1、病例匯報(bào),匯報(bào)人：黃淼指導(dǎo)老師：彭燕,1,病例匯報(bào)基本信息,姓名：楊際貴出生地：重慶市性別：男職業(yè)：裝修年齡：62歲民族：漢文化程度：小學(xué)婚姻：已婚既往史：胃穿孔過敏史：無社會(huì)家庭支持情況：城鄉(xiāng)醫(yī)保家屬照顧入院時(shí)間：2017.05.17主訴：跌倒致腰背部疼痛活動(dòng)受限2天,2,病例匯報(bào)基本信息,病情介紹：患者，男，62歲，于17/5因在家不慎跌倒致腰部疼痛活動(dòng)受限2天以胸12壓縮骨折入院，入院時(shí)生命體征正常，疼痛4分，Braden17分，hendrich5分，Barthel35分?；颊呋颊呒韧哐獕翰∈?，30年前因胃穿孔行剖腹探查及胃修補(bǔ)術(shù)，3年前行右前臂脂肪瘤切除術(shù)。完善相關(guān)檢查，于5月19日

2、在局部麻醉下形經(jīng)皮穿刺胸12椎體成形術(shù)，術(shù)畢返回病房，予止痛消腫、改善循環(huán)、活血化瘀、抗骨質(zhì)疏松等對(duì)癥治療，現(xiàn)患者為二級(jí)護(hù)理，低鹽低脂飲食，疼痛評(píng)分3分，Braden評(píng)分22分，Hendrich評(píng)分1分，Barthel評(píng)分95分。,3,病例匯報(bào)檢查,輔助檢查：X片及CT提示胸12壓縮骨折；MRI提示胸12壓縮骨折、腰2-3腰3-4膨出腰5骶1突出；骨密度檢查T值-3.5提示骨質(zhì)疏松；彩超提示左室舒張功能減退、肝內(nèi)囊性占位。,4,病例匯報(bào)診斷,診斷：胸12壓縮骨折；重度骨質(zhì)疏松；腰2-3腰3-4椎間盤膨出；腰5骶1椎間盤突出；原發(fā)性高血壓2級(jí),5,病例匯報(bào)護(hù)理診斷,6,病例匯報(bào)術(shù)后診斷、護(hù)理措施

3、,術(shù)前護(hù)理問題P1：疼痛P2：脊髓損傷的可能P3：自理能力下降P4：知識(shí)缺乏P5：焦慮,7,病例匯報(bào)護(hù)理診斷、措施、評(píng)價(jià),護(hù)理措施：1心理護(hù)理加強(qiáng)與患者溝通了解主訴患者及家屬講解胸椎骨折疾病相關(guān)知識(shí)發(fā)放了骨質(zhì)骨質(zhì)疏松腰椎間盤突出經(jīng)皮穿刺錐體成形手術(shù)等疾病宣教冊(cè)讓患者正確認(rèn)識(shí)疾病及治療方案減輕焦慮2生活護(hù)理放置床頭鈴于患者易取用處指導(dǎo)患者床上大小便的方法協(xié)助患者翻身等指導(dǎo)家屬完成患者的日常護(hù)理保持皮膚清潔保證患者舒適3疼痛護(hù)理向患者講解疼痛相關(guān)知識(shí)正確認(rèn)識(shí)疼痛指導(dǎo)患者如何正確評(píng)估疼痛臥床休息平臥硬板床腰圍帶保護(hù)每日對(duì)患者疼痛情況進(jìn)行評(píng)估并記錄4合理用藥,8,病例匯報(bào)護(hù)理診斷、措施、評(píng)價(jià),護(hù)理措施

4、：5飲食指導(dǎo)囑家屬為患者準(zhǔn)備易消化粗纖維高蛋白低鹽低脂飲食如廋肉雞蛋牛奶魚肉燉湯等多食蔬菜水果多飲水禁過咸過油食物加強(qiáng)營養(yǎng)增強(qiáng)抵抗力6功能鍛煉直腿抬高雙下肢踝泵運(yùn)動(dòng)等防下肢靜脈血栓深呼吸鍛煉肺部感染7檢查檢驗(yàn)追蹤患者D2聚體及彩超等檢查檢驗(yàn)報(bào)告結(jié)果8完善術(shù)前宣教做好術(shù)前體位練習(xí)飲食宣教針對(duì)pvp手術(shù)進(jìn)行術(shù)前俯臥位體位練習(xí)予手術(shù)護(hù)理常規(guī)及用物清單等發(fā)放并做好講解,9,病例匯報(bào)護(hù)理診斷、護(hù)理措施,評(píng)價(jià)：手術(shù)前一日患者疼痛評(píng)分2分；barthel評(píng)分35分；對(duì)胸椎骨折及腰椎間盤突出疾病有部分了解知曉手術(shù)方式及配合完善術(shù)前準(zhǔn)備知曉飲食及掌握部分功能鍛煉；焦慮癥狀緩解配合治療；暫無感染及深靜脈血栓形成指

5、征；未發(fā)生皮膚壓力性損傷。,10,病例匯報(bào)術(shù)后診斷、護(hù)理措施,術(shù)后護(hù)理問題P1：疼痛P2：骨水泥外滲的可能P3：自理能力下降P4：知識(shí)缺乏P5：骨折的可能,11,病例匯報(bào)護(hù)理診斷、措施、評(píng)價(jià),護(hù)理措施：1嚴(yán)密觀察使用心電監(jiān)護(hù)儀加強(qiáng)對(duì)患者生命體征監(jiān)測加強(qiáng)巡視雙下肢感覺運(yùn)動(dòng)及循環(huán)觀察告知等?？苾x器使用宣教2疼痛護(hù)理指導(dǎo)患者正確使用鎮(zhèn)痛泵觀察用藥反應(yīng)其余同術(shù)前3合理用藥進(jìn)行唑來磷酸鈉骨化三醇鈣d3片等補(bǔ)鈣抗骨質(zhì)疏松治療用藥前做好藥物作用及副作用宣教完善腎功能檢查及補(bǔ)液治療減輕藥物不良反應(yīng)了解患者主訴嚴(yán)密觀察用藥后反應(yīng)4飲食宣教飲食同術(shù)前5檢查檢驗(yàn)術(shù)后影像學(xué)及檢驗(yàn)學(xué)復(fù)查,12,病例匯報(bào)護(hù)理診斷、措施、評(píng)價(jià),護(hù)理措施：6功能鍛煉指導(dǎo)患者術(shù)后第一天臥床休息術(shù)后第二天遵醫(yī)囑指導(dǎo)患者下床活動(dòng)指導(dǎo)患者先佩戴腰圍帶后先坐無頭暈再下床活動(dòng)嚴(yán)格留陪著合適衣褲鞋子進(jìn)行防跌倒知識(shí)宣教預(yù)防跌倒指導(dǎo)患者五點(diǎn)式腰背肌鍛煉循序漸進(jìn)避免久坐以臥床休息為主,13,病例匯報(bào)護(hù)理診斷、護(hù)理措施,評(píng)價(jià)：疼痛2分Braden22分hendrich1分Barthel95分對(duì)功能鍛煉部分掌握合理飲食未發(fā)生骨水泥外滲神經(jīng)損傷感染；未發(fā)生跌倒及再次骨折,14,總結(jié)評(píng)價(jià)現(xiàn)患者為住院第七天，二級(jí)護(hù)理，低鹽低脂飲食，精神及食欲可，二便正常，已適度