PAGE護(hù)理部手衛(wèi)生管理制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)護(hù)理部手衛(wèi)生管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保障患者和醫(yī)護(hù)人員的健康與安全，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于護(hù)理部全體護(hù)理人員，包括護(hù)士、護(hù)師、主管護(hù)師、副主任護(hù)師及主任護(hù)師等各級(jí)護(hù)理崗位人員。（三）相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)引用1.《醫(yī)院感染管理辦法》2.《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》（WS/T313）3.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》（WS/T367）二、手衛(wèi)生的定義與重要性（一）手衛(wèi)生的定義手衛(wèi)生是指洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的總稱(chēng)。1.洗手：醫(yī)務(wù)人員用肥皂（皂液）和流動(dòng)水洗手，去除手部皮膚污垢、碎屑和部分致病菌的過(guò)程。2.衛(wèi)生手消毒：醫(yī)務(wù)人員用速干手消毒劑揉搓雙手，以減少手部暫居菌的過(guò)程。3.外科手消毒：外科手術(shù)前醫(yī)務(wù)人員用肥皂（皂液）和流動(dòng)水洗手，再用手消毒劑清除或者殺滅手部暫居菌和減少常居菌的過(guò)程。使用的手消毒劑可具有持續(xù)抗菌活性。（二）手衛(wèi)生的重要性手衛(wèi)生是預(yù)防醫(yī)院感染傳播的重要措施之一。通過(guò)有效的手衛(wèi)生，可以顯著降低醫(yī)院感染的發(fā)生率，保護(hù)患者免受因醫(yī)護(hù)人員手部污染而導(dǎo)致的交叉感染，同時(shí)也保障了醫(yī)護(hù)人員自身的職業(yè)健康。據(jù)統(tǒng)計(jì)，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度可使醫(yī)院感染率降低[X]%，有效減少患者的住院時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)用，提高醫(yī)療質(zhì)量和安全水平。三、手衛(wèi)生管理職責(zé)（一）護(hù)理部職責(zé)1.負(fù)責(zé)制定、修訂和完善護(hù)理部手衛(wèi)生管理制度，并監(jiān)督制度的執(zhí)行情況。2.定期組織護(hù)理人員進(jìn)行手衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)和考核，提高護(hù)理人員手衛(wèi)生意識(shí)和技能。3.對(duì)護(hù)理人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況進(jìn)行定期檢查和不定期抽查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并督促整改。4.協(xié)調(diào)與醫(yī)院感染管理部門(mén)等相關(guān)部門(mén)的工作，共同推進(jìn)醫(yī)院手衛(wèi)生管理工作的落實(shí)。（二）科室護(hù)士長(zhǎng)職責(zé)1.負(fù)責(zé)本科室護(hù)理人員手衛(wèi)生工作的組織實(shí)施和日常管理，確保本科室護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度。2.定期對(duì)本科室護(hù)理人員進(jìn)行手衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)和指導(dǎo)，提高本科室護(hù)理人員手衛(wèi)生依從性。3.監(jiān)督本科室護(hù)理人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況，對(duì)違反手衛(wèi)生制度的行為及時(shí)進(jìn)行糾正和教育。4.收集本科室護(hù)理人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況的相關(guān)數(shù)據(jù)，定期向護(hù)理部匯報(bào)。（三）護(hù)理人員職責(zé)1.嚴(yán)格遵守護(hù)理部手衛(wèi)生管理制度，自覺(jué)執(zhí)行手衛(wèi)生措施，確保手衛(wèi)生依從性達(dá)到[X]%以上。2.積極參加護(hù)理部和科室組織的手衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)和考核，掌握正確的手衛(wèi)生方法和技能。3.在進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作前后，主動(dòng)進(jìn)行手衛(wèi)生，包括洗手、衛(wèi)生手消毒或外科手消毒，防止交叉感染。4.發(fā)現(xiàn)其他護(hù)理人員手衛(wèi)生執(zhí)行不符合要求時(shí)，及時(shí)提醒和糾正。四、手衛(wèi)生設(shè)施與用品管理（一）洗手設(shè)施1.各科室應(yīng)配備足夠數(shù)量的流動(dòng)水洗手設(shè)施，包括洗手池、水龍頭、洗手液（皂液）等。洗手池應(yīng)安裝在方便使用的位置，水龍頭應(yīng)采用非手觸式開(kāi)關(guān)。2.洗手液（皂液）應(yīng)保持充足供應(yīng)，定期更換，確保其質(zhì)量符合衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)。洗手液（皂液）的容器應(yīng)保持清潔，無(wú)破損、無(wú)滲漏。3.配備干手設(shè)施，如干手紙、干手機(jī)等。干手設(shè)施應(yīng)定期維護(hù)和清潔，確保其正常使用。（二）手消毒劑1.各科室應(yīng)配備適量的速干手消毒劑，速干手消毒劑應(yīng)符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求，具有良好的消毒效果和安全性。2.速干手消毒劑應(yīng)放置在方便取用的位置，如治療車(chē)、護(hù)理站等。其容器應(yīng)保持清潔，定期更換，防止污染。3.定期對(duì)速干手消毒劑進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)測(cè)，確保其有效成分含量符合規(guī)定要求。（三）手衛(wèi)生設(shè)施與用品的維護(hù)與管理1.護(hù)理部負(fù)責(zé)定期對(duì)全院洗手設(shè)施、手消毒劑等手衛(wèi)生設(shè)施與用品進(jìn)行檢查和維護(hù)，確保其正常使用。2.科室護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)本科室洗手設(shè)施、手消毒劑等的日常管理，定期檢查其使用情況和完好程度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并報(bào)告護(hù)理部進(jìn)行維修或更換。3.護(hù)理人員在使用手衛(wèi)生設(shè)施與用品過(guò)程中，如發(fā)現(xiàn)設(shè)施損壞或用品不足等情況，應(yīng)及時(shí)向科室護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告。五、手衛(wèi)生規(guī)范與流程（一）洗手規(guī)范與流程1.在接觸患者前、進(jìn)行無(wú)菌操作前、接觸患者后、接觸患者周?chē)h(huán)境后、接觸血液、體液和分泌物后、脫手套后以及護(hù)理不同患者之間等情況下，均應(yīng)洗手。2.洗手步驟：掌心相對(duì)，手指并攏，相互揉搓；手心對(duì)手背沿指縫相互揉搓，交換進(jìn)行；掌心相對(duì)，雙手交叉指縫相互揉搓；彎曲手指使關(guān)節(jié)在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行；將五個(gè)手指尖并攏放在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行；必要時(shí)增加對(duì)手腕的清洗。3.洗手時(shí)間：認(rèn)真揉搓雙手至少[X]秒，應(yīng)保證整個(gè)手掌、手背、手指、指縫等部位均得到充分清洗。4.用流動(dòng)水徹底沖洗雙手，使洗手液（皂液）完全沖凈。5.用干手紙或干手機(jī)擦干雙手。（二）衛(wèi)生手消毒規(guī)范與流程1.在以下情況下，應(yīng)進(jìn)行衛(wèi)生手消毒：接觸患者的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后；直接為傳染病患者進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或處理傳染患者污物之后。2.衛(wèi)生手消毒步驟：取適量的速干手消毒劑于掌心；嚴(yán)格按照洗手的揉搓步驟進(jìn)行揉搓，確保手消毒劑完全覆蓋手部皮膚，直至手部干燥。3.衛(wèi)生手消毒揉搓時(shí)間應(yīng)不少于[X]秒。（三）外科手消毒規(guī)范與流程1.外科手術(shù)前必須進(jìn)行外科手消毒，防止手術(shù)過(guò)程中手部細(xì)菌污染手術(shù)切口，引發(fā)手術(shù)部位感染。2.外科手消毒步驟：洗手：按照洗手規(guī)范與流程，用肥皂（皂液）和流動(dòng)水徹底清洗雙手及手臂，范圍從指尖到肘上[X]cm。擦干：用無(wú)菌巾從手部向肘部擦干雙手及手臂。消毒：取適量的外科手消毒劑于掌心，按照以下方法進(jìn)行揉搓：雙手掌心相對(duì)，手指并攏，相互揉搓；手心對(duì)手背沿指縫相互揉搓，交換進(jìn)行；掌心相對(duì)，雙手交叉指縫相互揉搓；彎曲手指使關(guān)節(jié)在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行；將五個(gè)手指尖并攏放在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行；用消毒劑認(rèn)真揉搓雙手及手臂，從指尖到肘上[X]cm，揉搓時(shí)間不少于[X]分鐘。待消毒劑自然干燥后，方可進(jìn)行手術(shù)操作。六、手衛(wèi)生培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)計(jì)劃1.護(hù)理部每年制定手衛(wèi)生培訓(xùn)計(jì)劃，明確培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)對(duì)象、培訓(xùn)時(shí)間和培訓(xùn)方式等。2.培訓(xùn)內(nèi)容包括手衛(wèi)生相關(guān)法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、手衛(wèi)生的重要性、手衛(wèi)生規(guī)范與流程、手衛(wèi)生設(shè)施與用品的使用等。3.培訓(xùn)對(duì)象為護(hù)理部全體護(hù)理人員，新入職護(hù)士應(yīng)在入職后[X]周內(nèi)接受手衛(wèi)生專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)。（二）培訓(xùn)方式1.集中授課：定期組織護(hù)理人員進(jìn)行集中培訓(xùn)，邀請(qǐng)醫(yī)院感染管理專(zhuān)家或經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)理人員進(jìn)行授課，講解手衛(wèi)生知識(shí)和技能。2.現(xiàn)場(chǎng)演示：在臨床科室進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)演示，由經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士對(duì)手衛(wèi)生規(guī)范與流程進(jìn)行實(shí)際操作演示，讓護(hù)理人員直觀地掌握正確的手衛(wèi)生方法。3.視頻教學(xué)：利用多媒體設(shè)備播放手衛(wèi)生相關(guān)視頻資料，通過(guò)生動(dòng)形象的畫(huà)面和講解，加深護(hù)理人員對(duì)手衛(wèi)生的理解和記憶。4.案例分析：選取醫(yī)院感染相關(guān)案例進(jìn)行分析，引導(dǎo)護(hù)理人員認(rèn)識(shí)手衛(wèi)生執(zhí)行不力可能導(dǎo)致的后果，提高手衛(wèi)生意識(shí)。（三）培訓(xùn)考核1.護(hù)理部定期組織手衛(wèi)生知識(shí)考核，考核方式包括理論考試和技能操作考核。2.理論考試內(nèi)容涵蓋手衛(wèi)生相關(guān)法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、手衛(wèi)生知識(shí)等，技能操作考核主要考查護(hù)理人員洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的規(guī)范與流程執(zhí)行情況。3.考核成績(jī)應(yīng)記錄在護(hù)理人員個(gè)人培訓(xùn)檔案中，對(duì)于考核不合格的護(hù)理人員，應(yīng)進(jìn)行補(bǔ)考或再次培訓(xùn)，直至考核合格。七、手衛(wèi)生監(jiān)督與檢查（一）監(jiān)督檢查組織1.護(hù)理部成立手衛(wèi)生監(jiān)督檢查小組，由護(hù)理部主任擔(dān)任組長(zhǎng)，成員包括各科室護(hù)士長(zhǎng)。2.監(jiān)督檢查小組負(fù)責(zé)定期對(duì)全院護(hù)理人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。（二）監(jiān)督檢查方法1.現(xiàn)場(chǎng)觀察：在臨床科室現(xiàn)場(chǎng)觀察護(hù)理人員在進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作前后是否主動(dòng)進(jìn)行手衛(wèi)生，手衛(wèi)生操作是否符合規(guī)范要求。2.手衛(wèi)生依從性調(diào)查：通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查或現(xiàn)場(chǎng)詢問(wèn)等方式，了解護(hù)理人員手衛(wèi)生的執(zhí)行頻率和依從性情況。3.手衛(wèi)生效果監(jiān)測(cè)：定期對(duì)護(hù)理人員手部進(jìn)行細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)，評(píng)估手衛(wèi)生消毒效果。（三）監(jiān)督檢查結(jié)果反饋與整改1.監(jiān)督檢查小組應(yīng)及時(shí)將監(jiān)督檢查結(jié)果反饋給各科室護(hù)士長(zhǎng)和相關(guān)護(hù)理人員，對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行詳細(xì)記錄。2.各科室護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)針對(duì)監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，組織本科室護(hù)理人員進(jìn)行分析討論，制定整改措施，并督促護(hù)理人員認(rèn)真落實(shí)整改。3.護(hù)理部對(duì)各科室整改情況進(jìn)行跟蹤復(fù)查，確保問(wèn)題得到徹底解決。對(duì)整改不力的科室，將進(jìn)行全院通報(bào)批評(píng)，并納入科室績(jī)效考核。八、手衛(wèi)生記錄與檔案管理（一）手衛(wèi)生記錄1.護(hù)理人員應(yīng)如實(shí)記錄自己的手衛(wèi)生執(zhí)行情況，包括洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的時(shí)間、操作內(nèi)容等。2.科室護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)定期收集本科室護(hù)理人員的手衛(wèi)生記錄，進(jìn)行整理和分析，總結(jié)本科室手衛(wèi)生執(zhí)行情況。（二）手衛(wèi)生檔案管理1.護(hù)理部建立護(hù)理人員手衛(wèi)生檔案，檔案內(nèi)容包括護(hù)理人員基本信息、手衛(wèi)生培訓(xùn)記錄、考核成績(jī)、監(jiān)督檢查結(jié)果及整改情況等。2.手衛(wèi)生檔案應(yīng)妥善保管，保存期限為[X]年。通過(guò)手衛(wèi)生檔案管理，可全面了解護(hù)理人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況的動(dòng)態(tài)變化，為持續(xù)改進(jìn)手衛(wèi)生管理工作提供依據(jù)。九、獎(jiǎng)懲措施（一）獎(jiǎng)勵(lì)1.對(duì)于手衛(wèi)生執(zhí)行情況優(yōu)秀的護(hù)理人員，護(hù)理部將給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)，如頒發(fā)榮譽(yù)證書(shū)、給予物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)等。