PAGE新衛(wèi)生部醫(yī)囑執(zhí)行制度一、總則1.目的為加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范醫(yī)囑執(zhí)行流程，確保醫(yī)療安全，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，特制定本制度。2.適用范圍本制度適用于醫(yī)院各臨床科室、護(hù)理單元及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員。3.定義（1）醫(yī)囑：是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令，包括長(zhǎng)期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑。（2）長(zhǎng)期醫(yī)囑：是指有效時(shí)間在24小時(shí)以上的醫(yī)囑，當(dāng)醫(yī)生注明停止時(shí)間后失效。（3）臨時(shí)醫(yī)囑：是指有效時(shí)間在24小時(shí)以內(nèi)，應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，有的需立即執(zhí)行（st），通常只執(zhí)行一次。4.依據(jù)本制度依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《病歷書寫基本規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)制定。二、醫(yī)囑的開具（一）醫(yī)師開具醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、禁忌證，合理選擇藥物、治療方式。（二）醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、完整、清晰，包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號(hào)（或門診號(hào)）、診斷、醫(yī)囑日期、時(shí)間、床號(hào)、護(hù)理級(jí)別、飲食、體位、藥物名稱、劑量、用法、用藥途徑、輸液種類、輸液速度、各種檢查和治療、醫(yī)師簽名等。（三）醫(yī)囑不得涂改。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。（四）一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。（五）醫(yī)師開具醫(yī)囑后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)通知護(hù)士執(zhí)行。三、醫(yī)囑的接收與處理（一）護(hù)士在接收醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)當(dāng)認(rèn)真核對(duì)醫(yī)囑內(nèi)容，包括醫(yī)囑的準(zhǔn)確性、完整性、合理性等。對(duì)有疑問(wèn)的醫(yī)囑，應(yīng)當(dāng)及時(shí)與醫(yī)師溝通確認(rèn)，不得盲目執(zhí)行。（二）護(hù)士應(yīng)當(dāng)將接收的醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確地錄入電子病歷系統(tǒng)或轉(zhuǎn)抄至醫(yī)囑單上，并在醫(yī)囑單上簽全名。（三）對(duì)于長(zhǎng)期醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)當(dāng)將其分別轉(zhuǎn)抄至各種執(zhí)行單（如服藥單、注射單、輸液?jiǎn)蔚龋┥希⒃趫?zhí)行單上注明執(zhí)行時(shí)間和簽名。長(zhǎng)期備用醫(yī)囑（prn）由醫(yī)師注明每次用藥的間隔時(shí)間，護(hù)士每次執(zhí)行后，在臨時(shí)醫(yī)囑欄內(nèi)記錄執(zhí)行時(shí)間并簽全名。（四）對(duì)于臨時(shí)醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)當(dāng)立即執(zhí)行。對(duì)有限定執(zhí)行時(shí)間的臨時(shí)醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照限定時(shí)間執(zhí)行。臨時(shí)備用醫(yī)囑（sos）僅在規(guī)定時(shí)間內(nèi)有效，過(guò)期未執(zhí)行則自動(dòng)失效，護(hù)士在醫(yī)囑單上用紅筆注明“未用”字樣并簽全名。（五）護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑后，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)囑執(zhí)行情況欄內(nèi)標(biāo)記執(zhí)行時(shí)間并簽全名。執(zhí)行時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。四、醫(yī)囑執(zhí)行的核對(duì)與監(jiān)督（一）每班護(hù)士應(yīng)當(dāng)對(duì)當(dāng)日?qǐng)?zhí)行的醫(yī)囑進(jìn)行核對(duì)，確保醫(yī)囑執(zhí)行的準(zhǔn)確性和及時(shí)性。核對(duì)內(nèi)容包括醫(yī)囑內(nèi)容與執(zhí)行單、護(hù)理記錄等是否一致。（二）護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)當(dāng)定期對(duì)醫(yī)囑執(zhí)行情況進(jìn)行檢查和監(jiān)督，每周至少一次。檢查內(nèi)容包括醫(yī)囑執(zhí)行的準(zhǔn)確性、及時(shí)性、完整性，執(zhí)行單的書寫規(guī)范，護(hù)理記錄與醫(yī)囑的相符性等。（三）科室應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)囑執(zhí)行情況登記本，對(duì)醫(yī)囑執(zhí)行過(guò)程中的問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行記錄和處理。登記內(nèi)容包括醫(yī)囑內(nèi)容、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士、核對(duì)情況、存在問(wèn)題及處理結(jié)果等。（四）醫(yī)院應(yīng)當(dāng)定期組織對(duì)醫(yī)囑執(zhí)行制度的落實(shí)情況進(jìn)行檢查和評(píng)估，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行整改。五、醫(yī)囑的停止與變更（一）醫(yī)師如需停止醫(yī)囑，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)囑單上注明停止日期和時(shí)間，并簽名。護(hù)士在接到停止醫(yī)囑后，應(yīng)當(dāng)停止相關(guān)醫(yī)囑的執(zhí)行，并在執(zhí)行單和護(hù)理記錄上注明停止時(shí)間和簽名。（二）醫(yī)師如需變更醫(yī)囑，應(yīng)當(dāng)在原醫(yī)囑的基礎(chǔ)上進(jìn)行修改，并簽名。護(hù)士在接到變更醫(yī)囑后，應(yīng)當(dāng)按照新醫(yī)囑執(zhí)行，并在執(zhí)行單和護(hù)理記錄上注明變更時(shí)間和簽名。（三）對(duì)于長(zhǎng)期醫(yī)囑的變更，護(hù)士應(yīng)當(dāng)及時(shí)轉(zhuǎn)抄至各種執(zhí)行單上，并在執(zhí)行單上注明變更時(shí)間和簽名。對(duì)于臨時(shí)醫(yī)囑的變更，護(hù)士應(yīng)當(dāng)立即執(zhí)行新醫(yī)囑，并在執(zhí)行單和護(hù)理記錄上注明變更時(shí)間和簽名。六、特殊醫(yī)囑的執(zhí)行（一）輸血醫(yī)囑1.輸血前，護(hù)士應(yīng)當(dāng)雙人核對(duì)患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果等信息，確保輸血安全。2.輸血過(guò)程中，護(hù)士應(yīng)當(dāng)密切觀察患者的反應(yīng)，嚴(yán)格按照輸血操作規(guī)程進(jìn)行操作，控制輸血速度，確保輸血順利進(jìn)行。3.輸血完畢后，護(hù)士應(yīng)當(dāng)將輸血袋送回輸血科保存至少24小時(shí)，以備必要時(shí)核查。同時(shí)，在護(hù)理記錄上詳細(xì)記錄輸血的過(guò)程和患者的反應(yīng)。（二）手術(shù)醫(yī)囑1.手術(shù)前，護(hù)士應(yīng)當(dāng)協(xié)助醫(yī)師做好患者的術(shù)前準(zhǔn)備工作，包括核對(duì)患者信息、完善各項(xiàng)檢查、簽署手術(shù)同意書、備皮、留置導(dǎo)尿管等。2.手術(shù)過(guò)程中，護(hù)士應(yīng)當(dāng)密切配合手術(shù)醫(yī)師，準(zhǔn)確傳遞手術(shù)器械和物品，觀察患者的生命體征和病情變化，及時(shí)記錄手術(shù)情況。3.手術(shù)后，護(hù)士應(yīng)當(dāng)按照術(shù)后護(hù)理常規(guī)對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理，包括監(jiān)測(cè)生命體征、傷口護(hù)理、引流管護(hù)理、疼痛管理等。同時(shí)，準(zhǔn)確記錄患者的術(shù)后恢復(fù)情況。（三）特殊檢查、治療醫(yī)囑1.對(duì)于特殊檢查、治療（如胃鏡、腸鏡、CT、MRI等），護(hù)士應(yīng)當(dāng)在檢查、治療前向患者或其家屬做好解釋工作，告知檢查、治療的目的、方法、注意事項(xiàng)等，取得患者或其家屬的配合。2.檢查、治療過(guò)程中，護(hù)士應(yīng)當(dāng)協(xié)助醫(yī)師做好相關(guān)工作，觀察患者的反應(yīng)，確保檢查、治療順利進(jìn)行。3.檢查、治療后，護(hù)士應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)囑對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理，告知患者注意事項(xiàng)，并在護(hù)理記錄上詳細(xì)記錄檢查、治療的結(jié)果和患者的反應(yīng)。七、醫(yī)囑執(zhí)行的信息化管理（一）醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立完善的醫(yī)囑信息管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)囑的電子化開具、接收、處理、核對(duì)、監(jiān)督等功能。（二）醫(yī)師應(yīng)當(dāng)通過(guò)醫(yī)院信息系統(tǒng)開具醫(yī)囑，確保醫(yī)囑內(nèi)容的準(zhǔn)確、完整、規(guī)范。護(hù)士應(yīng)當(dāng)通過(guò)信息系統(tǒng)接收醫(yī)囑，并按照系統(tǒng)提示進(jìn)行執(zhí)行和核對(duì)。（三）信息系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)具備醫(yī)囑提醒功能，對(duì)即將到期的醫(yī)囑、需要執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑等進(jìn)行提醒，確保醫(yī)囑執(zhí)行的及時(shí)性和準(zhǔn)確性。（四）醫(yī)院應(yīng)當(dāng)定期對(duì)醫(yī)囑信息管理系統(tǒng)進(jìn)行維護(hù)和升級(jí)，確保系統(tǒng)的穩(wěn)定運(yùn)行和數(shù)據(jù)安全。同時(shí)，應(yīng)當(dāng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行信息系統(tǒng)操作培訓(xùn)，提高其信息化應(yīng)用能力。八、醫(yī)囑執(zhí)行過(guò)程中的溝通與協(xié)調(diào)（一）醫(yī)護(hù)之間應(yīng)當(dāng)保持密切溝通，及時(shí)交流患者的病情變化、醫(yī)囑執(zhí)行情況等信息。對(duì)于醫(yī)囑執(zhí)行過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題，應(yīng)當(dāng)及時(shí)協(xié)商解決。（二）護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑過(guò)程中，如發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑存在疑問(wèn)或可能影響患者安全時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)與醫(yī)師溝通，不得擅自更改醫(yī)囑。醫(yī)師應(yīng)當(dāng)及時(shí)給予答復(fù)和處理。（三）科室之間應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)協(xié)作與溝通，確保患者在轉(zhuǎn)科、會(huì)診等過(guò)程中醫(yī)囑的連續(xù)性和準(zhǔn)確性。轉(zhuǎn)科時(shí)，轉(zhuǎn)出科室應(yīng)當(dāng)及時(shí)將患者的醫(yī)囑信息告知轉(zhuǎn)入科室，轉(zhuǎn)入科室應(yīng)當(dāng)及時(shí)接收并核對(duì)醫(yī)囑，如有疑問(wèn)及時(shí)與轉(zhuǎn)出科室溝通。（四）醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立多學(xué)科協(xié)作機(jī)制，對(duì)于疑難、復(fù)雜病例，組織相關(guān)科室進(jìn)行會(huì)診，共同制定治療方案，確保醫(yī)囑的合理性和有效性。九、醫(yī)囑執(zhí)行的質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)（一）醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)囑執(zhí)行質(zhì)量控制指標(biāo)體系，定期對(duì)醫(yī)囑執(zhí)行情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，評(píng)估醫(yī)囑執(zhí)行的質(zhì)量。質(zhì)量控制指標(biāo)包括醫(yī)囑執(zhí)行準(zhǔn)確率、及時(shí)率、完整率等。（二）科室應(yīng)當(dāng)定期對(duì)醫(yī)囑執(zhí)行情況進(jìn)行自查自糾，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改。同時(shí)，應(yīng)當(dāng)積極參與醫(yī)院組織的質(zhì)量控制活動(dòng)，不斷提高醫(yī)囑執(zhí)行質(zhì)量。（三）醫(yī)院應(yīng)當(dāng)定期組織對(duì)醫(yī)囑執(zhí)行制度的培訓(xùn)和考核，提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)囑執(zhí)行制度的認(rèn)識(shí)和執(zhí)行能力。培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)囑開具規(guī)范、