1、1,觀察性研究,觀察性研究：指現(xiàn)場(chǎng)觀察，是在自然狀態(tài)下觀察疾病發(fā)生發(fā)展的過(guò)程，即疾病在人群中是如何發(fā)生的，表現(xiàn)出什么特點(diǎn)和規(guī)律，是闡述疾病分布特征、認(rèn)識(shí)疾病的病因及影響因素的重要的方法學(xué)。主要包括：現(xiàn)況研究、疾病監(jiān)測(cè)、病例對(duì)照研究和隊(duì)列研究。,2,第一節(jié)現(xiàn)況研究,一、現(xiàn)況研究的概念既橫斷面研究（crosssectionalstudy）：按照事先設(shè)計(jì)的要求，在某一特定的人群中，調(diào)查收集特定時(shí)間內(nèi)某種疾病的患病情況，以及患病與某些因素之間的聯(lián)系。盡管現(xiàn)況研究強(qiáng)調(diào)患病與要研究的因素是同時(shí)獲得的，但有時(shí)也需要回顧過(guò)去的某些生活習(xí)慣或特殊事件等，以進(jìn)一步了解患病與某些因素的關(guān)系。,3,二、現(xiàn)況研究的目的

2、1.描述某種疾病或健康狀況在人群中分布特征，為衛(wèi)生決策及預(yù)防措施制定提供依據(jù)。2.描述并分析某些因素與疾病或健康狀態(tài)之間的關(guān)聯(lián)，為進(jìn)一步的病因研究奠定基礎(chǔ)及提供線索。3.在采取某項(xiàng)防治措施一段時(shí)間后，重復(fù)進(jìn)行現(xiàn)況調(diào)查，根據(jù)前后患病率差別的比較，評(píng)價(jià)某項(xiàng)措施的效果。4.為疾病監(jiān)測(cè)或其它流行病學(xué)研究提供基礎(chǔ)。,4,三、現(xiàn)況研究的調(diào)查方法（一）普查1.概念：將某一特定范圍的人群中每一成員均作為調(diào)查對(duì)象，于某一特定時(shí)間內(nèi)（較短時(shí)間：幾天、幾周或數(shù)月）調(diào)查人群中某病的患病情況及患病與某因素的關(guān)系。,5,2.普查的目的（1）早期發(fā)現(xiàn)和及時(shí)治療病人，如宮頸癌、肺結(jié)核的調(diào)查。（2）為了解疾病的疫情及分布，以便

3、采取相應(yīng)的措施。（3）為了解健康水平，如兒童發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)調(diào)查等。（4）為建立人體生理指標(biāo)的正常范圍，如紅、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白含量等。,6,3.開(kāi)展大規(guī)模普查時(shí)應(yīng)注意：（1）要明確普查的主要目的是早期發(fā)現(xiàn)病人并及時(shí)給予治療。（2）所普查的疾病最好是患病率比較高的。（3）所用方法應(yīng)有較高的靈敏度和特異度，且現(xiàn)場(chǎng)操作技術(shù)不是很復(fù)雜。（4）要有足夠的人力、物力和財(cái)力，以保證普查的順利進(jìn)行。,7,4.普查的優(yōu)缺點(diǎn)（1）優(yōu)點(diǎn)：由于調(diào)查某一人群的所有成員，所以調(diào)查對(duì)象的確定比較簡(jiǎn)單。通過(guò)普查可完整的描述所調(diào)查疾病的全貌：既在性別、年齡、職業(yè)、民族等分布上的特征?？色@得較為全面的有關(guān)疾病影響因素和流行因素的線

4、索。（2）缺點(diǎn)不適用于患病率很低或現(xiàn)場(chǎng)檢查診斷技術(shù)比較復(fù)雜的疾病由于普查對(duì)象多，調(diào)查期限短，漏查是難免的。參加普查的工作人員一般較多，他們掌握方法的熟練程度不同，使調(diào)查質(zhì)量不易控制。,8,（二）抽樣調(diào)查1.概念：在研究對(duì)象的總體中隨機(jī)抽取一部分有代表性的人群（樣本）來(lái)進(jìn)行調(diào)查，通過(guò)樣本的調(diào)查結(jié)果來(lái)估計(jì)總體的參數(shù)，即通過(guò)樣本的患病率及某些因素的分布情況可估計(jì)出總體人群的患病率及某些因素的分布情況，這種調(diào)查方法稱之為抽樣調(diào)查。,9,2.抽樣調(diào)查的優(yōu)缺點(diǎn)（1）優(yōu)點(diǎn)：省時(shí)間，省人力物力，調(diào)查范圍小，調(diào)查工作容易作的細(xì)致，適宜做流行病學(xué)研究。（2）缺點(diǎn)：抽樣調(diào)查設(shè)計(jì)、實(shí)施與數(shù)據(jù)處理分析比較復(fù)雜。不適于變

5、異很大的人群。不適于需要普查普治的計(jì)劃。不適于發(fā)病率低的疾病。,10,3.保證樣本具有代表性的條件（1）是否做到了隨機(jī)抽樣。（2）隨機(jī)的樣本必須足夠大，必須滿足統(tǒng)計(jì)學(xué)上用樣本來(lái)估計(jì)總體所需的調(diào)查對(duì)象的最小數(shù)量。,11,4.抽樣方法（1）單純隨機(jī)抽樣：目標(biāo)人群中的每一個(gè)個(gè)體都作為抽樣的對(duì)象，每個(gè)人被抽中的機(jī)會(huì)均等。（2）系統(tǒng)抽樣(機(jī)械抽樣)：將目標(biāo)人群編號(hào)，然后隨機(jī)選取一個(gè)起點(diǎn)數(shù)字，每隔一定數(shù)字抽樣。（3）分層抽樣：按人口學(xué)特征或標(biāo)著分若干層，然后抽樣。（4）整群抽樣：如以鄉(xiāng)、村、工廠、社區(qū)分成若干單位，隨機(jī)抽取單位，每個(gè)單位的個(gè)體即為樣本。,12,5.抽樣誤差（samplingerror）雖然

6、嚴(yán)格遵守隨機(jī)化原則，所獲得的樣本統(tǒng)計(jì)量和總體參數(shù)也會(huì)有差別，這種由于抽樣而引起的樣本統(tǒng)計(jì)量和總體參數(shù)之間的差別，稱為抽樣誤差。,13,6.抽樣調(diào)查的樣本大小進(jìn)行臨床實(shí)驗(yàn)時(shí)，研究對(duì)象的多少應(yīng)考慮：（1）所研究疾病在人群中的罹患率。（2）擬采取措施（藥物或手術(shù)）的有效率。（3）要求實(shí)驗(yàn)精度的高低。（4）要求實(shí)驗(yàn)把握度的大小。（5）要求實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組差異顯著性的程度。（6）實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照的均衡性（種族、性別、年齡、職業(yè)等）的好壞。（7）研究分組的多少。（8）擬采用雙側(cè)檢驗(yàn)還是單側(cè)檢驗(yàn)。,14,6.抽樣調(diào)查的樣本大小流行病學(xué)研究時(shí)，樣本大小主要取決于：預(yù)期現(xiàn)患率或感染率和對(duì)調(diào)查結(jié)果準(zhǔn)確性的要求。當(dāng)容許誤

7、差d=0.2P,N=100(1-P/P)當(dāng)容許誤差d=0.15P,N=178(1-P/P)當(dāng)容許誤差d=0.1P,N=400(1-P/P)注：N：為樣本數(shù)P：為某病的預(yù)期現(xiàn)患率或感染率,15,四、現(xiàn)況研究的基本步驟1.選題和確定本次調(diào)查研究的目的2.確定調(diào)查對(duì)象3.確定樣本的大小和抽樣方法4.擬定調(diào)查表5.確定測(cè)量方法和檢驗(yàn)方法6.建立必要的質(zhì)量控制措施7.對(duì)調(diào)查資料進(jìn)行整理和分析,16,五、現(xiàn)況研究中可能發(fā)生的幾種偏倚及其防止1.無(wú)應(yīng)答引起的偏倚（應(yīng)保證較高的應(yīng)答率80%）；2.調(diào)查對(duì)象應(yīng)答引起的偏倚（信息偏倚）3.由于儀器或檢查引起的偏倚；4.觀察者偏倚（在儀器檢查中）：有觀察者之間的偏倚

8、和觀察者內(nèi)的偏倚兩種；5.調(diào)查者偏倚；,17,第二節(jié)疾病的監(jiān)測(cè)及資料收集,一、疾病監(jiān)測(cè)（一）概念監(jiān)視疾病在人群中的發(fā)生、發(fā)展、影響因素以及對(duì)疾病的各項(xiàng)預(yù)防措施進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。首先對(duì)瘧疾的監(jiān)測(cè)，之后開(kāi)展了脊髓灰質(zhì)炎、流感、病毒性肝炎等監(jiān)測(cè)工作。疾病監(jiān)測(cè)是長(zhǎng)期地、連續(xù)地收集、分析疾病的分布和影響因素變動(dòng)的資料，并將相關(guān)信息及時(shí)上報(bào)和反饋，及時(shí)修改和完善預(yù)防控制的對(duì)策和措施，以便更有效的預(yù)防和控制疾病。,18,（二）監(jiān)測(cè)工作的內(nèi)容1.內(nèi)容：（1）系統(tǒng)地收集疾病分布變化、影響因素的變化、預(yù)防措施的效果等資料；（2）分析和評(píng)價(jià)所收集到的相關(guān)資料，對(duì)原有的對(duì)策和措施進(jìn)行修改和完善；（3）盡快地將分析處理的資

9、料上報(bào)或反饋給有關(guān)部門(mén)；2.類(lèi)型：（1）被動(dòng)監(jiān)測(cè)：指醫(yī)務(wù)人員按照國(guó)家規(guī)定的有關(guān)程序?qū)⒓膊〉陌l(fā)生、死亡情況填寫(xiě)報(bào)告卡，向上級(jí)有關(guān)部門(mén)報(bào)告，上級(jí)有關(guān)部門(mén)接受并處理有關(guān)資料。（2）主動(dòng)監(jiān)測(cè)：指根據(jù)特殊需要，由衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的人員定期收集某一段時(shí)間的疾病資料或親自調(diào)查收集有關(guān)資料。,19,（三）疾病監(jiān)測(cè)的種類(lèi)1.傳染病監(jiān)測(cè)：WHO：瘧疾、流感、脊髓灰質(zhì)炎、流行性斑疹傷寒和回歸熱為國(guó)際監(jiān)測(cè)的傳染病；我國(guó)又增加登革熱和愛(ài)滋病。（1）監(jiān)測(cè)人群的基本情況：出生、死亡、生活習(xí)慣、經(jīng)濟(jì)狀況、教育水平、居住條件和人群流動(dòng)等情況；（2）傳染病人在人、時(shí)、地方面的動(dòng)態(tài)分布，包括發(fā)病率、死亡率等的變化情況；（3）監(jiān)測(cè)各種傳染病

10、的流行因素；（4）監(jiān)測(cè)人群對(duì)傳染病的易感性；（5）監(jiān)測(cè)傳染病病原體的抗原型別、毒力及耐藥性的變化情況；（6）監(jiān)測(cè)疫苗及其它生物制品使用情況：使用數(shù)量、效果和毒副作用；（7）評(píng)價(jià)防疫措施的效果；（8）開(kāi)展傳染病流行病學(xué)研究；（9）對(duì)傳染病進(jìn)行預(yù)測(cè)；,20,2.非傳染病監(jiān)測(cè)：出生缺陷、職業(yè)病、流產(chǎn)、吸煙與健康、慢性病（高血壓、冠心病和部分腫瘤）（1）居民中相關(guān)慢性病的發(fā)病患病及死亡情況的資料；（2）死亡登記與死因調(diào)查；（3）疾病的危險(xiǎn)因素及其變動(dòng)情況，如生活習(xí)慣、營(yíng)養(yǎng)狀況、環(huán)境污染和職業(yè)暴露等；（4）環(huán)境因素及其它流行病學(xué)調(diào)查資料，如氣象、水文、植被等生態(tài)情況；（5）有關(guān)慢性病的預(yù)防和控制措施及其

11、效果；（6）預(yù)防和控制中存在的問(wèn)題；,21,（四）監(jiān)測(cè)組織和監(jiān)測(cè)系統(tǒng)WHO下設(shè)血清保存中心、流感中心、蟲(chóng)媒病毒檢測(cè)中心等與152個(gè)會(huì)員國(guó)合作。我國(guó)的疾病監(jiān)測(cè)系統(tǒng)主要包括：1.國(guó)家法定傳染病報(bào)告監(jiān)測(cè)系統(tǒng)；2.以實(shí)驗(yàn)室為基礎(chǔ)的監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，如國(guó)家流感中心；3.以醫(yī)院為基礎(chǔ)的監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，如醫(yī)院內(nèi)感染和病原菌耐藥性檢測(cè)系統(tǒng)；4.建立檢測(cè)點(diǎn)開(kāi)展疾病監(jiān)測(cè)；,22,二、資料的來(lái)源、收集和利用（一）資料種類(lèi)1.常規(guī)報(bào)告登記資料（1）醫(yī)療衛(wèi)生工作日常記錄和報(bào)告卡片；（2）統(tǒng)計(jì)報(bào)表，如傳染病疫情報(bào)告；2.調(diào)查性資料,23,（二）常規(guī)報(bào)告登記資料的收集1.死亡資料的來(lái)源與收集2.疾病資料的來(lái)源與收集3.人口資料的來(lái)源與收

12、集,24,（三）分析死亡資料與疾病資料的幾種指標(biāo)某病發(fā)病率=一定時(shí)期內(nèi)某人群中某病新病例數(shù)/同期暴露人口數(shù)某病患病率=一定時(shí)期內(nèi)某人群中某病新舊病例數(shù)/同期平均人口數(shù)粗死亡率=（某人群的年間死亡總數(shù)/該人群同年平均人口）（1/10萬(wàn)）某病病死率=（因患該病而死亡的人數(shù)/該病患者總數(shù)）100%病死率=（某病死亡率/某病發(fā)病率）100%（某病處于穩(wěn)定狀態(tài)時(shí)采用）,25,第三節(jié)病例對(duì)照研究,一、原理以現(xiàn)已確診患有某疾病的一組病人為病例組，以不患有該病但具有可比性（對(duì)照的病因與所研究疾病無(wú)關(guān)，如肝癌與肝炎，肺癌與結(jié)核或慢支）的另一組個(gè)體作為對(duì)照組，通過(guò)調(diào)查回顧兩組過(guò)去的各種可能的危險(xiǎn)因素（研究因素）暴

13、露史。測(cè)量并比較病例組與對(duì)照組各因素的暴露史比例差異，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，判斷研究因素與疾病間是否存在著統(tǒng)計(jì)學(xué)聯(lián)系及其聯(lián)系程度。在評(píng)價(jià)各種偏倚對(duì)研究結(jié)果的影響之后，再借助流行病學(xué)的專業(yè)知識(shí)，結(jié)合其它的研究方法所得出的結(jié)果，推斷出諸暴露因素中的某一個(gè)或多個(gè)是疾病的危險(xiǎn)因素或不是疾病的危險(xiǎn)因素。,26,病例對(duì)照研究資料整理表暴露史或特征病例對(duì)照合計(jì)有aba+b無(wú)cdc+d合計(jì)a+cb+da+b+c+dX2=(ad-bc)2n/(a+b)(c+d)(a+c)(b+d),27,二、優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)（1）非常適合于罕見(jiàn)疾病和長(zhǎng)期潛伏期疾病的病因研究。（2）省時(shí)、省人力物力，能充分利用資料信息。（3）只需少量的研究對(duì)

14、象即可進(jìn)行。（4）一次研究可探索多種可疑因素。缺點(diǎn)（1）研究中選擇性偏倚和回憶性偏倚控制的難度大。（2）對(duì)照組的選擇困難。（3）難以完全控制外部變量。,28,三、研究的主要步驟和方法（一）病例和對(duì)照的選擇原則（1）病例和對(duì)照要有良好的可比性。（2）采用隨機(jī)樣本以保證樣本的代表性，從而減少選擇性偏倚。（3）足夠的樣本量，以保證統(tǒng)計(jì)推斷的正確性。（4）研究對(duì)象按可能的混雜因素進(jìn)行分層設(shè)計(jì)，以提高統(tǒng)計(jì)分析的效率。,29,（二）樣本含量的估計(jì)病例對(duì)照研究樣本含量大小取決于四個(gè)特定的值：（1）某因素在目標(biāo)人群中估計(jì)的暴露率；（2）根據(jù)有關(guān)資料，估計(jì)出的各研究因素的相對(duì)危險(xiǎn)度或暴露的比值比（RR或OR）；

15、（3）所希望達(dá)到的顯著性水平；（4）期望的把握度；N=2P0Q0(K+K)2/(P2-P1)2P0=(P2+P1)/2；Q0=1-P0P2與P1分別估計(jì)的病例組和對(duì)照組中某因素的暴露率；K及K分別為與及值相對(duì)應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)正態(tài)分布分位數(shù)；,30,（三）研究因素的選擇1因素或變量的選擇2因素或變量的規(guī)定（定義準(zhǔn)確）3因素或變量的定性與定量（四）暴露因素的調(diào)查1通過(guò)調(diào)查詢問(wèn)獲得2通過(guò)查閱相關(guān)記錄獲得,31,（五）病例對(duì)照研究中的偏倚及控制1.常見(jiàn)偏倚（1）選擇性偏倚：選擇對(duì)象不當(dāng)引起；（2）信息偏倚：由于調(diào)查標(biāo)準(zhǔn)不一或調(diào)查方法有缺陷造成；（3）錯(cuò)誤分類(lèi)偏倚（此與前期病人診斷時(shí)假陽(yáng)性率或假陰性率過(guò)高有關(guān)）

16、；（4）混雜偏倚：如研究吸煙與肺癌的關(guān)系，年齡是一混雜因素；,32,2.偏倚的控制（1）在設(shè)計(jì)階段充分考慮可能出現(xiàn)的偏倚，合理設(shè)計(jì)研究方法和技術(shù)路線，預(yù)防偏倚的出現(xiàn)。（2）在實(shí)施過(guò)程中，隨機(jī)抽樣、標(biāo)準(zhǔn)的診斷方法確定病例、注意可比性、客觀同等地對(duì)待病例和對(duì)照組。（3）資料分析時(shí)可采用分層分析或多元回歸分析等。（4）可根據(jù)實(shí)際情況分析偏倚的大小，存在明顯偏倚時(shí)，下結(jié)論要慎重。,33,（六）調(diào)查資料的整理和分析1.資料的整理（1）資料的核查（2）資料的分組、歸納、或編碼、錄入。2.資料的分析（1）描述對(duì)象的一般特征：如病例和對(duì)照的性別、年齡、職業(yè)、出生地、居住地、疾病類(lèi)型等的分布。（2）均衡性檢驗(yàn)（

17、3）推斷性統(tǒng)計(jì)：x2RR或OR估計(jì)RR或OR的可信區(qū)間。,34,第四節(jié)隊(duì)列研究,一、隊(duì)列研究的類(lèi)型和基本原理（一）前瞻性隊(duì)列研究從一個(gè)人群樣本中選擇和確定兩個(gè)群組，一組為暴露群組，接觸某一可疑的致病因素或具有某種特征；另一組為非暴露群組或?qū)φ杖航M，不接觸該可疑因素或不具有該特征。兩組除暴露因素差別外，其它方面的條件基本相同。將兩個(gè)群組的所有觀察對(duì)象都被同樣地追蹤一個(gè)時(shí)期，觀察并記錄在這個(gè)時(shí)期內(nèi)研究疾病的發(fā)生或死亡情況，然后分別計(jì)算兩個(gè)群組在觀察期內(nèi)該疾病的發(fā)病率或死亡率并進(jìn)行比較，如果兩組的發(fā)病率或死亡率確有差別，則可認(rèn)為該因素或特征與疾病之間存在聯(lián)系。,35,（二）歷史性隊(duì)列研究根據(jù)歷史記載

18、的有關(guān)暴露情況來(lái)劃分暴露組和對(duì)照組，把觀察起點(diǎn)放到過(guò)去某一時(shí)段，然后調(diào)查分析從過(guò)去某一時(shí)間到現(xiàn)在兩個(gè)群組所研究疾病的發(fā)病率或死亡率，并進(jìn)行比較。隊(duì)列研究的特點(diǎn)：（1）群組的劃分是根據(jù)暴露因素的有無(wú)來(lái)確定的。（2）暴露因素是客觀存在的，不是人為給予的。（3）其研究方向是縱向的，前瞻性的，即由因到果的研究。（4）可直接計(jì)算發(fā)病率，并借此評(píng)價(jià)暴露因素與疾病的聯(lián)系。,36,二、研究目的1.驗(yàn)證現(xiàn)況研究和病例對(duì)照研究提出的病因假設(shè)。2.描述疾病的自然史。,37,三、進(jìn)行隊(duì)列研究時(shí)應(yīng)注意的問(wèn)題1.研究目的要明確2.檢驗(yàn)的病因或危險(xiǎn)因素要選擇得比較準(zhǔn)確3.所研究疾病在人群中的發(fā)病率或死亡率應(yīng)較高4.有充分的把握獲得觀察人群的暴露資料，以便正確劃分暴露組和對(duì)照組5.有簡(jiǎn)便、可靠的手段和方法確定結(jié)局（發(fā)病或死亡）6.選擇到足夠數(shù)量的符合條件的觀察人群7.觀察人群的絕大部分能夠被追蹤觀察到研究結(jié)束8.有足夠的人力、物力和經(jīng)費(fèi)支持長(zhǎng)期追蹤觀察,38,四、隊(duì)列研究的步驟和方法（一）暴露組的選擇1.特殊暴露人群，如職業(yè)人群2