2026年“醫(yī)保基金規(guī)范使用”專項方案為深入貫徹落實黨中央、國務(wù)院關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管的決策部署，有效防范和化解醫(yī)保基金安全風(fēng)險，切實保障醫(yī)?；鸢踩咝А⒑侠硎褂?，結(jié)合當(dāng)前醫(yī)?；鸨O(jiān)管形勢和工作實際，制定2026年醫(yī)?；鹨?guī)范使用專項方案。工作目標(biāo)通過開展專項行動，嚴(yán)厲打擊各類醫(yī)?；鹌墼p騙保行為，強(qiáng)化定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員的法治意識，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)，完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管長效機(jī)制，進(jìn)一步提升醫(yī)?；鹗褂眯剩_保醫(yī)?；鸢踩椒€(wěn)運行，為人民群眾提供更加可靠、更有保障的醫(yī)療保障服務(wù)。到2026年底，實現(xiàn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度更加健全、監(jiān)管方式更加科學(xué)、監(jiān)管手段更加有力、監(jiān)管成效更加顯著的目標(biāo)，醫(yī)?；鹗褂眠`規(guī)行為得到有效遏制，群眾滿意度明顯提高。工作重點定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)1.分解住院、掛床住院：核查醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否存在將不符合住院標(biāo)準(zhǔn)的患者收治入院，或故意分解患者住院次數(shù)以套取醫(yī)?；鸬那闆r；檢查是否存在患者未實際在院接受治療，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍按照住院標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行費用結(jié)算的掛床住院行為。2.違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥：審查醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為是否符合臨床診療指南和規(guī)范，是否存在為追求經(jīng)濟(jì)利益，過度進(jìn)行檢查、治療，或不合理分解處方、超量、重復(fù)開藥等問題。重點關(guān)注大型檢查項目、高值藥品的使用合理性。3.串換藥品、耗材、診療項目：查處醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否存在將醫(yī)保目錄內(nèi)的低價藥品、耗材、診療項目串換成高價項目進(jìn)行醫(yī)保報銷，或虛構(gòu)藥品、耗材、診療項目騙取醫(yī)保基金的行為。4.虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療文書票據(jù)：嚴(yán)厲打擊醫(yī)療機(jī)構(gòu)編造虛假的醫(yī)療服務(wù)記錄、診斷證明、病歷等醫(yī)療文書，或開具虛假票據(jù)騙取醫(yī)?；鸬倪`法犯罪行為。定點零售藥店1.盜刷、冒用參保人員醫(yī)保個人賬戶：檢查藥店是否存在通過盜刷、冒用參保人員醫(yī)?？?，為非參保人員或套取現(xiàn)金提供便利的行為。2.串換藥品、以藥易物：核查藥店是否存在將醫(yī)保目錄內(nèi)藥品串換成保健品、日用品、化妝品等非醫(yī)保用品，或直接以藥品換取其他物品的違規(guī)行為。3.為非定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供刷卡記賬服務(wù)：查處藥店是否存在為未與醫(yī)保部門簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供醫(yī)保刷卡記賬服務(wù)，協(xié)助其騙取醫(yī)保基金的情況。4.虛開發(fā)票、虛假購藥記錄：打擊藥店虛構(gòu)藥品銷售記錄、開具虛假發(fā)票，套取醫(yī)?；鸬男袨?。參保人員1.偽造虛假就醫(yī)資料騙取醫(yī)保待遇：重點查處參保人員通過偽造醫(yī)療費用票據(jù)、病歷、診斷證明等資料，騙取醫(yī)保報銷待遇的行為。2.冒名就醫(yī)、使用他人醫(yī)?？ň歪t(yī)購藥：打擊參保人員冒用他人醫(yī)保卡就醫(yī)、購藥，騙取醫(yī)?；鸬男袨?。3.將本人醫(yī)?？ㄞD(zhuǎn)借他人使用或套取現(xiàn)金：檢查參保人員是否存在將自己的醫(yī)?？ń杞o他人使用，或通過與定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)勾結(jié)，套取醫(yī)保個人賬戶現(xiàn)金的違規(guī)行為。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)1.違規(guī)辦理醫(yī)保待遇審核、支付：審查醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是否嚴(yán)格按照醫(yī)保政策規(guī)定，對參保人員的醫(yī)保待遇申請進(jìn)行審核，是否存在違規(guī)審核、違規(guī)支付醫(yī)保費用的情況。2.數(shù)據(jù)管理不規(guī)范：檢查醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)采集、存儲、使用是否符合相關(guān)規(guī)定，是否存在數(shù)據(jù)泄露、篡改、丟失等問題，確保醫(yī)保數(shù)據(jù)的真實性、準(zhǔn)確性和安全性。3.內(nèi)部監(jiān)督管理不到位：評估醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的內(nèi)部監(jiān)督管理制度是否健全，是否存在工作人員濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊等損害醫(yī)?；鸢踩男袨?。工作安排動員部署階段（23月）1.制定印發(fā)專項行動工作方案，明確工作目標(biāo)、重點、步驟和要求。2.召開專項行動動員會議，對專項行動進(jìn)行全面部署，提高各級醫(yī)保部門、定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員對醫(yī)?；鹨?guī)范使用重要性的認(rèn)識。3.組織開展政策培訓(xùn)，加強(qiáng)對醫(yī)?；鸨O(jiān)管政策、法律法規(guī)和業(yè)務(wù)知識的學(xué)習(xí)，提高監(jiān)管人員的業(yè)務(wù)能力和執(zhí)法水平。自查自糾階段（46月）1.定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展自查自糾。各定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要對照專項行動工作重點，全面開展自查自糾工作，建立問題臺賬，明確整改措施和整改期限，確保自查自糾工作取得實效。2.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展內(nèi)部自查。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要對醫(yī)保待遇審核、支付等業(yè)務(wù)流程進(jìn)行全面梳理，查找存在的問題和風(fēng)險點，及時進(jìn)行整改完善。3.市、縣級醫(yī)保部門加強(qiáng)指導(dǎo)和監(jiān)督。市、縣級醫(yī)保部門要加強(qiáng)對定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自查自糾工作的指導(dǎo)和監(jiān)督，及時掌握工作進(jìn)展情況，對自查不認(rèn)真、整改不到位的單位進(jìn)行重點督導(dǎo)。全面檢查階段（79月）1.市、縣級醫(yī)保部門組織開展現(xiàn)場檢查。采取不打招呼、直奔現(xiàn)場的方式，對定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行全面檢查，檢查比例不低于轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)總數(shù)的[X]%。2.省級醫(yī)保部門開展飛行檢查。省級醫(yī)保部門組織跨區(qū)域檢查力量，對部分市、縣進(jìn)行飛行檢查，重點檢查市、縣級醫(yī)保部門監(jiān)管工作落實情況和定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的違法違規(guī)行為。3.建立問題線索移送機(jī)制。對檢查中發(fā)現(xiàn)的涉嫌欺詐騙保違法犯罪行為，及時移送公安機(jī)關(guān)依法處理；對涉及公職人員的違紀(jì)違規(guī)行為，移送紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)處理?？偨Y(jié)整改階段（1012月）1.市、縣級醫(yī)保部門對專項行動開展情況進(jìn)行總結(jié)評估。分析存在的問題和不足，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，提出改進(jìn)措施和建議，形成專項行動總結(jié)報告報送省級醫(yī)保部門。2.省級醫(yī)保部門對全省專項行動進(jìn)行全面總結(jié)。梳理全省醫(yī)保基金監(jiān)管工作中存在的共性問題和突出矛盾，研究制定加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管的長效機(jī)制和政策措施。3.督促定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行整改落實。對整改不到位的單位，依法依規(guī)進(jìn)行嚴(yán)肅處理，確保醫(yī)?；鹨?guī)范使用問題得到有效解決。工作要求加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)各級醫(yī)保部門要高度重視醫(yī)?；鹨?guī)范使用專項行動，成立專項行動領(lǐng)導(dǎo)小組，明確職責(zé)分工，加強(qiáng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，確保專項行動順利開展。要建立健全工作機(jī)制，加強(qiáng)與衛(wèi)生健康、公安、市場監(jiān)管、紀(jì)檢監(jiān)察等部門的協(xié)作配合，形成工作合力。強(qiáng)化宣傳引導(dǎo)充分利用電視、報紙、網(wǎng)絡(luò)等媒體，廣泛宣傳醫(yī)?；鸨O(jiān)管政策和法律法規(guī)，普及醫(yī)保基金安全知識，提高定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員的法治意識和誠信意識。及時曝光欺詐騙保典型案例，形成強(qiáng)大的輿論震懾，營造全社會共同關(guān)注、支持醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作的良好氛圍。嚴(yán)格依法處理堅持“零容忍”態(tài)度，對檢查中發(fā)現(xiàn)的違法違規(guī)行為，要依法依規(guī)嚴(yán)肅處理。對欺詐騙保情節(jié)嚴(yán)重的定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，要堅決解除服務(wù)協(xié)議，納入醫(yī)保領(lǐng)域失信聯(lián)合懲戒對象名單；對涉嫌犯罪的，要及時移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。同時，要加強(qiáng)對處理結(jié)果