1、機械通氣中的一些問題,解放軍總醫(yī)院南樓呼吸科俞森洋,問題：,有創(chuàng)正壓通氣（invasivepositive-pressureventilation，IPPV）應用的指證；撤機和拔管；IPPV在不同疾病和臨床情況下的應用。,上機和撤機均有利弊權衡，時機選擇問題,上機：利呼吸支持，為糾正呼衰病因創(chuàng)造條件和贏得時間弊機械通氣并發(fā)癥的潛在危險撤機：過于積極增加失敗率，重新插管增加感染率和死亡率過于保守增加撤機成功率，但增加住院時間，費用、依賴發(fā)生率,一、有創(chuàng)正壓通氣（IPPV）應用的指征,概述,機械通氣的目的,機械通氣的適應證和應用時機,1.神經(jīng)肌肉疾?。喊ㄖ袠猩窠?jīng)系統(tǒng)、神經(jīng)肌肉和骨骼肌肉疾病2.肺

2、胸疾病：肺炎、ARDS、哮喘、肺栓塞、肺纖維化、限制性肺疾病、胸部創(chuàng)傷3.心臟疾病：心源性肺水腫、心跳呼吸驟停4.過度通氣療法：腦水腫5.手術中或手術前后：手術時全身麻醉、術后的氣道管理和呼吸支持,正壓通氣適應證,1973年有創(chuàng)正壓通氣（invasivepositive-pressureventilation，IPPV）廣泛用于臨床已30多年，但最基本的問題：具體到某個病人，什么時候應該進行氣管插管和建立IPPV？這一基本問題還沒有完全解決。,成人應用機械通氣的生理學指標,通氣力學呼吸頻率35次/min每分通氣量20L/min最大吸氣壓0.6)5060mmHgPaO2/FiO2350450mm

3、Hg,這些指標不實用，有些指標是需要在肺功能室、患者自主呼吸情況下測定的，危重病患者難以配合和準確測出；有些指標是撤機指標，不一定適用于建立機械通氣的情況；定這些指標時，CPAP和無創(chuàng)通氣還沒有廣泛應用；此外，這些指標是“專家”的意見，沒有循證醫(yī)學的證明。,急性呼吸衰竭成人患者有創(chuàng)機械通氣的適應證,不同疾病和臨床情況下有不同的有創(chuàng)通氣(Invasivepositive-pressureventilation，IPPV)的適應證。(符合下列情況之一即有IPPV的適應證),呼吸驟?；蚣磳⒑粑Ｖ?呼吸驟停如果能及時插管，應用呼吸機，無疑對挽救病人有極大作用?！凹磳⒑粑Ｖ埂迸卸ū容^困難，一般認為突

4、然發(fā)生“嘆氣樣呼吸、抽泣樣呼吸、呼吸節(jié)律不等、呼吸暫停伴昏迷、呼吸微弱、極度煩躁難以控制、心率很慢、嚴重的低血壓等情況，預示著呼吸即將停止，是緊急氣管插管和機械通氣的適應證。,COPD急性加重發(fā)生呼吸衰竭時,有1.經(jīng)鼻或面罩行NPPV；2種選擇2.IPPV。,COPD急性加重應用無創(chuàng)正壓通氣的標準（至少有以下2項）,中至重度呼吸困難，伴輔助呼吸肌的應用和胸-腹矛盾運動中至重度酸中毒（pH7.307.35）和高碳酸血癥（PaCO24560mmHg）呼吸頻率25次/min,COPD急性加重無創(chuàng)正壓通氣的排除標準（任何1項即可）,呼吸驟停心臟血管功能不穩(wěn)定（低血壓、心律失常、急性心肌梗死）嗜睡、意識

5、障礙、高度不配合的患者高度誤吸的危險粘稠或大量的氣道分泌物近期有面部或胃食管外科手術史顱面的創(chuàng)傷，固定的鼻咽異常高度肥胖,COPD急性加重應用有創(chuàng)通氣的適應證,嚴重呼吸困難，伴輔助呼吸肌的應用和胸-腹矛盾運動呼吸頻率35次/min危及生命的低氧血癥（PaO260mmHg）呼吸驟停,COPD急性加重應用有創(chuàng)通氣的適應證,嗜睡、意識障礙心臟血管并發(fā)癥（低血壓、休克、心力衰竭）其他并發(fā)癥（代謝異常、膿毒癥、肺炎、肺栓塞、氣壓傷、大量胸腔積液）無創(chuàng)通氣失?。ɑ蚍蠠o創(chuàng)通氣的排除標準）,COPD急性加重患者有呼吸困難，和急性呼吸性酸中毒（高碳酸血癥和動脈血pH降低），并加上以下至少一項：,急性心血管功能

6、不穩(wěn)定意識改變或持續(xù)不配合大量或高度粘稠的氣管分泌物NIPPV排除標準:面部或上氣道異常妨礙進行有效的NIPPV雖加強治療，包括NIPPV，但呼吸性酸中毒進行性加重或病情惡化,小結,危重型哮喘機械通氣的適應證,絕對適應證1.心跳和呼吸停止；2.意識障礙或明顯受損；3.呼吸淺慢、不規(guī)則或伴呼吸暫停，呼吸中樞受抑制跡象；4.即將發(fā)生心跳呼吸停止的跡象。,危重型哮喘機械通氣的適應證,相對適應證1.盡管積極治療，PaCO2仍繼續(xù)增高并伴進行性呼吸性酸中毒(例如pH40次/分，伴大汗淋漓。嚴重的呼吸肌疲勞或衰竭。既往曾因哮喘嚴重發(fā)作而曾氣管插管機械通氣者。,神經(jīng)肌肉疾病患者發(fā)生急性通氣功能不全，有下列情

7、況之一者:,急性呼吸性酸中毒（高碳酸血癥和動脈血pH降低）肺活量進行性減低至1015ml/kg最低吸氣壓進行性減低至90%)；肺泡-動脈氧分壓差(A-aDO2)5ml/kg,吸氣負壓-20-25cmH2O,f/VT1520cmH2O/(LS)提示阻力負荷增加對策:給予支氣管擴張劑或皮質激素；應用抗生素治療呼吸道感染；氣道吸引來清除分泌物，放置較大管徑的氣管內(nèi)導管。,失敗原因:彈性負荷增加(臨床檢查,胸部X線片和呼吸系統(tǒng)順應性-20-30cmH2O)提示其存在。對策:糾正電解質異常；減少神經(jīng)肌肉阻斷劑的應用；提供恰當?shù)臓I養(yǎng)；治療膿毒癥和甲狀腺機能低下。,失敗原因:通氣驅動降低(不能解釋的高碳酸血

8、癥,呼吸頻率12次/min提示其存在)對策:減少應用鎮(zhèn)靜劑以避免過度鎮(zhèn)靜,用醋氮酰胺糾正代謝性堿中毒。,常用撤機技術,CPAP、T型管、SIMV、PSV、MMV；,ACCP(美國胸科醫(yī)師協(xié)會)、ACCM（危重病醫(yī)學會）和ARRC（美國呼吸治療學會）推薦的撤機指南,ACCPSCCMAARC撤機指南特別工作組的選擇性推薦內(nèi)容,推薦一：因呼吸衰竭而行機械通氣的患者,如果滿足以下標準，應進行撤機可能性的正式評估：1.有證據(jù)表明呼吸衰竭的基礎病因已有相當程度的逆轉；2.適宜的氧合:氧合指數(shù)（PaO2/FiO2150200mmHg,所需PEEP58cmH2O,FiO20.40.5和pH7.25；3.血流動

9、力學穩(wěn)定：沒有臨床上重要的低血壓,不需要血管加壓藥或只需要低劑量血管加壓藥(例如：多巴胺或多巴酚丁胺5g/kg/min)；4.患者能開始吸氣用力。應用以上標準時，必須個體化。有些患者可能不能全部滿足以上標準，但可準備進行撤機嘗試。,ACCPSCCMAARC撤機指南特別工作組的選擇性推薦內(nèi)容,推薦二：正式的撤機評估應該在自主呼吸時而不是還在接受機械通氣時進行。初始可用短暫的自主呼吸時間來評估患者做正規(guī)SBT的能力。評估患者SBT期間的耐受性的標準是呼吸方式，氣體交換是否恰當，血流動力學的穩(wěn)定性，主觀感覺的舒適程度。能耐受SBT30120min的患者可考慮迅速撤機。,ACCPSCCMAARC撤機指

10、南特別工作組的選擇性推薦內(nèi)容,推薦三：已成功撤機的患者，是否能去除人工氣道，應根據(jù)對患者氣道通暢性和患者保護氣道的能力的評估來決定。,ACCPSCCMAARC撤機指南特別工作組的選擇性推薦內(nèi)容,推薦四：如果患者SBT失敗，應確定患者需要繼續(xù)機械通氣的原因。SBT失敗的可逆性原因一旦去除，每24小時就應進行SBT。,ACCPSCCMAARC撤機指南特別工作組的選擇性推薦內(nèi)容,推薦五：SBT失敗的患者，應接受穩(wěn)定的，非致疲勞性的，舒適的通氣支持方式。,ACCPSCCMAARC撤機指南特別工作組的選擇性推薦內(nèi)容,推薦六：應該為非內(nèi)科醫(yī)生的臨床工作者制訂撤機方案和依靠ICU來應用，方案應該以達到理想鎮(zhèn)

11、靜為目標。,ACCPSCCMAARC撤機指南特別工作組的選擇性推薦內(nèi)容,推薦七：危重病治療師應熟悉專門用來治療長期通氣機依賴患者的，設在他們社區(qū)中的醫(yī)療機構或設在他們醫(yī)院中的專門病區(qū)，并經(jīng)常共同分析來自這些病區(qū)的患者資料。當患者病情穩(wěn)定，可以轉運時，在ICU進行撤機嘗試失敗的患者可轉運到已證明可成功和安全地完成撤機的醫(yī)療機構。,ACCPSCCMAARC撤機指南特別工作組的選擇性推薦內(nèi)容,推薦八：除非有不可逆疾?。ㄈ绺呶患顾钃p傷，晚期肌萎縮側索硬化等）的明確證據(jù)，因呼吸衰竭需要長期機械通氣者，不應該過早地認為是通氣機依賴者，直至撤機嘗試3個月仍失敗。,ACCPSCCMAARC撤機指南特別工作組的

12、選擇性推薦內(nèi)容,推薦九：需要長期機械通氣的患者，撤機應該以緩慢的速度來進行，包括逐步延長自主呼吸試驗（SBT）。,拔管前評估上氣道通暢性的方法（定量氣囊漏氣試驗陽性）：,當將氣管插管的氣囊放氣時，可聽診漏氣情況（漏氣試驗）來發(fā)現(xiàn)?；驊幂o助-控制通氣，監(jiān)測吸入和呼出潮氣量差，如果氣囊漏氣量3周行氣管切開。我們的做法：想撤機和拔管,盡量保留經(jīng)鼻插管(纖支鏡引導)；不能撤機或不能拔管,行氣管切開,插管后發(fā)生鼻竇炎,中耳炎,Sepsis行氣管切開。長時間氣管插管是否增加VAP發(fā)生率?尚未肯定,關鍵是護理。,機械通氣時影響PaO2的因素見表,表機械通氣時影響PaO2的因素肺疾?。悍置谖镤罅簟⒏腥?、支氣管痙攣、肺不張、ARDS、充血性心衰、液體過度負荷；心臟疾?。夯旌响o脈血PvO2降低；藥物：血管擴張劑（如硝普鈉）；氣道壓：平均氣道壓、PEEP；吸氧濃度（FiO2）,糾正嚴重低氧血癥的措施,目標值：FiO28.0kPa(60mmHg)，SaO290%措施：1.增加FiO2，盡快糾正嚴重缺氧，使PaO2和SaO