1、?？乒苈返膽?yīng)用及護(hù)理消化一區(qū)劉志能,?？乒苈返姆诸?三腔二囊管深靜脈置管十二指腸營養(yǎng)管腹腔引流管鼻膽管胃管PICC,三腔二囊管,原理：利用柔軟的氣囊壓力，直接壓在出血的曲張靜脈上，以達(dá)到止血適應(yīng)證：食管、胃底靜脈曲張破裂出血者禁忌證:病情垂?；蛏罨杳圆缓献髡?，咽喉食道腫瘤病變或曾經(jīng)手術(shù)者，胸腹主動脈瘤者。,三腔二囊管結(jié)構(gòu)圖,三腔二囊管結(jié)構(gòu)圖,胃囊,食道囊,三腔二囊管結(jié)構(gòu)圖,胃氣囊,胃管,食道氣囊,留置三腔二囊管操作方法,（一）備物：1、備插胃管的所需用物；2、止血鉗兩個、石蠟油50ml、負(fù)壓引流袋一個、滑輪牽引裝置、橡膠塞、繃帶、血壓計、250-500g砂袋（或250-500ml液體瓶）一個。

2、,留置三腔二囊管操作方法,（二）檢查氣囊1、向胃氣囊注氣200ml，食道氣囊注氣80-100ml。（根據(jù)實(shí)物的使用說明）2、把氣囊置于冷開水中，觀察是否有氣體逸出。3、證實(shí)氣囊不漏氣、胃管腔通暢，對三個腔分別作標(biāo)記。,留置三腔二囊管操作方法,（三）解釋：說明插管的必要性，指導(dǎo)配合方法，以取得患者的合作。（四）體位：平臥位枕頭墊高，或側(cè)臥位。（下頦貼近胸骨）,留置三腔二囊管操作方法,（五）量長度，（5060cm）作標(biāo)記。,留置三腔二囊管操作方法,（六）抽盡氣囊中的殘氣，用止血鉗夾緊管口。,留置三腔二囊管操作方法,（七）插管方法1、充分潤滑。2、給清醒患者含石蠟油20ml，從鼻孔徐徐插管，至咽部時

3、，囑患者配合做吞咽動作，順勢插入管道至標(biāo)記處。3、檢查證實(shí)已達(dá)胃內(nèi)（輕輕外拉至感覺有彈性阻力時，表示胃氣囊已壓于胃底賁門部，即可牽引）。4、胃管腔連接負(fù)壓引流瓶。,留置三腔二囊管操作方法,（八）向氣囊充氣方法首先向胃氣囊充氣150200ml用止血鉗夾緊管口向外牽引三腔管至有彈性阻力再向食道氣囊充氣80100ml用止血鉗夾緊管口。,留置三腔二囊管操作方法,留置三腔二囊管操作方法,（九）測壓血壓計連接氣囊腔出口，松開止血鉗，觀察血壓計水銀波動（胃氣囊5055mmHg，食道氣囊40mmHg)。證實(shí)氣囊已達(dá)到有效的壓力后，用止血鉗夾緊管口分離血壓計再向管口注入5ml氣體用止血鉗夾緊管口。,連接血壓計測

4、壓,留置三腔二囊管操作方法,(十)壓迫止血1、牽引法：三腔二囊管末端前12-15cm左右用繃帶系住,繃帶另一端接懸掛250g500g的重物(500ml液體瓶)置于牽引固定架上。同時牽引角度呈40，牽引物離地面30cm左右2、膠塞固定法。,留置三腔二囊管操作方法,牽引壓迫止血法,牽引壓迫止血法,鼻塞法,鼻塞法:取一廢棄的小瓶膠塞(如青霉素小瓶、頭孢噻鈉小瓶等)將膠塞中心部分去掉,露出一約胃管大小的小孔,在其中一側(cè)剪開備用。常規(guī)留置三腔二囊管、胃氣囊、食管氣囊充氣后,取出準(zhǔn)備好的小瓶膠塞,從剪開側(cè)裂口一邊豎嵌進(jìn)三腔二囊管,小瓶膠塞小口徑突出部分向內(nèi),用0.5cm9cm膠布環(huán)繞瓶塞內(nèi)面2周,封塞瓶開

5、口,再用1cm6cm膠布在小瓶膠塞外面(大口徑部分)環(huán)繞管腔3周,使瓶塞不致滑動,準(zhǔn)確固定在治療位置上,將瓶塞緩緩送至鼻孔處,這樣,小瓶膠塞小口徑部分剛可放進(jìn)鼻口腔,而大口徑部分則卡于鼻翼外面,作牽引壓迫止血。,膠塞固定法,膠塞固定法,置管后的護(hù)理,1、置管期間每12小時放氣一次，每次休息1030分鐘。2、放氣的順序：放松牽引抽空食管氣囊抽空胃氣囊。3、放氣后給患者口服石蠟油30ml然后將管送入5cm固定好三腔胃管。,置管后的護(hù)理,嚴(yán)格交接班，必要時專人護(hù)理保持鼻腔清潔、濕潤每日23次滴入液體石蠟，以減輕管腔對鼻粘膜的刺激做好口腔護(hù)理，及時清除口腔分泌物保持管腔通暢，如胃管內(nèi)注入藥物后，應(yīng)同時

6、用冷開水1020ml沖洗胃管并夾管3060分鐘，使藥液充分吸收，以達(dá)到治療的目,4、氣囊放氣后胃管再次引出血性液體者，提示仍有活動性出血，需再次充氣牽引；若48小時后，胃內(nèi)仍有新鮮血液引出，說明壓迫止血無效，應(yīng)做好緊急手術(shù)止血的準(zhǔn)備。,置管后的護(hù)理,置管后的護(hù)理,5、出血停止后，氣囊放氣觀察24小時，無出血后方可拔管。6、拔管方法：放松牽引抽空食管氣囊抽空胃氣囊口服石蠟油30ml膠布固定管道置管觀察24小時以上口服石蠟油30ml護(hù)士雙手各持中紗一塊動作輕柔地迅速拔管。,注意事項,1、導(dǎo)管三個腔的外口應(yīng)分別標(biāo)記清楚。2、對煩燥或不配合的患者給予約束。3、密切觀察有無出現(xiàn)呼吸困難、面色紫紺、呼吸驟

7、停等窒息的表現(xiàn)。4、若患者出現(xiàn)上述癥狀，抽盡兩個氣囊內(nèi)的氣體，迅速拔出管道，立即搶救，呼吸、心跳恢復(fù)后方可重新置管。,注意事項,5、置管期間床邊備50ml注射器一個，以備應(yīng)急放氣用。6、氣囊壓迫時間一般不超過3天，以免粘膜長期受壓出現(xiàn)潰瘍，或缺血壞死。7、置管期間應(yīng)予以禁食，做好口、鼻腔清潔。鼻腔滴薄荷油潤滑，每天3-5次。,1、粘膜損傷（鼻、咽、食道）2、呼吸困難、窒息3、心跳驟停4、拔管困難5、食道穿孔,并發(fā)癥,使用過程中的并發(fā)癥及處理,A、上消化道粘膜損傷發(fā)生上消化道粘膜損傷的主要原因為患者緊張、恐懼、不合作,操作者技術(shù)欠熟練,動作粗暴或反復(fù)插管,再加上三腔二囊管質(zhì)地較軟,導(dǎo)致插入困難等

8、。臨床表現(xiàn)為患者感咽喉部或胸骨后疼痛、不適,胃鏡下可見食管粘膜糜爛、出血、壞死等;鼻粘膜損傷者可見鼻粘膜腫脹,嚴(yán)重時從鼻腔流出血液或血凝塊。處理：插管前,反復(fù)解釋病情,耐心講解插管的意義,以得到其合作;對于煩躁不合作者,可適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑（異丙嗪25mgIM）;對于輕度昏迷者,可肌內(nèi)注射阿托品0.15mg,以減輕惡心后方可插管。插管前用液體石蠟油充分潤滑三腔二囊管,操作時動作盡量輕柔,爭取一次插管成功,避免多次插管。同時改進(jìn)插入三腔二囊管的方法。發(fā)生食管粘膜損傷者,予以禁食,應(yīng)用制酸藥物H2受體阻滯劑或質(zhì)子泵抑制劑(NS50ml生長抑素0.6mg2.1mlh泵入）,使用過程中的并發(fā)癥及處理,B、

9、呼吸困難是由于插管時三腔二囊管未完全通過賁門,使胃囊嵌頓于賁門口或食管下端即予充氣;其次由于患者劇烈惡心、嘔吐導(dǎo)致胃囊破裂,或胃囊漏氣、胃囊充氣不足,三腔二囊管由于牽引而從胃內(nèi)滑出,食道囊壓迫咽喉部或氣管,出現(xiàn)呼吸困難或窒息。主要臨床表現(xiàn)為呼吸費(fèi)力,重癥患者出現(xiàn)三凹征,可聞高調(diào)吸氣性哮鳴音。,使用過程中的并發(fā)癥及處理,呼吸困難的處理：插管前要按照插胃管法量好長度,在管上做好標(biāo)記,插管時盡量將置管長度超過標(biāo)記處,將胃囊充氣再慢慢往后拉,直到有阻力感為止。如為插管深度不夠出現(xiàn)呼吸困難,立即將氣囊放氣;如為胃囊破裂或漏氣導(dǎo)致的食道囊壓迫咽喉部或氣管引起的窒息,立即剪斷導(dǎo)管,放盡囊內(nèi)氣體拔管,解除堵塞

10、。如病情需要,可更換管道重新插入。如為胃囊充氣不足引起的三腔二囊管外滑,致使食道囊壓迫咽喉部或氣管,應(yīng)將囊內(nèi)氣體放盡,將管送入胃內(nèi),長度超過管身標(biāo)記處,再重新充氣,胃囊內(nèi)注入空氣150200ml,壓力相當(dāng)于5060mmHg;食道囊內(nèi)注氣不超過120150ml,壓力相當(dāng)于4050mmHg。,使用過程中的并發(fā)癥及處理,呼吸困難的處理：插管前要按照插胃管法量好長度,在管上做好標(biāo)記,插管時盡量將置管長度超過標(biāo)記處,將胃囊充氣再慢慢往后拉,直到有阻力感為止。如為插管深度不夠出現(xiàn)呼吸困難,立即將氣囊放氣;如為胃囊破裂或漏氣導(dǎo)致的食道囊壓迫咽喉部或氣管引起的窒息,立即剪斷導(dǎo)管,放盡囊內(nèi)氣體拔管,解除堵塞。如

11、病情需要,可更換管道重新插入。如為胃囊充氣不足引起的三腔二囊管外滑,致使食道囊壓迫咽喉部或氣管,應(yīng)將囊內(nèi)氣體放盡,將管送入胃內(nèi),長度超過管身標(biāo)記處,再重新充氣,胃囊內(nèi)注入空氣150200ml,壓力相當(dāng)于5060mmHg;食道囊內(nèi)注氣不超過120150ml,壓力相當(dāng)于4050mmHg。,使用過程中的并發(fā)癥及處理,C、食管穿孔是由于患者不合作、操作者插管操作用力不當(dāng)或粗暴,三腔二囊管刺破食管;使用三腔二囊管壓迫時間過長、壓力過大易造成食管粘膜缺血、壞死、穿孔,而食管靜脈曲張破裂出血患者的食管粘膜對缺氧、缺血的耐受力明顯降低。臨床表現(xiàn)主要為置管過程中出現(xiàn)劇烈胸痛伴呼吸困難,置管時未抽出血性液體;置管

12、后發(fā)熱、咳嗽、咯白色粘痰,繼而出現(xiàn)痰中帶血、進(jìn)食飲水嗆咳等癥狀。作X線胸片、食管吞鋇檢查可確診。處理：插管前做好患者心理護(hù)理,給予精神安慰與鼓勵,使其主動配合操作。操作者操作時動作應(yīng)輕柔、敏捷,避免過度刺激。在三腔二囊管壓迫初期,持續(xù)1224h放氣1次,時間1530min,以后每46h放氣1次,牽引重量為015kg左右。,使用過程中的并發(fā)癥及處理,D、氣囊漏氣、破裂氣囊漏氣與三腔二囊管本身質(zhì)量和操作不當(dāng)有關(guān)。氣囊破裂多發(fā)生于病情重、躁動不安、不合作患者,由于插管時間過長,氣囊長時間受胃酸腐蝕,氣囊老化,再次充氣時容易破裂。另置管后注氣速度過快,也易發(fā)生氣囊破裂。主要表現(xiàn)為:插管注氣4h后復(fù)測氣

13、囊壓力明顯降低,嚴(yán)重者三腔二囊管滑出,有時氣囊已滑到鼻孔?；颊叩某鲅闆r未得到控制,仍有嘔血或黑便等。臨床表現(xiàn):病人聽到爆破聲,測氣囊壓力為0,重新注氣無阻力感,測壓仍為0。,使用過程中的并發(fā)癥及處理,氣囊漏氣、破裂的處理：插管前檢查三腔二囊管的氣囊的質(zhì)量；熟練掌握注氣量；三腔二囊管本身漏氣,根據(jù)漏氣速度快慢,采取不同的處理方法,漏氣速度快,按氣囊破裂處理;漏氣速度慢,可用冰水代替空氣注入胃囊。；因彈簧夾未夾（止血鉗）緊所致的漏氣,只需更換彈簧夾,或改用血管鉗,重新注氣。確定胃囊已破裂,不宜立即拔管,要根據(jù)患者的出血控制情況,采取不同的處理方法:(1)出血已控制:胃囊內(nèi)無血性液體抽出,可按常規(guī)方法拔管。(2)出血基本控制或出血量明顯減少:暫時保留三腔二囊管,當(dāng)作胃管使用,直接從胃管內(nèi)注入一些止血藥如（冰鹽水100ml去甲生上腺素80mg胃管注入）,待出血控制再拔管。(3)出血未控制:胃管內(nèi)仍抽出暗紅色或咖啡色液體,需立即拔管,更管重插或改用其他搶救方法。,使用過程中的并發(fā)癥及處理,E、心跳驟停置管時,胃囊嵌頓在賁門或食管下端,通過胃迷走反射而引起心律失常。胃氣囊漏氣或充氣不足,三腔二囊管向外滑出,進(jìn)入食管下段擠壓心臟。插管后患者感胸骨后不適、胸痛、憋悶、惡心或頻繁早搏,嚴(yán)重者出現(xiàn)心跳驟停。處理：因此,置管時,由胃管抽到胃內(nèi)容物后再將管插至