1、臨床科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理評(píng)價(jià)考核表（非手術(shù)科室）【 科】總分： 檢查人員： 檢查時(shí)間：考核項(xiàng)目分值主要考核內(nèi)容評(píng)價(jià)方法扣分原因得分科室醫(yī)療質(zhì)量與安全組織、管理3科室有由符合資質(zhì)的人員組成的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組，定期開展質(zhì)量評(píng)價(jià)活動(dòng)（醫(yī)務(wù)科不定期參加科室科室質(zhì)控會(huì)議）。各項(xiàng)制度、預(yù)案健全。相關(guān)人員按時(shí)參加各類質(zhì)量管理工作會(huì)議，按要求完成指令性任務(wù)。質(zhì)管小組未按要求認(rèn)真履行職責(zé)，質(zhì)管工作未按時(shí)執(zhí)行或工作記錄未按時(shí)完成扣1分/項(xiàng)（連續(xù)3個(gè)月未按時(shí)完成記錄該項(xiàng)不得分）；質(zhì)管工作記錄有缺陷扣0.2分/項(xiàng)；各類質(zhì)量管理工作會(huì)議缺會(huì)1次扣0.5分；臨時(shí)指令性任務(wù)未按時(shí)按質(zhì)完成扣0.5分/次，超過規(guī)定時(shí)間

2、完成的，超過1周加倍扣分（該項(xiàng)考核結(jié)果同時(shí)計(jì)入科主任年度績(jī)效考核中）依法執(zhí)業(yè)管理規(guī)范診療行為2各級(jí)醫(yī)師完成醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)、并在本院獲得處方權(quán)授權(quán)方可獨(dú)立行醫(yī)。各類診療行為不得違反診療規(guī)范和操作指南。及時(shí)修訂/更新本科診療指南/操作規(guī)范，及時(shí)培訓(xùn)。發(fā)現(xiàn)1例違規(guī)執(zhí)業(yè)或超范圍執(zhí)業(yè)扣2分；1例違反診療指南/操作規(guī)范，扣1分；未及時(shí)修訂/更新本科診療指南/操作規(guī)范或修訂后未在1周內(nèi)及時(shí)進(jìn)行科內(nèi)培訓(xùn)1次扣1分。醫(yī)療制度知曉情況1醫(yī)務(wù)人員人人知曉核心制度，熟悉醫(yī)院主要醫(yī)療管理規(guī)定。現(xiàn)場(chǎng)抽考2-3條應(yīng)知的醫(yī)療制度或規(guī)定，不知曉制度/規(guī)定的核心內(nèi)容扣0.5分/題/人，掌握不全扣0.2分/題/人醫(yī)療規(guī)章制度30分會(huì)

3、診制度 4嚴(yán)格執(zhí)行會(huì)診制度，急會(huì)診、術(shù)前會(huì)診、普通會(huì)診、全院會(huì)診及時(shí)到位；院內(nèi)普通會(huì)診申請(qǐng)單需有主治醫(yī)師以上審核簽字，會(huì)診醫(yī)囑按時(shí)開具，會(huì)診記錄規(guī)范并體現(xiàn)會(huì)診意見執(zhí)行情況。會(huì)診未及時(shí)到位扣1分/次（全院會(huì)診遲到10分鐘扣2分/次）；會(huì)診制度其他要求執(zhí)行不到位扣0.5分/項(xiàng)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制3實(shí)行三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制，診療工作應(yīng)有三級(jí)醫(yī)師框架，逐級(jí)請(qǐng)示、逐級(jí)把關(guān)、逐級(jí)反饋、逐級(jí)負(fù)責(zé)。各級(jí)醫(yī)師按規(guī)范查房、按時(shí)規(guī)范完成記錄，落實(shí)查房醫(yī)囑。三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制未落實(shí)扣1分/次；上級(jí)醫(yī)師查房次數(shù)不符合要求扣1分/例；查房制度其他要求執(zhí)行不到位扣0.5分/項(xiàng)查房制度病例討論制度4疑難、術(shù)前及死亡病例討論及時(shí)進(jìn)行，做好記錄

4、。無討論扣2分/例，執(zhí)行不到位扣1分/例值班、交接班制度3科室排班應(yīng)符合規(guī)定要求，值班人員堅(jiān)守崗位，執(zhí)行床邊交接及交接班后巡視病房規(guī)定，規(guī)范完成交接班記錄。值班人員不符合資質(zhì)扣2分/人；脫崗扣2分/人；交接班記錄缺陷扣0.3分/項(xiàng)；本制度其他要求執(zhí)行不到位扣1分/項(xiàng)危急值報(bào)告制度3嚴(yán)格執(zhí)行危急值報(bào)告制度，不得瞞報(bào)、漏報(bào)、延遲報(bào)告或延誤處置，病程記錄按要求書寫，有相應(yīng)分析無危急值登記每例扣1分，登記缺陷扣0.2分/項(xiàng)；執(zhí)行不到位扣1分/例；未及時(shí)采取措施導(dǎo)致不良后果者本項(xiàng)不得分醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用3嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理規(guī)定，經(jīng)準(zhǔn)入后才能進(jìn)行相應(yīng)資質(zhì)的操作。發(fā)現(xiàn)1例違規(guī)者此項(xiàng)不得分醫(yī)患溝通及知情告

5、知制度3在病情、診療（手術(shù)）方案、風(fēng)險(xiǎn)、費(fèi)用、臨床實(shí)驗(yàn)等方面執(zhí)行患者知情同意，做好醫(yī)患溝通，維護(hù)患者合法權(quán)益。未告知每例扣2分；執(zhí)行不到位扣1分/例病情評(píng)估制度3執(zhí)行患者病情評(píng)估管理制度。未按要求評(píng)估扣1分/例，執(zhí)行不到位扣0.5分/例急診重癥患者轉(zhuǎn)出轉(zhuǎn)入2嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院急診重癥患者轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出相關(guān)規(guī)定。轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出會(huì)診后3天內(nèi)完成轉(zhuǎn)科，未按規(guī)定及時(shí)轉(zhuǎn)科，每例扣1分其他醫(yī)療制度/規(guī)定2按要求執(zhí)行本考核表未列舉的其他醫(yī)療管理制度或規(guī)定。未按制度或規(guī)定執(zhí)行扣1分/例，執(zhí)行不到位扣0.5分/例臨床輸血管理2嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥和禁忌癥，進(jìn)行臨床用血前評(píng)估和用血后效果評(píng)價(jià)，執(zhí)行臨床輸血管理相關(guān)制度。無適應(yīng)癥輸血扣

6、2分/例；未進(jìn)行評(píng)估扣1分/例；制度執(zhí)行不到位扣0.5分/例住院病歷書寫5按照廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫與管理規(guī)定及醫(yī)院相關(guān)規(guī)定要求規(guī)范書寫病歷。未按時(shí)整改缺陷每項(xiàng)扣0.5分；凡出現(xiàn)丙級(jí)病歷或質(zhì)量追蹤被評(píng)為不合格病歷者此項(xiàng)不得分；病歷質(zhì)量追蹤后無整改措施或持續(xù)改進(jìn)者扣2分/例單病種或急診重點(diǎn)病種管理2按照單病種或急診重點(diǎn)病種質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行管理，并按時(shí)、按質(zhì)完成填報(bào)，并能按期進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析和總結(jié)。未規(guī)范開展單病種或急診重點(diǎn)病種質(zhì)量管理扣0.5分/例，未按時(shí)或按質(zhì)完成單病種填報(bào)每例扣0.5分；未能按期進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析和總結(jié)扣1分/次。臨床路徑管理3按照臨床路徑實(shí)施方案進(jìn)行科室臨床路徑病種管理，規(guī)范

7、完成臨床路徑表單及患者告知，定期對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總分析。并在病程記錄中記錄患者入徑、退出、變異的情況。入組率或完成率每降低1%扣0.5分；無表單扣1分/例，表單填寫缺陷扣0.5分/例；無告知書扣1分/例，告知書缺陷扣0.5分/例；未對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總分析扣2分，分析不全扣0.5分/項(xiàng)，病程記錄相關(guān)內(nèi)容不完善扣0.5分/例醫(yī)療安全4醫(yī)務(wù)科、投訴管理部門等根據(jù)糾紛、投訴等情況共同評(píng)價(jià)。確認(rèn)為醫(yī)方過錯(cuò)者扣2分/例；,服務(wù)態(tài)度差等導(dǎo)致的糾紛扣1分/例醫(yī)德醫(yī)風(fēng)6黨辦根據(jù)科室醫(yī)德醫(yī)風(fēng)情況評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)結(jié)果每月由黨辦報(bào)醫(yī)務(wù)科培訓(xùn)學(xué)習(xí)2科室成立考核領(lǐng)導(dǎo)小組，有培訓(xùn)計(jì)劃，完善培訓(xùn)考核登記，每月定期組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。無組織或無計(jì)劃或無登記表此項(xiàng)不得分，違反醫(yī)院相關(guān)培訓(xùn)制度、每次扣1分，業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)缺1次扣0.5分質(zhì)量指標(biāo)40按要求完成主要醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)。評(píng)價(jià)主要醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)完成情況（見附件）注：1、根據(jù)考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，每月進(jìn)行一次大檢查，其評(píng)分結(jié)果與績(jī)效掛鉤，并作為年終科室各項(xiàng)先進(jìn)工作評(píng)比的主要依據(jù)，