婦科宮腹腔鏡試題和答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.關(guān)于宮腔鏡手術(shù)中膨?qū)m介質(zhì)的選擇，下列哪項(xiàng)錯(cuò)誤？A.單極電切推薦使用5%葡萄糖溶液B.雙極電切可使用生理鹽水C.黏膜下肌瘤切除首選5%甘露醇D.可疑子宮內(nèi)膜癌患者禁用右旋糖酐-70答案：C（黏膜下肌瘤切除通常使用5%葡萄糖或生理鹽水，5%甘露醇主要用于需要監(jiān)測(cè)膨?qū)m液吸收量的高危手術(shù)）2.腹腔鏡下輸卵管妊娠手術(shù)中，保留輸卵管的關(guān)鍵操作是？A.電凝止血范圍超過破口1cmB.沿輸卵管縱軸切開妊娠部位至孕囊完全暴露C.取出孕囊后立即縫合切口D.使用垂體后葉素局部注射減少出血答案：B（沿縱軸切開可減少輸卵管損傷，保留功能；過度電凝會(huì)破壞輸卵管黏膜，縫合可能增加粘連風(fēng)險(xiǎn)）3.宮腔鏡檢查的最佳時(shí)間通常為？A.月經(jīng)干凈后1-3天B.月經(jīng)周期第10-14天C.月經(jīng)來潮前3天D.不規(guī)則出血時(shí)隨時(shí)檢查答案：A（此期子宮內(nèi)膜最薄，視野清晰，減少出血和內(nèi)膜碎片干擾）4.腹腔鏡手術(shù)中CO?氣腹壓力一般維持在？A.8-12mmHgB.12-15mmHgC.15-18mmHgD.18-20mmHg答案：B（常規(guī)壓力12-15mmHg，肥胖或盆腔粘連患者可短暫升至15-18mmHg）5.宮腔鏡電切術(shù)后發(fā)生TURP綜合征（稀釋性低鈉血癥）的主要原因是？A.膨?qū)m液溫度過低B.手術(shù)時(shí)間超過90分鐘C.膨?qū)m液吸收量超過1000mlD.術(shù)中使用單極電切答案：C（當(dāng)吸收量＞1000ml時(shí)，血鈉可能＜130mmol/L，需警惕；手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng)是誘因之一，但核心是液體吸收過量）6.腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)時(shí)，下列哪項(xiàng)操作易增加術(shù)后妊娠子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)？A.使用組織粉碎器B.穿透子宮內(nèi)膜層C.縫合時(shí)僅關(guān)閉漿膜層D.術(shù)后未使用縮宮素答案：B（穿透內(nèi)膜會(huì)導(dǎo)致肌層缺損更深，縫合后形成的瘢痕在妊娠時(shí)承受張力更大，破裂風(fēng)險(xiǎn)增加）7.宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)后，預(yù)防復(fù)發(fā)的首選措施是？A.口服短效避孕藥3-6個(gè)月B.放置左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（LNG-IUS）C.術(shù)后立即清宮D.肌注促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRH-a）答案：B（LNG-IUS通過局部釋放孕激素抑制內(nèi)膜增生，預(yù)防復(fù)發(fā)效果優(yōu)于口服避孕藥，且長(zhǎng)期安全性更高）8.腹腔鏡手術(shù)中發(fā)現(xiàn)盆腔廣泛致密粘連，最安全的進(jìn)腹方式是？A.臍上緣開放式（Hasson）穿刺B.臍下緣常規(guī)Veress針穿刺C.左下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)穿刺D.直接使用可視穿刺器（Visiport）答案：A（廣泛粘連時(shí)Veress針易損傷腸管或大血管，開放式穿刺可直視下分離粘連，確認(rèn)進(jìn)入腹腔后再置鞘）9.宮腔鏡檢查提示“宮腔形態(tài)失常，左側(cè)宮角可見纖維索帶連接前后壁”，最可能的診斷是？A.Asherman綜合征（宮腔粘連）B.子宮縱隔C.子宮內(nèi)膜息肉D.黏膜下子宮肌瘤答案：A（纖維索帶連接前后壁是宮腔粘連的典型表現(xiàn)，子宮縱隔為肌性或膜性組織從宮底延伸至宮頸）10.腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)，為保護(hù)卵巢功能應(yīng)避免？A.盡量完整剝除囊腫壁B.電凝止血時(shí)功率＞30WC.使用生理鹽水沖洗創(chuàng)面D.保留正常卵巢皮質(zhì)答案：B（高功率電凝會(huì)導(dǎo)致卵巢皮質(zhì)熱損傷，影響卵泡儲(chǔ)備；建議使用雙極電凝低功率（20-25W）或縫合止血）二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共15分，少選、錯(cuò)選均不得分）1.宮腔鏡手術(shù)的絕對(duì)禁忌癥包括？A.急性生殖道感染B.心功能Ⅳ級(jí)C.宮頸狹窄無法擴(kuò)張D.嚴(yán)重凝血功能障礙答案：ABD（宮頸狹窄可通過機(jī)械擴(kuò)張或藥物軟化宮頸后手術(shù)，屬于相對(duì)禁忌癥）2.腹腔鏡下子宮切除術(shù)（LTH）的優(yōu)勢(shì)包括？A.術(shù)后疼痛輕B.切口感染率低C.對(duì)腸道功能影響小D.適合所有子宮增大患者答案：ABC（子宮過大（如＞12周妊娠）或盆腔嚴(yán)重粘連時(shí)，腹腔鏡手術(shù)難度增加，轉(zhuǎn)為開腹可能更安全）3.宮腔鏡檢查可診斷的疾病有？A.子宮內(nèi)膜癌B.子宮腺肌病C.宮內(nèi)節(jié)育器異位D.輸卵管開口異常答案：ACD（子宮腺肌病需結(jié)合超聲或MRI診斷，宮腔鏡僅能觀察內(nèi)膜形態(tài)，無法確診肌層病變）4.腹腔鏡手術(shù)中氣體相關(guān)并發(fā)癥包括？A.皮下氣腫B.高碳酸血癥C.氣體栓塞D.肩背部疼痛答案：ABCD（均由CO?吸收或皮下擴(kuò)散引起，肩背痛是膈肌受CO?刺激所致）5.宮腔鏡電切術(shù)前預(yù)處理的目的包括？A.減少術(shù)中出血B.縮小子宮體積C.薄化子宮內(nèi)膜D.降低子宮穿孔風(fēng)險(xiǎn)答案：ACD（預(yù)處理藥物如GnRH-a可使內(nèi)膜萎縮、減少血供，但對(duì)子宮體積縮小作用有限，主要用于黏膜下肌瘤或內(nèi)膜增生患者）三、簡(jiǎn)答題（每題8分，共40分）1.簡(jiǎn)述宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)在輸卵管性不孕治療中的應(yīng)用價(jià)值。答案：宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)是輸卵管性不孕的金標(biāo)準(zhǔn)診療方式。宮腔鏡可直視宮腔形態(tài)，發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜息肉、宮腔粘連、子宮縱隔等病變并同期處理；腹腔鏡可觀察盆腔結(jié)構(gòu)，評(píng)估輸卵管通暢度（亞甲藍(lán)通液）、傘端形態(tài)及周圍粘連情況，同時(shí)處理盆腔子宮內(nèi)膜異位癥、卵巢囊腫等。兩者結(jié)合能全面評(píng)估宮腔-輸卵管-盆腔的整體情況，提高診斷準(zhǔn)確性（如單獨(dú)宮腔鏡無法發(fā)現(xiàn)輸卵管周圍粘連，單獨(dú)腹腔鏡無法診斷宮腔內(nèi)病變），并在一次手術(shù)中完成診斷與治療，減少患者創(chuàng)傷和醫(yī)療成本。2.列舉腹腔鏡下子宮動(dòng)脈阻斷術(shù)的適應(yīng)癥及操作要點(diǎn)。答案：適應(yīng)癥：①子宮肌瘤剔除術(shù)（尤其是多發(fā)或大肌瘤），減少術(shù)中出血；②子宮腺肌病病灶切除術(shù)前預(yù)處理；③兇險(xiǎn)性前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)前預(yù)防大出血。操作要點(diǎn)：①取子宮峽部水平，在子宮動(dòng)靜脈走行區(qū)（膀胱子宮返折腹膜下約1cm）打開腹膜；②分離出子宮動(dòng)脈，注意避免損傷輸尿管（兩者交叉位于宮頸外2cm處）；③使用雙極電凝或血管夾阻斷動(dòng)脈（保留靜脈）；④電凝時(shí)間需足夠（3-5秒/側(cè)），確保管腔閉合；⑤術(shù)后觀察子宮顏色變化（缺血后變?yōu)榘导t色），確認(rèn)阻斷效果。3.宮腔鏡下子宮縱隔切除的手術(shù)原則及術(shù)后管理要點(diǎn)。答案：手術(shù)原則：①以宮頸內(nèi)口為標(biāo)志，確定縱隔基底部；②從縱隔最薄處開始電切，逐步向?qū)m底方向推進(jìn)；③保留0.5cm肌層厚度（距兩側(cè)宮角連線1cm），避免過度切除導(dǎo)致子宮穿孔；④術(shù)中持續(xù)膨?qū)m（壓力80-100mmHg），保持視野清晰；⑤合并宮腔粘連時(shí)需同期分離。術(shù)后管理：①放置宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）或球囊支架2-3個(gè)月，預(yù)防再粘連；②口服雌激素（如戊酸雌二醇4-6mg/d）+孕激素周期治療，促進(jìn)內(nèi)膜修復(fù)；③術(shù)后2-3個(gè)月復(fù)查宮腔鏡，評(píng)估宮腔形態(tài)；④有生育需求者，建議術(shù)后3-6個(gè)月備孕，妊娠后加強(qiáng)產(chǎn)檢（警惕流產(chǎn)、早產(chǎn)及胎盤異常）。4.腹腔鏡手術(shù)中發(fā)生腸管損傷的識(shí)別與處理。答案：識(shí)別：①術(shù)中見腸管漿膜層破損、系膜出血或腸內(nèi)容物溢出；②術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)腹痛、腹脹、發(fā)熱；③腹腔引流液可見腸液（渾濁、有糞臭味）或淀粉酶升高。處理：①漿膜層損傷：使用3-0可吸收線間斷縫合，漿肌層對(duì)合；②全層損傷（直徑＜1cm）：橫行縫合（避免腸管狹窄），先縫黏膜層再縫漿肌層；③損傷范圍＞2cm或合并血運(yùn)障礙：需切除損傷段腸管，行端端吻合術(shù)；④污染嚴(yán)重時(shí)，需用大量溫鹽水沖洗腹腔，放置引流管；⑤術(shù)后禁食、胃腸減壓，使用廣譜抗生素（覆蓋革蘭陰性菌及厭氧菌），監(jiān)測(cè)電解質(zhì)及感染指標(biāo)。5.簡(jiǎn)述宮腔鏡手術(shù)中子宮穿孔的高危因素及預(yù)防措施。答案：高危因素：①子宮過度前傾/后屈（尤其是哺乳期或絕經(jīng)后子宮）；②子宮畸形（縱隔子宮、殘角子宮）；③手術(shù)類型（子宮縱隔切除、困難取環(huán)）；④術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足（操作時(shí)間過長(zhǎng)、膨?qū)m壓力過高）。預(yù)防措施：①術(shù)前超聲或MRI評(píng)估子宮形態(tài)及病變位置；②使用超聲或腹腔鏡監(jiān)護(hù)（尤其高危手術(shù)）；③擴(kuò)宮時(shí)動(dòng)作輕柔（從4號(hào)擴(kuò)宮棒開始，逐號(hào)增加）；④電切時(shí)遵循“看清-推進(jìn)-切割”原則，避免盲目操作；⑤絕經(jīng)后患者術(shù)前使用雌激素（如結(jié)合雌激素1.25mg/d×2周）軟化宮頸；⑥術(shù)中持續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征（如血壓下降可能提示內(nèi)出血）。四、案例分析題（25分）患者，女，32歲，G2P1，因“繼發(fā)不孕3年，痛經(jīng)進(jìn)行性加重2年”就診。月經(jīng)規(guī)律（5/28天），量中，近2年經(jīng)前1天開始下腹痛，需口服止痛藥。婦科檢查：子宮后位，正常大小，活動(dòng)度差，骶韌帶觸及2處觸痛結(jié)節(jié)，右側(cè)附件區(qū)可及4cm囊性包塊，活動(dòng)差。輔助檢查：CA12558U/ml（正常＜35），經(jīng)陰道超聲提示：右側(cè)卵巢囊腫（4.2×3.8×3.5cm），囊內(nèi)見細(xì)密光點(diǎn)；子宮腺肌病待排（肌層回聲不均）。問題1：該患者最可能的診斷是什么？需與哪些疾病鑒別？（8分）問題2：建議首選的手術(shù)方式是什么？簡(jiǎn)述術(shù)中關(guān)鍵操作步驟。（9分）問題3：術(shù)后如何預(yù)防復(fù)發(fā)？生育指導(dǎo)需注意哪些方面？（8分）答案：?jiǎn)栴}1：最可能診斷：子宮內(nèi)膜異位癥（右側(cè)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫（巧囊）、盆腔腹膜型內(nèi)異癥（骶韌帶觸痛結(jié)節(jié)））；繼發(fā)不孕（內(nèi)異癥相關(guān)）。需鑒別疾?。孩俾殉睬煽肆δ夷[與卵巢畸胎瘤（超聲提示囊內(nèi)光點(diǎn)為內(nèi)異癥特征，畸胎瘤可見強(qiáng)回聲團(tuán)）；②子宮腺肌病與子宮肌瘤（腺肌病表現(xiàn)為肌層彌漫性回聲不均，肌瘤為局限性結(jié)節(jié)）；③慢性盆腔炎（多有感染史，CA125升高不顯著，包塊邊界不清）；④卵巢惡性腫瘤（CA125顯著升高＞200U/ml，超聲提示血流豐富、分隔厚）。問題2：首選手術(shù)方式：腹腔鏡下子宮內(nèi)膜異位病灶清除術(shù)（右側(cè)卵巢囊腫剝除+盆腔腹膜內(nèi)異灶電灼+骶韌帶結(jié)節(jié)切除）。術(shù)中關(guān)鍵步驟：①建立氣腹（臍上緣開放式穿刺，避免囊腫破裂）；②全面探查盆腹腔，明確病灶范圍；③處理卵巢囊腫：沿囊腫與正常卵巢組織間隙鈍性分離，盡量完整剝除（破裂時(shí)立即吸凈囊液，用大量生理鹽水沖洗）；④電灼骶韌帶結(jié)節(jié)（深度需達(dá)2-3mm，避免損傷輸尿管）；⑤分離子宮后陷凹粘連（恢復(fù)子宮正常位置）；⑥亞甲藍(lán)通液評(píng)估輸卵管通暢度；⑦創(chuàng)面止血（優(yōu)先使用雙極電凝，減少熱損傷）；⑧關(guān)腹前腹腔灌注防粘連劑（如透明質(zhì)酸鈉）。問題3：術(shù)后預(yù)防復(fù)發(fā)：①對(duì)無生育需求者，首選LNG-IUS（局部釋放孕激素抑制內(nèi)膜生長(zhǎng)）；或口服短效避孕藥（如屈螺酮炔雌醇）3-6個(gè)月；②對(duì)有生育需求者，術(shù)后盡早備孕（內(nèi)異癥術(shù)后6-12個(gè)月妊娠率最高）；③中重度內(nèi)異癥（r-AFS評(píng)分＞30分）或復(fù)