2025年重癥心肌炎試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.關(guān)于重癥心肌炎的病原體，目前國內(nèi)最常見的致病微生物是：A.柯薩奇B組病毒B.腺病毒C.巨細(xì)胞病毒D.人類皰疹病毒6型答案：A解析：我國重癥心肌炎病原體以腸道病毒（尤其是柯薩奇B組病毒）最常見，占病毒性心肌炎的40%-50%，其次為腺病毒。2.重癥心肌炎患者出現(xiàn)血流動力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)，心電圖最具特征性的表現(xiàn)是：A.竇性心動過速B.多導(dǎo)聯(lián)ST段抬高伴T波倒置C.三度房室傳導(dǎo)阻滯伴室性逸搏D.QTc間期延長＞500ms答案：C解析：重癥心肌炎常累及心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)，三度房室傳導(dǎo)阻滯（完全性AVB）伴緩慢室性逸搏是嚴(yán)重心肌損傷的標(biāo)志，易誘發(fā)阿斯綜合征或心源性猝死，較其他心電圖表現(xiàn)更具特異性。3.以下哪項(xiàng)心肌損傷標(biāo)志物的動態(tài)變化最符合重癥心肌炎的特點(diǎn)？A.起病2小時(shí)內(nèi)肌鈣蛋白I（cTnI）升高＞99百分位上限（URL），3天后下降50%B.起病6小時(shí)cTnI輕度升高（＜3×URL），1周后持續(xù)升高C.起病12小時(shí)肌酸激酶同工酶（CK-MB）達(dá)峰值，24小時(shí)恢復(fù)正常D.高敏肌鈣蛋白T（hs-cTnT）在48小時(shí)內(nèi)呈“平臺期”升高（＞10×URL）答案：D解析：重癥心肌炎因心肌廣泛壞死，hs-cTnT常顯著升高（＞10×URL），且由于持續(xù)心肌損傷，48小時(shí)內(nèi)無明顯下降（區(qū)別于急性心梗的“峰-谷”變化）。4.重癥心肌炎合并心源性休克時(shí)，血流動力學(xué)支持的首選措施是：A.去甲腎上腺素靜脈泵入B.主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）C.靜脈注射呋塞米D.體外膜肺氧合（ECMO）答案：D解析：2023年《中國重癥心肌炎診斷與治療專家共識》指出，當(dāng)心源性休克對血管活性藥物（如去甲腎上腺素）聯(lián)合IABP無反應(yīng)（持續(xù)低血壓、乳酸＞4mmol/L）時(shí)，應(yīng)盡早啟動ECMO（尤其是靜脈-動脈ECMO，VA-ECMO）。5.關(guān)于重癥心肌炎的心肌病理改變，以下描述錯誤的是：A.心肌細(xì)胞變性、壞死伴中性粒細(xì)胞浸潤（急性期）B.間質(zhì)纖維化伴淋巴細(xì)胞浸潤（慢性期）C.多核巨細(xì)胞浸潤提示巨細(xì)胞性心肌炎D.心肌內(nèi)可見病毒包涵體可確診病毒性心肌炎答案：D解析：心肌內(nèi)病毒包涵體僅見于部分病毒性心肌炎（如腺病毒），多數(shù)病例需通過PCR檢測病毒核酸或血清學(xué)抗體滴度升高（4倍以上）確診，心內(nèi)膜心肌活檢（EMB）發(fā)現(xiàn)心肌炎癥細(xì)胞浸潤伴鄰近心肌細(xì)胞壞死/變性是診斷金標(biāo)準(zhǔn)（Dallas標(biāo)準(zhǔn)）。6.重癥心肌炎患者出現(xiàn)急性左心衰竭時(shí)，不宜使用的藥物是：A.嗎啡B.毛花苷丙（西地蘭）C.呋塞米D.硝酸甘油答案：B解析：重癥心肌炎因心肌彌漫性損傷，對洋地黃類藥物敏感性增高，易誘發(fā)心律失常（如室速、室顫），故急性期（尤其48小時(shí)內(nèi)）禁用洋地黃類藥物。7.以下哪項(xiàng)是重癥心肌炎并發(fā)心源性休克的獨(dú)立危險(xiǎn)因素？A.年齡＜40歲B.肌鈣蛋白峰值＞100×URLC.左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）＞40%D.發(fā)病前無感冒史答案：B解析：多項(xiàng)研究顯示，肌鈣蛋白峰值＞100×URL、LVEF＜35%、發(fā)病72小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)休克是重癥心肌炎死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。8.關(guān)于重癥心肌炎的免疫調(diào)節(jié)治療，以下說法正確的是：A.所有患者均需早期使用大劑量激素（甲潑尼龍500mg/d）B.合并心源性休克時(shí)，靜脈注射免疫球蛋白（IVIG）劑量為0.4g/kg/d×5天C.干擾素僅用于流感病毒感染患者D.托珠單抗（IL-6受體拮抗劑）可用于細(xì)胞因子風(fēng)暴患者答案：D解析：免疫調(diào)節(jié)治療需個(gè)體化：①激素僅用于自身免疫性心肌炎或重癥病例（如心源性休克），且需在病毒學(xué)檢測陰性后使用；②IVIG推薦劑量為2g/kg分2-5天輸注（非0.4g/kg/d×5天）；③干擾素可用于腸道病毒、腺病毒等RNA病毒感染；④托珠單抗可抑制過度激活的炎癥反應(yīng)，適用于細(xì)胞因子風(fēng)暴（IL-6顯著升高）。9.重癥心肌炎患者行ECMO支持時(shí)，目標(biāo)流量應(yīng)維持：A.2-2.5L/minB.3-4L/minC.5-6L/minD.7-8L/min答案：B解析：成人VA-ECMO的目標(biāo)流量通常為3-4L/min（或40-50ml/kg/min），需維持平均動脈壓（MAP）＞65mmHg、中心靜脈壓（CVP）8-12mmHg、乳酸＜2mmol/L。10.以下哪項(xiàng)指標(biāo)提示重癥心肌炎患者預(yù)后不良？A.治療72小時(shí)后cTnI下降＞50%B.超聲心動圖顯示左室壁節(jié)段性運(yùn)動異常C.N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）持續(xù)＞15000pg/mlD.發(fā)病后48小時(shí)內(nèi)啟動ECMO答案：C解析：NT-proBNP持續(xù)＞15000pg/ml提示嚴(yán)重心力衰竭，是預(yù)后不良的獨(dú)立預(yù)測因子；左室壁節(jié)段性運(yùn)動異常更常見于急性心梗；治療72小時(shí)cTnI下降＞50%提示心肌損傷控制；早期ECMO支持可改善預(yù)后。二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共15分，少選、錯選均不得分）1.以下屬于重癥心肌炎高危因素的是：A.年齡＜18歲或＞65歲B.發(fā)病前3周有上呼吸道感染史C.肌鈣蛋白峰值＞50×URLD.出現(xiàn)室性心動過速（持續(xù)＞30秒）答案：ACD解析：高危因素包括：年齡＜18歲或＞65歲、肌鈣蛋白峰值＞50×URL、血流動力學(xué)不穩(wěn)定（休克/嚴(yán)重心衰）、惡性心律失常（持續(xù)室速/室顫）、LVEF＜35%；發(fā)病前感染史是心肌炎的常見前驅(qū)表現(xiàn)，非高危因素。2.重癥心肌炎需要與以下哪些疾病鑒別診斷？A.急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）B.應(yīng)激性心肌?。═akotsubo綜合征）C.急性心包炎D.甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病答案：ABCD解析：STEMI（胸痛、ST段抬高）、Takotsubo綜合征（應(yīng)激史、心尖氣球樣變）、急性心包炎（心包摩擦音、廣泛ST段凹面向上抬高）、甲亢性心臟?。ǜ叽x癥狀、心律失常）均需與重癥心肌炎鑒別。3.關(guān)于重癥心肌炎的機(jī)械循環(huán)支持，正確的是：A.IABP適用于左室射血功能保留的低心排B.經(jīng)皮左室輔助裝置（Impella）可提供5L/min流量C.ECMO可同時(shí)支持心、肺功能D.右心衰竭為主時(shí)推薦靜脈-靜脈ECMO（VV-ECMO）答案：BC解析：IABP主要用于左室射血功能下降的輔助（LVEF＜40%）；Impella5.0可提供5L/min流量；VA-ECMO同時(shí)支持心、肺，VV-ECMO僅支持肺功能；右心衰竭為主時(shí)應(yīng)選擇右心輔助裝置（如CentriMag）或VA-ECMO調(diào)整插管位置。4.重癥心肌炎患者的實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)包括：A.白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蜉p度升高B.C反應(yīng)蛋白（CRP）顯著升高（＞100mg/L）C.肌紅蛋白在起病2小時(shí)內(nèi)升高D.病毒血清學(xué)檢測（IgM陽性）提示近期感染答案：ACD解析：重癥心肌炎因病毒感染為主，白細(xì)胞多正常或輕度升高（細(xì)菌感染時(shí)顯著升高）；CRP多輕-中度升高（＜100mg/L），顯著升高需警惕合并細(xì)菌感染；肌紅蛋白升高早于肌鈣蛋白（起病2小時(shí)）；病毒IgM陽性提示近期感染（4周內(nèi)）。5.以下哪些情況提示重癥心肌炎患者需緊急心內(nèi)膜心肌活檢（EMB）？A.經(jīng)規(guī)范治療48小時(shí)病情無改善B.懷疑巨細(xì)胞性心肌炎（發(fā)熱、多器官受累）C.合并HIV感染D.心電圖提示一度房室傳導(dǎo)阻滯答案：ABC解析：EMB的指征包括：①經(jīng)治療無改善的重癥心肌炎；②懷疑特殊類型心肌炎（如巨細(xì)胞性、嗜酸性、結(jié)節(jié)病性）；③免疫抑制治療前評估；④合并免疫缺陷（如HIV）。一度AVB非緊急指征。三、簡答題（每題10分，共30分）1.簡述重癥心肌炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)（需包含主要指標(biāo)與次要指標(biāo)）。答案：重癥心肌炎的診斷需結(jié)合臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)，參考2023年中國專家共識標(biāo)準(zhǔn)：主要指標(biāo)：①血流動力學(xué)不穩(wěn)定（心源性休克或需要血管活性藥物維持MAP＞65mmHg）；②嚴(yán)重心律失常（室速/室顫、三度AVB伴心室率＜40次/分或阿斯綜合征）；③急性心力衰竭（Killip分級Ⅲ-Ⅳ級，LVEF＜40%）。次要指標(biāo)：①前驅(qū)感染史（發(fā)病前1-3周有病毒感染癥狀）；②心肌損傷標(biāo)志物顯著升高（hs-cTnT＞10×URL或CK-MB＞5×URL）；③心電圖異常（ST-T改變、QRS低電壓、房室/束支傳導(dǎo)阻滯）；④心臟超聲或CMR提示心肌水腫/壞死（LGE陽性或T2mapping＞50ms）；⑤病毒學(xué)證據(jù)（血清病毒IgM陽性、PCR檢測陽性或EMB病毒核酸陽性）。確診需滿足至少1項(xiàng)主要指標(biāo)+2項(xiàng)次要指標(biāo)，或EMB符合Dallas標(biāo)準(zhǔn)（心肌炎癥細(xì)胞浸潤伴鄰近心肌細(xì)胞壞死/變性）。2.試述重癥心肌炎急性期的處理原則。答案：急性期處理以“穩(wěn)定循環(huán)、控制炎癥、防治并發(fā)癥”為核心，具體原則如下：（1）一般支持治療：①絕對臥床，監(jiān)測生命體征（血壓、心率、血氧、乳酸、尿量）；②氧療（鼻導(dǎo)管/面罩，必要時(shí)無創(chuàng)/有創(chuàng)機(jī)械通氣）；③營養(yǎng)支持（腸內(nèi)營養(yǎng)為主，避免容量過負(fù)荷）。（2）循環(huán)支持：①液體管理：維持CVP8-12mmHg，避免過度補(bǔ)液（加重肺水腫）；②血管活性藥物：去甲腎上腺素（目標(biāo)MAP＞65mmHg）、多巴酚丁胺（改善心輸出量，LVEF＜40%時(shí)慎用）；③機(jī)械循環(huán)支持：IABP（適用于左室射血功能下降）、ECMO（心源性休克首選，目標(biāo)流量3-4L/min）、Impella（左室輔助，流量5L/min）。（3）免疫調(diào)節(jié)治療：①病毒學(xué)檢測陰性后，可短期使用激素（甲潑尼龍1-2mg/kg/d，療程7-10天）；②IVIG（2g/kg分2-5天輸注）用于重癥或免疫功能低下患者；③細(xì)胞因子風(fēng)暴（IL-6＞500pg/ml）時(shí)，考慮托珠單抗（8mg/kg，單次）。（4）抗心律失常：①三度AVB：臨時(shí)起搏器（心室率＜40次/分或有癥狀時(shí)）；②室速/室顫：電復(fù)律+胺碘酮（負(fù)荷量150mg，維持1mg/min）；③避免使用Ia類（奎尼?。c類（普羅帕酮）抗心律失常藥（加重心肌抑制）。（5）并發(fā)癥防治：①急性腎損傷：維持腎灌注（MAP＞65mmHg），避免腎毒性藥物；②感染：監(jiān)測血常規(guī)、PCT，必要時(shí)經(jīng)驗(yàn)性使用廣譜抗生素；③血栓栓塞：ECMO/起搏器患者需抗凝（普通肝素維持APTT60-80秒）。3.列舉ECMO在重癥心肌炎中的應(yīng)用指征及撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)。答案：應(yīng)用指征（滿足以下1項(xiàng)即可）：①心源性休克：MAP＜65mmHg，對血管活性藥物+IABP無反應(yīng)（持續(xù)＞2小時(shí)）；②嚴(yán)重低氧血癥：氧合指數(shù)（PaO?/FiO?）＜150mmHg，機(jī)械通氣支持下仍持續(xù)惡化；③惡性心律失常：室速/室顫反復(fù)發(fā)作，藥物/電復(fù)律無效；④多器官功能障礙（MODS）：乳酸＞4mmol/L持續(xù)＞2小時(shí)，或血肌酐＞2倍基線值。撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)：①血流動力學(xué)穩(wěn)定：停用血管活性藥物或去甲腎上腺素劑量＜0.2μg/kg/min，MAP＞70mmHg；②心功能恢復(fù)：LVEF＞40%（超聲或心臟MRI），心臟指數(shù)（CI）＞2.2L/min·m2；③氧合改善：FiO?＜0.4，PEEP＜8cmH?O，PaO?/FiO?＞300mmHg；④實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：乳酸＜2mmol/L，cTnI持續(xù)下降＞50%，NT-proBNP下降＞30%；⑤自主循環(huán)維持：ECMO流量降至1.5-2L/min時(shí)，生命體征無惡化。四、案例分析題（共35分）病歷摘要：患者男性，28歲，因“發(fā)熱伴乏力3天，胸悶、氣促1天”入院。3天前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱（最高39.2℃）、咽痛、肌肉酸痛，自服“布洛芬”退熱，1天前突發(fā)胸悶、活動后氣促，夜間不能平臥，伴惡心、嘔吐（非咖啡樣）。既往體健，無高血壓、糖尿病史，無藥物過敏史。查體：T37.8℃，P118次/分，R26次/分，BP85/50mmHg（去甲腎上腺素0.3μg/kg/min維持），SpO?92%（鼻導(dǎo)管吸氧5L/min）。急性病容，端坐呼吸，雙肺底可聞及細(xì)濕啰音，心界向左擴(kuò)大，心率118次/分，律齊，心音低鈍，未聞及雜音。腹軟，肝肋下2cm，質(zhì)軟，壓痛（+），雙下肢中度水腫。輔助檢查：-血常規(guī)：WBC9.2×10?/L，N78%，L18%，Hb135g/L，PLT180×10?/L；-心肌損傷標(biāo)志物：hs-cTnT25.6ng/ml（URL0.014ng/ml），CK-MB82U/L（正常＜25U/L）；-心衰標(biāo)志物：NT-proBNP22000pg/ml；-炎癥指標(biāo)：CRP35mg/L，PCT0.1ng/ml；-病毒學(xué)檢測：柯薩奇B組病毒IgM（+），咽拭子PCR（+）；-心電圖：竇性心動過速，Ⅰ、Ⅱ、aVF、V3-V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1-0.2mV，T波倒置，三度房室傳導(dǎo)阻滯（心室率45次/分）；-心臟超聲：左室擴(kuò)大（LVEDD60mm），LVEF28%，室壁運(yùn)動普遍減弱，二尖瓣輕度反流，估測肺動脈收縮壓45mmHg；-胸部CT：雙肺下葉斑片狀滲出影，少量胸腔積液。問題：1.該患者的診斷及診斷依據(jù)是什么？（10分）2.需要與哪些疾病進(jìn)行鑒別診斷？（8分）3.請制定該患者的初始治療方案（需包含藥物、機(jī)械支持、監(jiān)測措施）。（12分）4.若患者經(jīng)治療3天后出現(xiàn)意識模糊、血壓進(jìn)行性下降（去甲腎上腺素0.8μg/kg/min）、乳酸5.2mmol/L，下一步應(yīng)采取何種措施？（5分）案例分析答案1.診斷及診斷依據(jù)（10分）：診斷：重癥病毒性心肌炎（柯薩奇B組病毒感染）、心源性休克、三度房室傳導(dǎo)阻滯、急性左心衰竭（KillipⅣ級）、雙肺滲出性病變（肺水腫）。診斷依據(jù)：①前驅(qū)感染史：發(fā)病前3天有發(fā)熱、咽痛等病毒感染癥狀；②主要指標(biāo)（滿足2項(xiàng)）：血流動力學(xué)不穩(wěn)定（BP85/50mmHg需血管活性藥物維持）、急性心力衰竭（LVEF28%、夜間不能平臥、雙肺濕啰音）、嚴(yán)重心律失常（三度AVB）；③次要指標(biāo)（滿足4項(xiàng)）：病毒學(xué)證據(jù)（柯薩奇B組病毒IgM+、PCR+）、心肌損傷標(biāo)志物顯著升高（hs-cTnT25.6ng/ml＞10×URL）、心電圖異常（ST-T改變、三度AVB）、心臟超聲提示左室擴(kuò)大、LVEF降低；④排除其他疾?。簾o冠心病危險(xiǎn)因素，心電圖無ST段抬高（不支持STEMI），PCT正常（不支持細(xì)菌感染）。2.鑒別診斷（8分）：①急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）：患者年輕，無冠心病史，心電圖無ST段抬高（以ST段壓低為主），心肌酶無“峰-谷”動態(tài)變化（需動態(tài)監(jiān)測cTnT），心臟超聲示室壁運(yùn)動普遍減弱（非節(jié)段性），可排除。②應(yīng)激性心肌病（Takotsubo綜合征）：多有明確精神/軀體應(yīng)激史，心臟超聲常表現(xiàn)為心尖部氣球樣變（該患者室壁運(yùn)動普遍減弱），且病毒學(xué)檢測陽性，不支持。③急性心包炎：多有胸痛與呼吸相關(guān)、心包摩擦音，心電圖表現(xiàn)為廣泛ST段凹面向上抬高（該患者為ST段壓低），心臟超聲無大量心包積液，可排除。④暴發(fā)性感染性心內(nèi)膜炎：多有發(fā)熱、心臟雜音、外周栓塞表現(xiàn)（如瘀點(diǎn)、Osler結(jié)節(jié)），血培養(yǎng)陽性（該患者PCT正常、無雜音），不支持。3.初始治療方案（12分）：（1）一般治療：-絕對臥床，半臥位；-高流量吸氧（面罩吸氧，目標(biāo)SpO?＞95%），若氧合仍差（PaO?/FiO?＜150），盡早氣管插管機(jī)械通氣（PEEP8-10cmH?O）；-限制液體入量（＜1500ml/d），監(jiān)測24小時(shí)出入量（目標(biāo)負(fù)平衡100-300ml/d）。（2）循環(huán)支持：-血管活性藥物：維持去甲腎上腺素0.3μg/kg/min（目標(biāo)MAP＞65mmHg），加用多巴酚丁胺2-5μg/kg/min（改善心輸出量，監(jiān)測心率＜130次/分）；-機(jī)械循環(huán)支持：立即啟動VA-ECMO（股動脈-股靜脈置管），目標(biāo)流量3-4L/min（維持MAP70-80mmHg、乳酸＜2mmol/L）；-糾正代謝性酸中毒：若血?dú)夥治鎏崾緋H＜7.2，靜脈輸注5%碳酸氫鈉（1-2ml/kg）。（3）免疫調(diào)節(jié)治療：-靜脈注射免疫球蛋白（IVIG