1、直腸癌臨床路徑臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日14-16天。一、進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。 1.可R0切除的直腸癌（期、和部分III期）。2.年齡為1870歲，無(wú)基礎(chǔ)疾病患者?；A(chǔ)疾病包括：1、心臟疾?。喊肽陜?nèi)心梗病史、冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后、EF=3分、PGSGA）、近期嚴(yán)重出血（Hb80g）8、其他：孕婦、精神疾病患者3.有手術(shù)適應(yīng)證，無(wú)絕對(duì)禁忌證。 二、術(shù)前準(zhǔn)備1.必需的檢查： （1）血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)+潛血；（2）凝血功能，生化全套，血清腫瘤標(biāo)志物（消化道六項(xiàng)），血型，感染性疾病篩查，心電圖檢查；（3）結(jié)腸鏡；（4）胸部X線(xiàn)檢查或胸部平掃CT，必要時(shí)強(qiáng)化；（5）全腹部增強(qiáng)CT、腹部MRI檢查。2.根據(jù)患者病

2、情可選擇的檢查： （1）高齡、危重患者應(yīng)行血?dú)夥治?、肺功能及超聲心?dòng)圖檢查；（2）疑似骨轉(zhuǎn)移者應(yīng)行全身ECT進(jìn)行篩查；（3）合并其他疾病應(yīng)行相關(guān)檢查，如心肌酶、BNP等 3.腸道準(zhǔn)備：（1）無(wú)腸梗阻病例：于術(shù)前12-24小時(shí)開(kāi)始口服瀉藥，2-3小時(shí)內(nèi)服完。（2）不完全性腸梗阻病例：于入院當(dāng)日起每日口服兩次小劑量瀉藥。（3）完全性腸梗阻病例：禁忌任何方式的腸道準(zhǔn)備。4.簽署手術(shù)及其他相關(guān)同意書(shū)三、預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物：術(shù)前0.5-2小時(shí)或麻醉開(kāi)始時(shí)靜脈給藥，手術(shù)超過(guò)3小時(shí)可再給第二劑。四、手術(shù)日為入院第4天1.麻醉方式：全身麻醉或靜脈復(fù)合連續(xù)硬膜外麻醉。2.手術(shù)方式：直

3、腸癌根治切除（Dixon、Miles、柱狀切除）。 3.手術(shù)內(nèi)固定物：部分患者可能使用腸道吻合器等。4.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。 5.輸血：根據(jù)術(shù)中情況而定。 6.病理：術(shù)前病理診斷不明確者術(shù)中應(yīng)行快速組織活檢；術(shù)后切除標(biāo)本全部送病理。五、入院后第5-13天（術(shù)后1-9天）治療1.維持水電解質(zhì)平衡，酌情給予腸外營(yíng)養(yǎng)治療。2.根據(jù)患者病情，盡早拔除胃管、尿管、引流管、深靜脈穿刺管。 3.鼓勵(lì)術(shù)后早期下床活動(dòng)，排氣后可酌情進(jìn)食流質(zhì)或半流質(zhì)。4.術(shù)后隔日腹部切口換藥；切口感染時(shí)應(yīng)及時(shí)局部拆線(xiàn)，引流。5.術(shù)后第1天、3天和5天復(fù)查血常規(guī)、肝功能、電解質(zhì)等，根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整抗菌藥物和腸外營(yíng)養(yǎng)治療。6.術(shù)

4、后第9天腹部切口拆線(xiàn)。六、出院標(biāo)準(zhǔn) 1.病人一般情況良好，基本恢復(fù)正常飲食和腸道功能。2.體溫正常，腹部檢查無(wú)陽(yáng)性體征，相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果基本正常。3.腹部切口/甲愈合。七、變異及原因分析1.有影響手術(shù)的合并癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。2.對(duì)于完全腸梗阻患者，可一期行雙腔造口術(shù)，緩解梗阻癥狀后可行化療。 3.圍手術(shù)期并發(fā)癥可能造成住院日延長(zhǎng)或費(fèi)用超出參考標(biāo)準(zhǔn)。4.醫(yī)生認(rèn)為的變異原因。5.直腸癌肝轉(zhuǎn)移切除術(shù)者，酌情處理。6.患者其他原因的變異直腸癌臨床路徑表單患者姓名： 性別： 年齡： 門(mén)診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：14-21天時(shí)間住院第1天住

5、院第2-3天住院第4天（手術(shù)準(zhǔn)備日）主要診療工作 詢(xún)問(wèn)病史與體格檢查 上級(jí)醫(yī)師查房與手術(shù)前評(píng)估 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄 確定診斷和手術(shù)日期 上級(jí)醫(yī)師查房 完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估 根據(jù)體檢、檢查等結(jié)果，進(jìn)行術(shù)前分期，制訂手術(shù)方案 簽署手術(shù)知情同意書(shū)、自費(fèi)用品協(xié)議書(shū)、輸血同意書(shū) 麻醉科醫(yī)師看患者并完成“麻醉前評(píng)估” 向患者及家屬交待圍手術(shù)期注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 外科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 無(wú)渣半流飲食臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 生化全套、血型、凝血功能、消化道腫瘤標(biāo)志物、感染性疾病篩查 胸片、心電圖、腹盆腔CT 結(jié)腸鏡和病理檢查 肺功能、超聲心動(dòng)圖、MRI、PET-CT（必要時(shí)）長(zhǎng)期醫(yī)囑

6、： 外科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 無(wú)渣半流飲食 患者既往疾病基礎(chǔ)用藥 口服緩瀉劑臨時(shí)醫(yī)囑： 術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持（營(yíng)養(yǎng)不良或消化道梗阻患者）長(zhǎng)期醫(yī)囑： 外科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理臨時(shí)醫(yī)囑： 術(shù)前醫(yī)囑： 常規(guī)準(zhǔn)備明日在全麻下行直腸癌根治術(shù)或腹腔鏡下直腸癌根治術(shù) 明晨禁食水 明晨留置胃管 備皮 當(dāng)晚次日晨腸道準(zhǔn)備各一次 抗菌藥物（術(shù)前30分鐘）主要護(hù)理工作 介紹病房環(huán)境及相關(guān)制度 入院護(hù)理評(píng)估 指導(dǎo)并協(xié)助患者到相關(guān)科室進(jìn)行檢查 告知特殊檢查（如結(jié)腸鏡、下消化道造影等）注意事項(xiàng) 入院第二日晨空腹留取化驗(yàn) 實(shí)施相應(yīng)級(jí)別護(hù)理 飲食指導(dǎo) 相關(guān)治療配合及用藥指導(dǎo) 腸道準(zhǔn)備 告知患者檢查日晨禁食水 手術(shù)前皮膚準(zhǔn)備、配血、抗菌藥

7、物皮試 手術(shù)前腸道準(zhǔn)備及物品準(zhǔn)備 手術(shù)前心理疏導(dǎo)及手術(shù)相關(guān)知識(shí)的指導(dǎo) 告知患者術(shù)日晨禁食水病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.時(shí)間住院第5天（手術(shù)日）住院第6天（術(shù)后第1天）住院第7天（術(shù)后第2天）主要診療工作 術(shù)中分期，根據(jù)分期決定手術(shù)范圍 確定有無(wú)麻醉并發(fā)癥 上級(jí)醫(yī)師查房 確定有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥 向患者及其家屬交待手術(shù)后注意事項(xiàng) 上級(jí)醫(yī)師查房，對(duì)手術(shù)及手術(shù)切口進(jìn)行評(píng)估，確定有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥和手術(shù)切口感染 完成術(shù)后病程記錄和上級(jí)醫(yī)師查房記錄 上級(jí)醫(yī)師查房，確定有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥和手術(shù)切口感染 完成術(shù)后病程記錄和上級(jí)醫(yī)師查房記錄 根據(jù)引流情況決定拔除引流管重點(diǎn)醫(yī)

8、囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 外科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理 禁食水 吸氧 心電監(jiān)護(hù) 測(cè)BP、P、SPO2 q1h 胃腸減壓接負(fù)壓吸引 記出入量 腹腔置引流管接無(wú)菌袋 留置尿管接無(wú)菌袋 制酸劑 抗菌藥物 鎮(zhèn)痛劑（必要時(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑： 補(bǔ)液 復(fù)查血常規(guī)、生化全套長(zhǎng)期醫(yī)囑： 外科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理 禁食水 測(cè)BP、P、SPO2 q6h 測(cè)血糖q6h 腹腔置引流管接無(wú)菌袋 留置尿管接無(wú)菌袋 制酸劑 抗菌藥物（必要時(shí)） 鎮(zhèn)痛劑（必要時(shí)） 三升袋靜脈營(yíng)養(yǎng)臨時(shí)醫(yī)囑： 補(bǔ)液（必要時(shí)）長(zhǎng)期醫(yī)囑： 外科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理 禁食水 測(cè)BP、P、SPO2 q6h 測(cè)血糖q6h 腹腔置引流管接無(wú)菌袋 留置尿管接無(wú)菌袋 制酸劑 抗菌

9、藥物（必要時(shí)） 鎮(zhèn)痛劑（必要時(shí)） 三升袋靜脈營(yíng)養(yǎng)臨時(shí)醫(yī)囑： 根據(jù)情況行胸片、腹部超聲、CT檢查 根據(jù)情況決定是否需要復(fù)查血常規(guī)、生化等主要護(hù)理工作 術(shù)日晨完成術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備 置胃管、尿管，術(shù)前半小時(shí)靜脈輸注抗菌藥物 全麻復(fù)蘇物品準(zhǔn)備 執(zhí)行一級(jí)護(hù)理 觀察患者情況 準(zhǔn)確記錄出入量 各種引流管的觀察與護(hù)理 腹壁造口患者執(zhí)行造口護(hù)理常規(guī) 評(píng)估患者疼痛等級(jí)，實(shí)施疼痛護(hù)理 執(zhí)行一級(jí)護(hù)理 禁食水 半臥位 觀察患者病情變化 書(shū)寫(xiě)重癥護(hù)理記錄 準(zhǔn)確記錄出入量 各種引流管的觀察與護(hù)理 協(xié)助患者床上活動(dòng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生 用藥及相關(guān)治療指導(dǎo) 執(zhí)行級(jí)別護(hù)理 禁食水 觀察患者病情變化 書(shū)寫(xiě)重癥護(hù)理記錄 準(zhǔn)確

10、記錄出入量 各種引流管的觀察與護(hù)理 協(xié)助患者床上活動(dòng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生 用藥及相關(guān)治療指導(dǎo) 心理疏導(dǎo)和生活護(hù)理病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.時(shí)間住院第8-11天（術(shù)后第3-7天）住院第12-17天（術(shù)后第8-12天）主要診療工作 上級(jí)醫(yī)師查房，對(duì)手術(shù)及手術(shù)切口進(jìn)行評(píng)估，確定有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥和手術(shù)切口感染 根據(jù)引流情況決定拔除胃、尿管 根據(jù)引流情況決定拔除引流管 上級(jí)醫(yī)師查房，手術(shù)效果評(píng)估 根據(jù)引流情況決定拔除引流管重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 外科二級(jí)護(hù)理常規(guī) 流質(zhì)飲食（酌情） 測(cè)血糖q6h 腹腔置引流管接無(wú)菌袋 留置尿管接無(wú)菌袋 制酸劑（必要

11、時(shí)） 抗菌藥物（必要時(shí)） 鎮(zhèn)痛劑（必要時(shí)） 三升袋靜脈營(yíng)養(yǎng)（必要時(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑： 測(cè)BP、P、SPO2 根據(jù)情況行胸片、腹部超聲、CT檢查 根據(jù)情況決定是否需要復(fù)查血常規(guī)、生化等長(zhǎng)期醫(yī)囑： 外科二級(jí)護(hù)理常規(guī) 飲食（逐步恢復(fù)）臨時(shí)醫(yī)囑： 測(cè)BP、P、SPO2 拔除引流管 拆線(xiàn)主要護(hù)理工作 執(zhí)行級(jí)別護(hù)理 飲食指導(dǎo) 觀察患者病情變化 準(zhǔn)確記錄出入量 協(xié)助患者床上活動(dòng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生 觀察患者排便情況 用藥及相關(guān)治療指導(dǎo) 心理疏導(dǎo)和生活護(hù)理 執(zhí)行級(jí)別護(hù)理 飲食指導(dǎo) 觀察患者病情變化 協(xié)助患者活動(dòng)，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生 觀察患者排便情況 用藥及相關(guān)治療指導(dǎo) 心理疏導(dǎo)和生活護(hù)理病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.時(shí)間住院第13-20天（術(shù)后第13天）住院第14-21天（出院日）主要診療工作 完成出院小結(jié) 完成病案首頁(yè)的填