1、乳酸性酸中毒lacticacidosis，LA,內(nèi)分泌科,目錄,乳酸鹽的正常代謝血乳酸升高的原因乳酸酸中毒的分型常見病因治療,病理生理,乳酸,氨基酸,丙酮酸,乙酰輔酶A,葡萄糖,糖酵解,LDH,NADH+H,CO2+H2O,HanefeldM.1999Diabetes&Stoffw.,三羧酸循環(huán),NAD+,糖異生,乳酸循環(huán),乳酸鹽的生成,CH3COCOO+NADH+H+3CH(OH)COO+NAD+丙酮酸鹽LDH乳酸鹽乳酸鹽濃度：丙酮酸鹽，H+及NADH/NAD+主要產(chǎn)生部位：皮膚、肌肉、大腦、紅細胞、腸粘膜,乳酸的消除,1、直接氧化分解為CO2和H2O2、經(jīng)糖異生途徑生成葡萄糖和糖元3、用于

2、脂肪酸、丙氨酸等物質(zhì)的合成4、隨尿液和汗液直接排出,乳酸鹽的正常代謝,正常人空腹靜脈血（休息狀態(tài)下）中乳酸濃度為0.41.4mmol/L丙酮酸濃度為0.070.14mmol/L兩者比值為10:1，一般151室溫下“30分鐘后全血中的乳酸就升高了0.30.5mmol/L”，要求（床旁）快速檢測全血乳酸,血乳酸升高的原因,1.乳酸生成過多(1)組織氧供不足：CO中毒(2)組織灌注不足：休克、高血壓伴發(fā)的心臟損傷（包括心肌肥大、心功能障礙）(3)應激致高兒茶酚胺血癥(4)組織中毒性缺氧：某些藥物、毒物,血乳酸升高的原因,2、乳酸清除不足：（1）嚴重肝?。?）糖尿病（3）高D-乳酸血癥常見于小腸廣泛切

3、除，小腸短路術后及慢性胰腺功能不全等疾?。?）ARDS時肺乳酸釋放量可60mmol/h,乳酸酸中毒的分型（Cohen和Wood，1976）,A型乳酸性酸中毒:伴有組織低灌流或缺氧B型乳酸性酸中毒:不伴有組織低灌流或缺氧，分3型B1：伴基礎疾病B2：藥物或中毒所致B3：先天代謝缺陷所致,表1乳酸性酸中毒的分型,常見病因,糖尿病感染性休克敗血癥癌癥胃腸外營養(yǎng)維生素缺乏急性酒精中毒藥物運動缺氧瘧疾和霍亂,糖尿病乳酸性酸中毒,糖代謝障礙肝及腎臟疾病影響乳酸的代謝、轉(zhuǎn)化和排泄，進而導致乳酸性酸中毒糖尿病患者發(fā)生急性并發(fā)癥時，可造成乳酸堆積，誘發(fā)酸中毒糖尿病患者存在慢性并發(fā)癥時，造成組織器官缺氧，可引起乳

4、酸生成增加,糖尿病乳酸性酸中毒,2型糖尿病患者基礎狀態(tài)即可有輕微的高乳酸血癥，可能與糖化血紅蛋白增加，二磷酸甘油酸減少，使血紅蛋白的攜氧能力下降有關。胰島素絕對或相對缺乏，使丙酮酸在線粒體內(nèi)利用減少，葡糖糖無氧酵解，致乳酸合成增多糖尿病周圍血管及末梢神經(jīng)病變，組織缺氧，乳酸生成增多糖尿病酮癥酸中毒時，酮體和脂肪酸可抑制丙酮酸有氧氧化，致乳酸生成增多糖尿病高滲昏迷，因嚴重脫水，循環(huán)血容量不足，致周圍組織缺氧及心肝腎功能不全，乳酸生成增多，排泄減少.,雙胍類藥物和乳酸酸中毒,能增加無氧酵解，促進外周組織葡糖糖向乳酸轉(zhuǎn)化。抑制有氧氧化，在線粒體內(nèi)促進乳酸向葡糖糖轉(zhuǎn)化。抑制糖原抑生抑制肝臟和肌肉組織對

5、乳酸的攝取,雙胍類藥物和乳酸酸中毒,二甲雙胍致LA的機會較苯乙雙胍(約為其1/50)的機會明顯減少，可能由于二甲雙胍為水溶性不易在體內(nèi)蓄積，半衰期約1.5h,其在降血糖時升高外周組織乳酸生成的作用并不明顯，治療劑量一般不會導致LA在前瞻性對照試驗或隊列研究中發(fā)現(xiàn)，如果嚴格把握雙胍類藥物的禁忌癥、適應癥，沒有證據(jù)顯示二甲雙胍和其他降糖方案相比乳酸酸中毒的危險性會增加或乳酸水平會增高。,二甲雙胍使用警覺,用造影劑時必須暫停二甲雙胍，一般應在造影檢查前后48小時內(nèi)暫時停用二甲雙胍。低氧狀態(tài)如慢性心功能不全、心力衰竭、慢性阻塞性肺氣腫、肺源性心臟病患者，禁用二甲雙胍。肝腎功能不好。尿常規(guī)檢查有少許蛋白

6、尿者可以應用二甲雙胍，但服用劑量宜減少，當血肌酐男性大于1.5毫克/分升(女性大于1.4毫克/分升)時停用二甲雙胍。,二甲雙胍使用警覺,計劃懷孕、妊娠期間或哺乳期婦女應避免服用,動物實驗表明，二甲雙胍能通過乳汁分泌。發(fā)熱、腹瀉或嘔吐而導致脫水，尿量減少時，應停用二甲雙胍。75歲以上的老年患者應避免服用雙胍類藥物。乙醇可損害肝功能，尤其是能抑制糖原異生而致低血糖，因此，酗酒患者不宜服用二甲雙胍。線粒體糖尿病患者忌用二甲雙胍。近期有上消化道出血者不宜服用二甲雙胍。,感染性休克與乳酸酸中毒,內(nèi)毒素和其他細菌產(chǎn)物，導致機體炎癥介質(zhì)、細胞因子和血管活性物質(zhì)的合成和釋放。損害血管舒縮張力，升高微血管通透性

7、，有效循環(huán)血容量和心輸出量降低，血壓下降。腎上腺和交感神經(jīng)活性增高導致血管收縮和選擇性皮膚及內(nèi)臟器官(包括肝臟和腎臟)血流量下降，乳酸產(chǎn)生增加。肝門脈血流量的降低，肝臟對乳酸的攝取減少。組織低灌注氧供減少，導致呼吸鏈功能和氧化磷酸化障礙，乳酸生成增加和清除減少。,敗血癥與乳酸性酸中毒,細菌釋放過多毒素，線粒體內(nèi)NADH/NAD+增高，磷酸甘油醛脫氫酶活性降低，其催化形成還原產(chǎn)物增多，乳酸鹽生成增加。,癌癥與乳酸酸中毒,惡性腫瘤細胞內(nèi)在的無氧糖酵解活性增強，總體乳酸產(chǎn)生增加多見于血液系統(tǒng)惡性腫瘤或腫瘤廣泛肝臟浸潤大多數(shù)情況是由于腫瘤細胞乳酸產(chǎn)生增加同時伴有肝腎功能不全或敗血癥損害乳酸和質(zhì)子的攝取

8、和利用,全胃腸外營養(yǎng)與乳酸酸中毒,營養(yǎng)成分包括碳水化合物：葡萄糖、果糖或山梨醇(可被代謝為果糖)代謝后產(chǎn)生代謝性酸中毒果糖在細胞內(nèi)被磷酸化為1-磷酸果糖，后被轉(zhuǎn)變?yōu)楦视腿┖土姿岫u丙酮，消耗ATP，肝臟高能磷酸鍵水平減低，抑制糖原異生和刺激糖酵解原發(fā)病所致代謝紊亂,急性乙醇中毒與乳酸酸中毒,乙醇在乙醇脫氫酶催化下氧化為乙醛，乙醛在醛脫氫酶催化下氧化為乙酸。兩個反應均產(chǎn)生NADH和H+升高細胞NADH/NAD+比值，利于丙酮酸轉(zhuǎn)向乳酸乙醇能抑制丙酮酸向葡萄糖異生長期慢性酒精中毒可導致維生素的缺乏和肝臟的損害，降低丙酮酸的氧化和糖原異生乙醇中毒可直接增加乳酸生成和間接抑制乳酸清除而導致LA,診斷,臨床表現(xiàn)實驗室檢查,臨床表現(xiàn),本病臨床表現(xiàn)常被各種原發(fā)疾病所掩蓋，尤其當患者常已合并存在多種嚴重疾病如肝腎功能不全、休克等；另一組癥狀除原發(fā)病外以代謝性酸中毒為主。起病較急，有不明原因的深大呼吸、低血壓、神志模糊、嗜睡、木僵及昏迷等癥狀，有時伴惡心、嘔吐、腹痛，偶有腹瀉，體溫可下降。,實驗室檢查,血乳酸5mmol/L動脈血pH值7.35陰離子間隙18mmol/LHCO3-25mmol/L時,大多數(shù)患者不治身亡。,GehlbachBK,etal.CritCare,2004,8:259.,預防,肝腎功能不全者忌用雙胍類；糖尿病人有腎盂腎炎、腎小