并向全院通報(bào)。八、監(jiān)督管理與考核（一）監(jiān)督檢查1.醫(yī)院抗菌藥物管理工作組應(yīng)定期對全院抗菌藥物臨床應(yīng)用情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括抗菌藥物處方、醫(yī)囑、病歷、藥品采購、使用監(jiān)測等。2.對監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)及時下達(dá)整改通知書，要求相關(guān)科室和醫(yī)務(wù)人員限期整改。3.對整改不力的科室和個人，應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)肅批評教育，并按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。（二）考核評價(jià)1.醫(yī)院建立抗菌藥物臨床應(yīng)用考核評價(jià)制度，定期對臨床科