PAGE醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生制度一、總則1.目的為加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生管理，確保醫(yī)療環(huán)境安全、衛(wèi)生，預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障患者及醫(yī)護(hù)人員的健康，特制定本制度。2.適用范圍本制度適用于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)所有科室、部門及工作人員，包括臨床科室、醫(yī)技科室、行政后勤部門等。3.依據(jù)本制度依據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒管理辦法》、《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》等相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)制定。二、環(huán)境衛(wèi)生管理1.醫(yī)院布局與清潔分區(qū)醫(yī)院建筑布局應(yīng)合理，符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制的要求。根據(jù)功能劃分清潔區(qū)、半污染區(qū)和污染區(qū)，明確各區(qū)域的標(biāo)識。清潔區(qū)包括醫(yī)護(hù)人員值班室、更衣室、辦公室、會(huì)議室、配餐間等，應(yīng)保持清潔、整齊，每日進(jìn)行清掃和擦拭。半污染區(qū)包括治療室、處置室、換藥室、護(hù)士站等，應(yīng)定期進(jìn)行清潔消毒，地面、桌面等每日擦拭，空氣每日通風(fēng)換氣23次，每次30分鐘以上。污染區(qū)包括病房、隔離病房、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室等，應(yīng)嚴(yán)格按照消毒隔離制度進(jìn)行管理，定期進(jìn)行終末消毒。2.日常清潔與消毒各科室應(yīng)制定詳細(xì)的清潔消毒操作規(guī)程，明確清潔消毒的頻率、方法、順序及使用的消毒劑等。地面清潔應(yīng)濕式清掃，拖把應(yīng)分區(qū)使用，標(biāo)記明確，避免交叉污染。每日至少清掃2次，污染時(shí)應(yīng)及時(shí)清潔消毒。物體表面應(yīng)保持清潔，每日用清潔的濕抹布擦拭，遇污染時(shí)應(yīng)立即消毒。高頻接觸的物體表面，如床頭桌、門把手、醫(yī)療設(shè)備表面等，應(yīng)增加消毒次數(shù)?？諝庀緫?yīng)根據(jù)不同區(qū)域的要求選擇合適的方法，如自然通風(fēng)、機(jī)械通風(fēng)、紫外線消毒、空氣凈化器等。手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室等重點(diǎn)區(qū)域應(yīng)采用動(dòng)態(tài)空氣凈化系統(tǒng)。清潔消毒工作應(yīng)做好記錄，包括清潔消毒的時(shí)間、區(qū)域、方法、使用的消毒劑名稱及濃度等，記錄應(yīng)保存至少3年。3.醫(yī)療廢物管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》的規(guī)定，對醫(yī)療廢物進(jìn)行分類收集、運(yùn)送、貯存和處置。醫(yī)療廢物應(yīng)分為感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物和化學(xué)性廢物五類，分別置于專用的包裝物或容器內(nèi)，并有明顯的警示標(biāo)識。醫(yī)療廢物的收集應(yīng)日產(chǎn)日清，由專人負(fù)責(zé)運(yùn)送至?xí)捍纥c(diǎn)，暫存時(shí)間不得超過2天。醫(yī)療廢物的處置應(yīng)委托有資質(zhì)的醫(yī)療廢物集中處置單位進(jìn)行，嚴(yán)格執(zhí)行交接登記制度。醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)應(yīng)符合衛(wèi)生要求，有防滲漏、防鼠、防蚊蠅、防盜等設(shè)施，定期進(jìn)行清潔消毒。4.污水處理醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立污水處理系統(tǒng)，對醫(yī)療污水進(jìn)行有效處理，達(dá)標(biāo)后排放。污水處理系統(tǒng)應(yīng)定期進(jìn)行維護(hù)和檢測，確保設(shè)備正常運(yùn)行，水質(zhì)符合國家規(guī)定的排放標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療污水應(yīng)進(jìn)行消毒處理，常用的消毒方法有氯消毒、二氧化氯消毒等。消毒后的污水應(yīng)進(jìn)行檢測，合格后方可排放。污水處理站應(yīng)做好運(yùn)行記錄，包括污水處理量、消毒劑使用量、水質(zhì)檢測結(jié)果等，記錄應(yīng)保存至少3年。三、人員衛(wèi)生管理1.個(gè)人衛(wèi)生要求醫(yī)護(hù)人員應(yīng)保持良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣，勤洗手、勤剪指甲、勤換工作服。工作時(shí)應(yīng)穿戴清潔、合適的工作服、工作帽、口罩等，必要時(shí)佩戴手套、護(hù)目鏡等防護(hù)用品。嚴(yán)禁在工作區(qū)域內(nèi)吸煙、進(jìn)食、飲水等。2.手衛(wèi)生管理手衛(wèi)生是預(yù)防醫(yī)院感染的重要措施，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格按照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》進(jìn)行洗手和手消毒。洗手應(yīng)采用流動(dòng)水，使用肥皂或洗手液，按照七步洗手法認(rèn)真揉搓雙手，時(shí)間不少于15秒。當(dāng)手部有可見污染物時(shí)，應(yīng)立即洗手；當(dāng)接觸患者前后、進(jìn)行無菌操作前后、接觸患者血液、體液和分泌物后等情況下，應(yīng)進(jìn)行手消毒，可選用速干手消毒劑揉搓雙手至干。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)配備充足的洗手設(shè)施，包括流動(dòng)水、洗手液、干手用品等，并定期檢查維護(hù)。3.工作服管理工作服應(yīng)定期清洗更換，保持清潔。不同科室的工作服應(yīng)分開清洗，避免交叉污染。工作服如有破損、污染應(yīng)及時(shí)更換，清洗后的工作服應(yīng)符合衛(wèi)生要求，可采用熱力消毒或化學(xué)消毒方法進(jìn)行處理。工作服應(yīng)專人專用，不得轉(zhuǎn)借他人。4.口罩、帽子及手套管理口罩應(yīng)根據(jù)不同的工作場景選擇合適的類型，如醫(yī)用防護(hù)口罩、醫(yī)用外科口罩、普通醫(yī)用口罩等?？谡謶?yīng)正確佩戴，及時(shí)更換，保持清潔。帽子應(yīng)覆蓋全部頭發(fā)，保持清潔，定期更換。手套應(yīng)根據(jù)不同的操作選擇合適的材質(zhì)，如乳膠手套、丁腈手套等。手套應(yīng)一次性使用，不得重復(fù)使用；如接觸患者血液、體液等高危操作時(shí)，應(yīng)戴雙層手套。四、醫(yī)療用品衛(wèi)生管理1.醫(yī)療器械消毒滅菌醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)醫(yī)療器械的材質(zhì)、結(jié)構(gòu)、使用方式等特點(diǎn)，選擇合適的消毒滅菌方法。進(jìn)入人體組織、無菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到滅菌水平；接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到消毒水平。消毒滅菌應(yīng)遵循先清洗后消毒滅菌的原則，確保消毒滅菌效果。常用的消毒方法有物理消毒法（如熱力消毒、紫外線消毒、微波消毒等）和化學(xué)消毒法（如含氯消毒劑、過氧乙酸、戊二醛等）；常用的滅菌方法有壓力蒸汽滅菌、環(huán)氧乙烷滅菌、過氧化氫等離子體滅菌等。消毒滅菌設(shè)備應(yīng)定期進(jìn)行維護(hù)和檢測，確保設(shè)備正常運(yùn)行，消毒滅菌效果符合要求。消毒滅菌后的醫(yī)療器械應(yīng)妥善保存，防止再次污染。2.一次性醫(yī)療用品管理一次性醫(yī)療用品應(yīng)從合法渠道采購，具有醫(yī)療器械注冊證和產(chǎn)品合格證。一次性醫(yī)療用品應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定的儲(chǔ)存條件存放，避免陽光直射、潮濕等。使用后的一次性醫(yī)療用品應(yīng)按照醫(yī)療廢物進(jìn)行分類收集、處理，不得重復(fù)使用或回流市場。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立一次性醫(yī)療用品采購、使用、銷毀登記制度，記錄內(nèi)容包括產(chǎn)品名稱、規(guī)格、數(shù)量、生產(chǎn)廠家、采購日期、使用日期、銷毀日期等，記錄應(yīng)保存至少3年。3.復(fù)用醫(yī)療用品管理復(fù)用醫(yī)療用品應(yīng)嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行清洗、消毒、滅菌，確保復(fù)用質(zhì)量。復(fù)用醫(yī)療用品的清洗消毒應(yīng)在清潔、通風(fēng)良好的環(huán)境中進(jìn)行，使用后的復(fù)用醫(yī)療用品應(yīng)及時(shí)清洗，避免干涸。復(fù)用醫(yī)療用品的消毒滅菌應(yīng)采用有效的方法，如壓力蒸汽滅菌、化學(xué)消毒等，并進(jìn)行效果監(jiān)測，確保消毒滅菌合格。復(fù)用醫(yī)療用品應(yīng)專人專用，使用后應(yīng)及時(shí)送供應(yīng)室集中處理，供應(yīng)室應(yīng)做好復(fù)用醫(yī)療用品的回收、清洗、消毒、滅菌、發(fā)放等工作記錄，記錄應(yīng)保存至少3年。五、消毒隔離管理1.隔離制度醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)傳染病的傳播途徑，采取相應(yīng)的隔離措施，如空氣隔離、飛沫隔離、接觸隔離等。對傳染病患者或疑似傳染病患者應(yīng)進(jìn)行隔離治療，安置在專門的隔離病房，病房應(yīng)標(biāo)識明確，通風(fēng)良好，有獨(dú)立的衛(wèi)生間。醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入隔離病房應(yīng)穿戴相應(yīng)的防護(hù)用品，嚴(yán)格遵守隔離操作規(guī)程，避免交叉感染。隔離病房的物品應(yīng)專用，定期進(jìn)行清潔消毒，醫(yī)療廢物應(yīng)按照感染性廢物進(jìn)行處理。患者轉(zhuǎn)出或出院后，隔離病房應(yīng)進(jìn)行終末消毒，包括空氣消毒、物體表面消毒、地面消毒等，經(jīng)檢測合格后方可重新使用。2.消毒隔離措施各科室應(yīng)根據(jù)本科室的特點(diǎn)，制定具體的消毒隔離措施，明確消毒隔離的方法、頻率、責(zé)任人等。醫(yī)療器械、設(shè)備等應(yīng)定期進(jìn)行清潔消毒，尤其是頻繁使用的設(shè)備，如心電圖機(jī)、血糖儀等，使用后應(yīng)及時(shí)清潔消毒。治療室、換藥室等應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，保持環(huán)境清潔，無菌物品應(yīng)專柜存放，定期檢查有效期，過期物品應(yīng)及時(shí)更換。病房應(yīng)保持整潔，每日進(jìn)行通風(fēng)換氣，定期對病房進(jìn)行消毒，患者的衣物、床單等應(yīng)定期更換清洗。對特殊感染患者，如多重耐藥菌感染患者，應(yīng)采取嚴(yán)格的隔離措施，防止交叉感染。3.消毒隔離監(jiān)測醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對消毒隔離工作進(jìn)行監(jiān)測，包括消毒劑濃度監(jiān)測、消毒滅菌效果監(jiān)測、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測等。消毒劑濃度監(jiān)測應(yīng)每日進(jìn)行，確保消毒劑的濃度符合規(guī)定要求。消毒滅菌效果監(jiān)測應(yīng)定期進(jìn)行，如壓力蒸汽滅菌效果監(jiān)測應(yīng)每周進(jìn)行一次生物監(jiān)測，紫外線消毒效果監(jiān)測應(yīng)每季度進(jìn)行一次強(qiáng)度監(jiān)測等。環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測應(yīng)每月進(jìn)行一次，包括空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手等的微生物檢測，檢測結(jié)果應(yīng)符合衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)。對監(jiān)測結(jié)果不合格的區(qū)域或環(huán)節(jié)，應(yīng)及時(shí)分析原因，采取有效的整改措施，并重新進(jìn)行監(jiān)測，直至合格。六、感染防控管理1.醫(yī)院感染監(jiān)測醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立醫(yī)院感染監(jiān)測制度，對醫(yī)院感染病例進(jìn)行監(jiān)測、分析和報(bào)告。醫(yī)院感染監(jiān)測包括全院綜合性監(jiān)測和目標(biāo)性監(jiān)測。全院綜合性監(jiān)測應(yīng)覆蓋醫(yī)院所有科室，對醫(yī)院感染發(fā)病率、感染部位、病原體等進(jìn)行監(jiān)測；目標(biāo)性監(jiān)測應(yīng)根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際情況，對重點(diǎn)科室、重點(diǎn)部位、重點(diǎn)人群等進(jìn)行針對性監(jiān)測。臨床科室應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，報(bào)告醫(yī)院感染管理部門，并配合做好調(diào)查、治療等工作。醫(yī)院感染管理部門應(yīng)定期對醫(yī)院感染監(jiān)測數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，總結(jié)醫(yī)院感染發(fā)生的規(guī)律和特點(diǎn)，提出防控措施和建議。2.抗菌藥物管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)抗菌藥物管理，嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，規(guī)范抗菌藥物的使用。建立抗菌藥物分級管理制度，根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細(xì)菌耐藥性、價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用級、限制使用級和特殊使用級三級，明確各級抗菌藥物的使用權(quán)限和審批程序。臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者的病情、病原菌種類及藥敏試驗(yàn)結(jié)果等合理選用抗菌藥物，嚴(yán)格掌握抗菌藥物的使用指征，避免濫用。醫(yī)院應(yīng)定期對抗菌藥物的使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度、細(xì)菌耐藥率等指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并采取措施進(jìn)行干預(yù)。3.職業(yè)暴露防護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立職業(yè)暴露防護(hù)制度，為醫(yī)護(hù)人員提供必要的防護(hù)用品和培訓(xùn)，預(yù)防職業(yè)暴露的發(fā)生。醫(yī)護(hù)人員在工作中應(yīng)嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，避免銳器傷、血液體液暴露等職業(yè)暴露事件的發(fā)生。如發(fā)生職業(yè)暴露，應(yīng)立即采取應(yīng)急處理措施，包括局部處理、報(bào)告、評估、預(yù)防用藥等。醫(yī)院應(yīng)定期對職業(yè)暴露情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，總結(jié)職業(yè)暴露發(fā)生的原因和特點(diǎn)，采取有效的改進(jìn)措施，降低職業(yè)暴露的發(fā)生率。對職業(yè)暴露后的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)進(jìn)行跟蹤隨訪，監(jiān)測感染情況，給予必要的支持和幫助。七、監(jiān)督與考核1.監(jiān)督檢查醫(yī)院應(yīng)成立衛(wèi)生管理監(jiān)督小組，定期對各科室的衛(wèi)生制度執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。監(jiān)督檢查內(nèi)容包括環(huán)境衛(wèi)生、人員衛(wèi)生、醫(yī)療用品衛(wèi)生、消毒隔離、感染防控等方面，檢查方式可采用定期檢查、不定期抽查、專項(xiàng)檢查等。對監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)及時(shí)下達(dá)整改通知書，要求責(zé)任科室限期整改，并跟蹤整改效果。2.考核評價(jià)建立衛(wèi)生管理考核評價(jià)制度，對各