PAGE醫(yī)院放射衛(wèi)生管理制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)醫(yī)院放射衛(wèi)生管理，保障醫(yī)療安全與質(zhì)量，保護(hù)患者、醫(yī)護(hù)人員和公眾的健康權(quán)益，依據(jù)《中華人民共和國職業(yè)病防治法》、《放射性同位素與射線裝置安全和防護(hù)條例》、《放射診療管理規(guī)定》等相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本管理制度。（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)所有涉及放射診療活動(dòng)的科室、部門及相關(guān)工作人員，包括放射科、核醫(yī)學(xué)科、放療科等使用放射性同位素、射線裝置進(jìn)行診斷、治療和核醫(yī)學(xué)檢查的場所及人員。（三）基本原則1.放射診療工作應(yīng)當(dāng)遵循正當(dāng)化、放射防護(hù)最優(yōu)化和個(gè)人劑量限值的原則，確保放射診療的安全性和有效性。2.嚴(yán)格遵守國家有關(guān)放射衛(wèi)生防護(hù)的法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，依法開展放射診療活動(dòng)，接受衛(wèi)生行政部門的監(jiān)督管理。二、組織管理（一）放射衛(wèi)生管理委員會(huì)1.成立醫(yī)院放射衛(wèi)生管理委員會(huì)，由醫(yī)院主管領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任主任，成員包括放射科、核醫(yī)學(xué)科、放療科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、設(shè)備科、后勤保障部、質(zhì)量控制科等相關(guān)部門負(fù)責(zé)人。2.職責(zé)負(fù)責(zé)審議醫(yī)院放射衛(wèi)生管理的重大決策、發(fā)展規(guī)劃和年度工作計(jì)劃。協(xié)調(diào)解決放射診療工作中涉及的跨部門問題，確保放射衛(wèi)生管理工作的順利開展。定期對(duì)醫(yī)院放射衛(wèi)生管理工作進(jìn)行檢查、評(píng)估和指導(dǎo)，提出改進(jìn)意見和建議。（二）放射防護(hù)管理小組1.在放射衛(wèi)生管理委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下，各放射診療科室成立放射防護(hù)管理小組，由科室主任擔(dān)任組長，成員包括科室技術(shù)骨干和防護(hù)專管員。2.職責(zé)負(fù)責(zé)本科室放射衛(wèi)生管理工作的具體實(shí)施，制定并落實(shí)本科室放射防護(hù)管理制度和操作規(guī)程。組織本科室人員進(jìn)行放射防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)和考核，提高人員的防護(hù)意識(shí)和技能。定期對(duì)本科室放射診療設(shè)備、工作場所進(jìn)行自查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并整改存在的問題，確保放射防護(hù)安全。（三）人員職責(zé)1.醫(yī)院法定代表人是醫(yī)院放射衛(wèi)生管理工作的第一責(zé)任人，對(duì)醫(yī)院放射衛(wèi)生管理工作全面負(fù)責(zé)。2.放射衛(wèi)生管理部門負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)組織制定和實(shí)施放射衛(wèi)生管理制度，協(xié)調(diào)各部門之間的工作，定期向上級(jí)主管領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)放射衛(wèi)生管理工作情況。3.放射診療科室主任是本科室放射衛(wèi)生管理工作的直接責(zé)任人，負(fù)責(zé)本科室放射診療工作的日常管理，確保本科室放射診療活動(dòng)符合放射衛(wèi)生管理要求。4.放射工作人員必須嚴(yán)格遵守放射衛(wèi)生管理制度和操作規(guī)程，正確使用放射防護(hù)用品，定期參加放射防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)和健康檢查，自覺接受放射防護(hù)監(jiān)督。三、放射診療許可管理（一）許可申請(qǐng)1.醫(yī)院開展放射診療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)按照《放射診療管理規(guī)定》的要求，向所在地縣級(jí)以上衛(wèi)生行政部門提出放射診療許可申請(qǐng)，并提交相關(guān)材料。2.申請(qǐng)材料應(yīng)當(dāng)包括：放射診療許可申請(qǐng)表；《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本；放射診療專業(yè)技術(shù)人員的任職資格證書、注冊(cè)證書和身份證；放射診療設(shè)備清單；放射診療建設(shè)項(xiàng)目竣工驗(yàn)收合格證明文件。（二）許可審批1.衛(wèi)生行政部門自受理放射診療許可申請(qǐng)之日起20個(gè)工作日內(nèi)完成審查。符合條件的，頒發(fā)《放射診療許可證》；不符合條件的，書面通知申請(qǐng)人并說明理由。2.醫(yī)院取得《放射診療許可證》后，方可開展相應(yīng)的放射診療活動(dòng)?！斗派湓\療許可證》應(yīng)當(dāng)懸掛在明顯位置，嚴(yán)禁偽造、涂改、出租、出借和轉(zhuǎn)讓。（三）許可變更與延續(xù)1.醫(yī)院放射診療設(shè)備、診療科目、人員等發(fā)生變更的，應(yīng)當(dāng)向原發(fā)證機(jī)關(guān)提出變更申請(qǐng)，并提交相關(guān)材料。原發(fā)證機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)自收到變更申請(qǐng)之日起10個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行審核，審核合格的，予以變更；審核不合格的，書面通知申請(qǐng)人并說明理由。2.《放射診療許可證》有效期為5年。有效期屆滿需要延續(xù)的，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)在有效期屆滿前30日向原發(fā)證機(jī)關(guān)提出延續(xù)申請(qǐng)，并提交相關(guān)材料。原發(fā)證機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)自收到延續(xù)申請(qǐng)之日起20個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行審核，并作出是否準(zhǔn)予延續(xù)的決定。四、放射診療設(shè)備管理（一）設(shè)備采購1.醫(yī)院采購放射診療設(shè)備，應(yīng)當(dāng)選擇具有合法資質(zhì)的生產(chǎn)廠家或供應(yīng)商，并索取設(shè)備的合格證明文件、性能檢測報(bào)告等相關(guān)資料。2.采購的放射診療設(shè)備應(yīng)當(dāng)符合國家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定，具有良好的性能和安全性。設(shè)備到貨后，應(yīng)當(dāng)組織相關(guān)人員進(jìn)行驗(yàn)收，確保設(shè)備質(zhì)量符合要求。（二）設(shè)備安裝與調(diào)試1.放射診療設(shè)備的安裝應(yīng)當(dāng)由具有相應(yīng)資質(zhì)的單位進(jìn)行，安裝過程應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照設(shè)備安裝說明書和相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范進(jìn)行操作。2.設(shè)備安裝調(diào)試完成后，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行性能檢測和驗(yàn)收，檢測合格后方可投入使用。性能檢測報(bào)告應(yīng)當(dāng)存檔保存，作為設(shè)備使用和管理的重要依據(jù)。（三）設(shè)備維護(hù)與保養(yǎng)1.建立放射診療設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)制度，定期對(duì)設(shè)備進(jìn)行維護(hù)、保養(yǎng)和檢修，確保設(shè)備正常運(yùn)行。維護(hù)保養(yǎng)記錄應(yīng)當(dāng)詳細(xì)、完整，并存檔保存。2.設(shè)備出現(xiàn)故障時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)通知設(shè)備維修人員進(jìn)行維修，并做好維修記錄。維修后的設(shè)備應(yīng)當(dāng)進(jìn)行性能檢測，合格后方可繼續(xù)使用。（四）設(shè)備報(bào)廢與更新1.放射診療設(shè)備達(dá)到使用年限或因技術(shù)落后、性能不佳等原因無法繼續(xù)使用的，應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)院固定資產(chǎn)管理規(guī)定進(jìn)行報(bào)廢處理。2.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)放射診療工作的需要，及時(shí)更新放射診療設(shè)備，確保設(shè)備的先進(jìn)性和安全性。更新設(shè)備時(shí)，應(yīng)當(dāng)按照設(shè)備采購程序進(jìn)行，確保新設(shè)備符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定。五、放射診療工作場所管理（一）場所布局與分區(qū)1.放射診療工作場所應(yīng)當(dāng)根據(jù)放射診療流程和功能需求進(jìn)行合理布局，分為控制區(qū)、監(jiān)督區(qū)和非放射性工作區(qū)。控制區(qū)應(yīng)當(dāng)設(shè)置明顯的警示標(biāo)志，采取有效的防護(hù)措施，防止無關(guān)人員進(jìn)入。2.放射診療設(shè)備應(yīng)當(dāng)安裝在符合防護(hù)要求的機(jī)房內(nèi)，機(jī)房應(yīng)當(dāng)具備良好的通風(fēng)、照明、屏蔽和防護(hù)設(shè)施，確保工作人員和公眾的健康安全。（二）防護(hù)設(shè)施建設(shè)與維護(hù)1.放射診療工作場所的防護(hù)設(shè)施應(yīng)當(dāng)符合國家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定，如防護(hù)門、觀察窗、通風(fēng)設(shè)備、鉛屏風(fēng)等。防護(hù)設(shè)施應(yīng)當(dāng)定期進(jìn)行檢查和維護(hù)，確保其防護(hù)性能良好。2.對(duì)放射診療工作場所的防護(hù)設(shè)施進(jìn)行改造、維修或拆除時(shí)，應(yīng)當(dāng)采取相應(yīng)的防護(hù)措施，確保工作人員和公眾的安全。改造、維修或拆除工作完成后，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行驗(yàn)收，驗(yàn)收合格后方可繼續(xù)使用。（三）場所環(huán)境監(jiān)測1.定期對(duì)放射診療工作場所的輻射劑量、空氣質(zhì)量等環(huán)境指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測，監(jiān)測結(jié)果應(yīng)當(dāng)符合國家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定。監(jiān)測記錄應(yīng)當(dāng)詳細(xì)、完整，并存檔保存。2.發(fā)現(xiàn)放射診療工作場所環(huán)境指標(biāo)不符合要求時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)采取措施進(jìn)行整改，確保環(huán)境安全。整改完成后，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行復(fù)查，復(fù)查合格后方可繼續(xù)開展放射診療活動(dòng)。六、放射工作人員管理（一）人員配備與資質(zhì)要求1.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)放射診療工作的需要，配備足夠數(shù)量的放射工作人員，并確保其具備相應(yīng)的專業(yè)知識(shí)和技能。2.從事放射診療工作的人員應(yīng)當(dāng)取得《放射工作人員證》，并定期進(jìn)行注冊(cè)。未取得《放射工作人員證》的人員不得從事放射診療工作。（二）培訓(xùn)與教育1.制定放射工作人員培訓(xùn)計(jì)劃，定期組織放射工作人員參加放射防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)和考核，培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范、防護(hù)技術(shù)、操作技能等方面。2.新上崗的放射工作人員應(yīng)當(dāng)進(jìn)行崗前培訓(xùn)，培訓(xùn)時(shí)間不少于20個(gè)學(xué)時(shí)。培訓(xùn)合格后方可上崗。3.鼓勵(lì)放射工作人員參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育和學(xué)術(shù)交流活動(dòng)，不斷提高業(yè)務(wù)水平和防護(hù)意識(shí)。（三）健康管理1.組織放射工作人員定期進(jìn)行職業(yè)健康檢查，檢查項(xiàng)目應(yīng)當(dāng)符合國家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定。職業(yè)健康檢查應(yīng)當(dāng)包括外照射個(gè)人劑量監(jiān)測、內(nèi)照射個(gè)人劑量監(jiān)測、血液學(xué)檢查、眼晶體檢查、甲狀腺檢查等。2.建立放射工作人員健康檔案，記錄職業(yè)健康檢查結(jié)果、培訓(xùn)情況、個(gè)人劑量監(jiān)測結(jié)果等信息。健康檔案應(yīng)當(dāng)長期保存，作為放射工作人員職業(yè)健康管理的重要依據(jù)。3.對(duì)患有職業(yè)禁忌證或不宜繼續(xù)從事放射工作的人員，應(yīng)當(dāng)及時(shí)調(diào)整工作崗位，并妥善安置。（四）個(gè)人劑量監(jiān)測1.為放射工作人員配備個(gè)人劑量計(jì)，定期進(jìn)行個(gè)人劑量監(jiān)測，并記錄監(jiān)測結(jié)果。個(gè)人劑量監(jiān)測周期一般為30天，最長不得超過90天。2.個(gè)人劑量監(jiān)測結(jié)果應(yīng)當(dāng)及時(shí)反饋給放射工作人員，并告知其個(gè)人劑量情況。發(fā)現(xiàn)個(gè)人劑量超過國家規(guī)定的劑量限值時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)進(jìn)行調(diào)查和處理，采取相應(yīng)的防護(hù)措施，確保放射工作人員的健康安全。（五）防護(hù)用品與安全操作1.為放射工作人員提供必要的放射防護(hù)用品，如鉛衣、鉛帽、鉛眼鏡、鉛圍脖等，并確保其防護(hù)性能良好。放射防護(hù)用品應(yīng)當(dāng)定期進(jìn)行檢查和維護(hù)，及時(shí)更換損壞的防護(hù)用品。2.放射工作人員在進(jìn)行放射診療操作時(shí)，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，正確佩戴和使用放射防護(hù)用品，避免不必要的照射。在操作過程中，應(yīng)當(dāng)設(shè)置警示標(biāo)志，防止無關(guān)人員進(jìn)入操作區(qū)域。七、放射診療質(zhì)量管理（一）質(zhì)量控制體系1.建立放射診療質(zhì)量控制體系，制定質(zhì)量控制方案和質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，明確各部門和人員在質(zhì)量控制中的職責(zé)和工作流程。2.定期對(duì)放射診療工作進(jìn)行質(zhì)量檢查和評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決存在的問題，不斷提高放射診療質(zhì)量。質(zhì)量控制記錄應(yīng)當(dāng)詳細(xì)、完整，并存檔保存。（二）影像質(zhì)量控制1.加強(qiáng)放射影像質(zhì)量控制，定期對(duì)放射影像設(shè)備進(jìn)行性能檢測和校準(zhǔn)，確保影像質(zhì)量符合國家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定。2.制定影像診斷報(bào)告書寫規(guī)范，要求放射診斷醫(yī)師認(rèn)真書寫診斷報(bào)告，確保報(bào)告內(nèi)容準(zhǔn)確、完整、規(guī)范。對(duì)疑難病例應(yīng)當(dāng)組織會(huì)診，提高診斷準(zhǔn)確性。（三）治療質(zhì)量控制1.放療科應(yīng)當(dāng)建立放療質(zhì)量控制體系，制定放療計(jì)劃審核制度、放療劑量監(jiān)測制度、放療設(shè)備質(zhì)量保證制度等，確保放療治療的安全性和有效性。2.在放療過程中，應(yīng)當(dāng)定期對(duì)患者進(jìn)行劑量驗(yàn)證和療效評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果及時(shí)調(diào)整治療方案。放療結(jié)束后，應(yīng)當(dāng)對(duì)患者進(jìn)行隨訪，了解治療效果和不良反應(yīng)情況。八、放射防護(hù)監(jiān)督與檢查（一）內(nèi)部監(jiān)督1.放射衛(wèi)生管理部門定期對(duì)醫(yī)院放射診療工作進(jìn)行內(nèi)部監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括放射診療許可、設(shè)備管理、場所管理、人員管理、質(zhì)量管理等方面。2.對(duì)監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)問題的科室和個(gè)人，應(yīng)當(dāng)及時(shí)下達(dá)整改通知書，要求其限期整改。整改完成后，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行復(fù)查，確保問題得到徹底解決。（二）外部監(jiān)督1.積極配合衛(wèi)生行政部門的監(jiān)督檢查，如實(shí)提供有關(guān)資料和情況，接受衛(wèi)生行政部門的指導(dǎo)和監(jiān)督。2.對(duì)衛(wèi)生行政部門提出的整改意見和要求，應(yīng)當(dāng)認(rèn)真落實(shí)，及時(shí)整改到位，并將整改情況及時(shí)報(bào)告衛(wèi)生行政部門。九、放射事故應(yīng)急管理（一）應(yīng)急預(yù)案制定1.制定放射事故應(yīng)急預(yù)案，明確放射事故的應(yīng)急組織機(jī)構(gòu)、應(yīng)急響應(yīng)程序、應(yīng)急處置措施、應(yīng)急救援物資保障等內(nèi)容。2.應(yīng)急預(yù)案應(yīng)當(dāng)定期進(jìn)行演練和修訂，確保其科學(xué)性、實(shí)用性和可操作性。（二）應(yīng)急處置1.發(fā)生放射事故時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，采取有效的應(yīng)急處置措施，保護(hù)患者、醫(yī)護(hù)人員和公眾的生