1、學(xué)齡前兒童哮喘診療現(xiàn)狀及進(jìn)展,主要內(nèi)容,學(xué)齡前兒童喘息的流行病學(xué)及轉(zhuǎn)歸學(xué)齡前兒童哮喘的診治現(xiàn)狀及進(jìn)展布地奈德在學(xué)齡前兒童哮喘中的應(yīng)用,主要內(nèi)容,學(xué)齡前兒童喘息的流行病學(xué)及轉(zhuǎn)歸學(xué)齡前兒童哮喘的診治現(xiàn)狀及進(jìn)展布地奈德在學(xué)齡前兒童哮喘中的應(yīng)用,喘息是兒童呼吸系統(tǒng)疾病常見臨床癥狀喘息：氣流通過氣道狹窄部位形成渦流，引起氣道壁振動(dòng)而產(chǎn)生的聲音近50%兒童在6歲以前可出現(xiàn)喘息癥狀；其中僅有40%患兒童年后期會(huì)出現(xiàn)持續(xù)喘息癥狀,喘息基本概念,學(xué)齡前兒童喘息發(fā)生率32%-49%,BisgaardH,etal.PediatrPulmonol.2007MartinezFD,etal.NEnglJMed.1995.

2、,歐美1-5歲兒童,n=9490,圖森兒童呼吸研究：一項(xiàng)前瞻性研究，對(duì)1246名新生兒進(jìn)行為期6年的觀察，以研究學(xué)齡前兒童喘息的自然史。最終826名兒童完成研究,一項(xiàng)研究對(duì)7251個(gè)歐美家庭進(jìn)行電話訪談，這些家庭至少有1名1-5歲兒童，以了解哮喘樣癥狀在學(xué)齡前兒童的發(fā)生率及其影響。研究共包括9490名兒童,學(xué)齡前兒童為肺損傷易感人群,年齡（歲）,從未喘息早期一過性喘息遲發(fā)性喘息持續(xù)性喘息,MorganWJ,etal.AmJRespirCritCareMed2005DucharmeFM,etal.Lancet.2014,身高Z評(píng)分調(diào)整后的用力呼氣流速（標(biāo)準(zhǔn)誤）,學(xué)齡前兒童是最容易遭受不可逆肺發(fā)育

3、受損的高危年齡組早期一過性喘息和持續(xù)性喘息兒童，與6歲后起病的遲發(fā)型喘息和無喘息者相比，肺功能均有下降，提示無論發(fā)病和緩解年齡如何，所有學(xué)齡前喘息兒童均存在早期肺損傷,不同喘息表型的身高Z評(píng)分調(diào)整后的用力呼氣流速,0-6歲：易損性增加的階段,人群出生隊(duì)列研究數(shù)據(jù)（圖森兒童呼吸研究），觀察3歲前喘息表型的預(yù)后，包括青少年期肺功能、癥狀變化,3歲前一過性喘息，16歲時(shí)肺功能仍有顯著受損,MorganWJ,etal.AmJRespirCritCareMed2005,出生隊(duì)列研究，觀察3歲前喘息表型預(yù)后及其對(duì)16歲時(shí)肺功能影響,學(xué)齡前兒童復(fù)發(fā)性喘息與氣道炎癥相關(guān),KrawiecME,etal.AmJR

4、espirCritCareMed.2001,20例6月內(nèi)至少2次喘息發(fā)作或喘息持續(xù)2個(gè)月喘息兒童（中位年齡14.9個(gè)月）和6例無喘息正常對(duì)照兒童（中位年齡23.3個(gè)月），喘息患兒組BALF總細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、巨噬/單核細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、上皮細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞均顯著高于無喘息對(duì)照組,學(xué)齡前兒童喘息出現(xiàn)哮喘特征性病理變化,SaglaniS,etal.AmJRespirCritCareMed.2007,40例3個(gè)月-5歲學(xué)齡前兒童：確認(rèn)喘息組（CW）16例，報(bào)告喘息（RW）組14例，對(duì)照組10例，進(jìn)行纖維支氣管鏡檢查，比較支氣管內(nèi)膜上皮網(wǎng)狀基底膜厚度（RBM）和炎癥情況。CW組基底膜厚度較對(duì)照組顯著增

5、厚（4.6vs3.8m，P0.05），CW組嗜酸性粒細(xì)胞性炎癥較對(duì)照組顯著增強(qiáng)（P0.05）,學(xué)齡前喘息可持續(xù)存在并延至成人期學(xué)齡前兒童為肺損傷易感人群，即使一過性喘息，也可致學(xué)齡期和青少年期肺功能下降學(xué)齡前兒童復(fù)發(fā)性喘息與氣道炎癥相關(guān)，可出現(xiàn)哮喘特征性病理變化,DucharmeFM,etal.Lancet.2014GradR,etal.JAllergyClinImmunol.2012MorganWJ,etal.AmJRespirCritCareMed2005KrawiecME,etal.AmJRespirCritCareMed.2001SaglaniS,etal.AmJRespirCritC

6、areMed.2007,學(xué)齡前喘息預(yù)后并非完全良性,70%,95%,學(xué)齡期喘息若未及時(shí)診治，其成年后70%仍會(huì)發(fā)作,早期診斷并規(guī)范治療者，成年后95%不發(fā)作,ShawR,etal.IntJEpidemiol.1995.,學(xué)齡前喘息與其成年后轉(zhuǎn)歸密切相關(guān),主要內(nèi)容,學(xué)齡前兒童喘息的流行病學(xué)及轉(zhuǎn)歸學(xué)齡前兒童哮喘的診治現(xiàn)狀及進(jìn)展布地奈德在學(xué)齡前兒童哮喘中的應(yīng)用,學(xué)齡前喘息病因,DucharmeFM,etal.Lancet.2014,存在“學(xué)齡前兒童不存在哮喘”舊觀念許多學(xué)齡前喘息兒童到6歲不再出現(xiàn)癥狀確診哮喘的肺功能測(cè)試傳統(tǒng)意義上僅適用于6歲以上兒童6歲及以上兒童哮喘診斷通常由肺功能測(cè)試得出學(xué)齡前兒

7、童肺功能測(cè)試仍僅限于專業(yè)兒科實(shí)驗(yàn)室年幼兒童哮喘診斷通?；谝幌盗信R床標(biāo)準(zhǔn)（癥狀表現(xiàn)形式，家族史和體格檢查）以及除外其他診斷鑒于診斷上困惑，一些工作報(bào)告甚至不建議在年幼兒童中進(jìn)行哮喘診斷,學(xué)齡前兒童哮喘診斷：面臨巨大挑戰(zhàn),DucharmeFM,etal.Lancet.2014GlobalStrategyfortheAsthmaManagementandPrevention.Updated2015.,學(xué)齡前兒童哮喘患病升高,RadhakrishnanDK,etalJAllergyClinImmunol.2014,加拿大8個(gè)連續(xù)出生隊(duì)列研究（1993-2000）分析哮喘診斷年齡和因首次哮喘診斷入院的

8、兒童比例，結(jié)果顯示，兒童哮喘診斷平均年齡從1993年的4.71.5歲提前到2000年的2.62.0歲（P0.0001）,6歲兒童以下臨床特點(diǎn)高度提示哮喘診斷,多于每月1次的頻繁發(fā)作性喘息活動(dòng)誘發(fā)的咳嗽或喘息非病毒感染導(dǎo)致的間歇性夜間咳嗽喘息癥狀持續(xù)至3歲以后抗哮喘治療有效，但停藥后又復(fù)發(fā),中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.中華兒科雜志.2016,癥狀特征喘息或咳嗽:活動(dòng)后、大笑或哭鬧時(shí)發(fā)生，無明確呼吸道感染危險(xiǎn)因素病史及家族史：過敏性疾病史（濕疹或過敏性鼻炎），直系親屬中有哮喘病史治療反應(yīng)：試驗(yàn)性治療有效,GINA：學(xué)齡前哮喘診斷,主要標(biāo)準(zhǔn)下列中的1項(xiàng)：父母有哮喘史經(jīng)醫(yī)生診斷為特應(yīng)性皮炎有吸入變應(yīng)

9、原過敏的依據(jù),次要標(biāo)準(zhǔn)下列中的2項(xiàng)：有食物變應(yīng)原致敏的依據(jù)外周血嗜酸性粒細(xì)胞4%與感冒無關(guān)的喘息,哮喘預(yù)測(cè)指數(shù)的意義,哮喘預(yù)測(cè)指數(shù)能有效地預(yù)測(cè)3歲內(nèi)喘息兒童發(fā)展為持續(xù)性哮喘的危險(xiǎn)性,嚴(yán)格指標(biāo)：在過去1年喘息4次，具有1項(xiàng)主要危險(xiǎn)因素或2項(xiàng)次要危險(xiǎn)因素寬松指標(biāo)：患兒3歲以內(nèi)出現(xiàn)喘息發(fā)作，具有1項(xiàng)主要危險(xiǎn)因素或2項(xiàng)次要危險(xiǎn)因素,API可合理預(yù)測(cè)3歲內(nèi)喘息患兒發(fā)展為哮喘的風(fēng)險(xiǎn),哮喘預(yù)測(cè)指數(shù)嚴(yán)格指標(biāo)陽性的患兒在6-13歲發(fā)生哮喘的風(fēng)險(xiǎn)增加4.3-9.8倍哮喘預(yù)測(cè)指數(shù)嚴(yán)格指標(biāo)特異度均高于95%，即95%的嚴(yán)格指標(biāo)陰性患兒在6-13歲不發(fā)生哮喘,PescatoreAM,etal.JAllergyClinI

10、mmunol.2014,性別,年齡,過去1年是否有與感冒無關(guān)喘息,過去1年喘息次數(shù),過去1年喘息對(duì)孩子日常生活影響,喘息導(dǎo)致氣短,過去1年是否有活動(dòng)導(dǎo)致喘息、咳嗽,過去1年是否接觸過敏原導(dǎo)致喘息或咳嗽,是否有濕疹,父母喘息、哮喘史,Lowrisk,Mediumrisk,Highrisk,PescatoreAM,etal.JAllergyClinImmunol.2014,哮喘鑒別診斷-5歲及以下兒童,鑒別診斷類型反復(fù)呼吸道病毒感染胃食管返流吸入異物氣管軟化肺結(jié)核先天性心臟病囊性纖維化原發(fā)性纖毛運(yùn)動(dòng)障礙血管環(huán)支氣管肺發(fā)育不良免疫缺陷,提示其他診斷的特征無法正常成長(zhǎng)新生兒期或很早期出現(xiàn)癥狀與呼吸道癥

11、狀相關(guān)的嘔吐持續(xù)喘息哮喘控制藥物無效典型的誘因不出現(xiàn)癥狀局灶性肺部癥狀或心血管疾病癥狀，或杵狀指非病毒性疾病引起的低氧血癥,GINA2017,TeneroL,etal.TranslPediatr.2016,對(duì)哮喘高危人群，可盡早開始治療,如懷疑哮喘診斷，可盡早參照哮喘治療方案開始試驗(yàn)性治療，抗哮喘治療4-8周，評(píng)估治療反應(yīng),繼續(xù)進(jìn)行抗哮喘治療；并定期（3-6個(gè)月）重新評(píng)估，以判斷是否需要繼續(xù)抗哮喘治療,建議停藥并作進(jìn)一步診斷評(píng)估,是否有明顯療效？,中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.中華兒科雜志.2016,年齡增長(zhǎng)使哮喘治療失敗風(fēng)險(xiǎn)增加,一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究，評(píng)估年齡增長(zhǎng)對(duì)哮喘治療失敗的風(fēng)險(xiǎn)。納入12

12、00例中重度哮喘患者，分析年齡因素對(duì)治療失敗的影響，結(jié)果顯示：治療失敗率和年齡增加有關(guān)，年齡每增加1歲，幾率增加2%；年齡每增加5歲，幾率增加13%；年齡每增加10歲，幾率增加27%,DunnRM,etal.AmJRespirCritCareMed.2015,6歲兒童長(zhǎng)期治療方案,降級(jí)治療級(jí)別升級(jí),降級(jí)治療級(jí)別升級(jí),干預(yù)措施,第2級(jí),第1級(jí),第4級(jí),第3級(jí),非藥物干預(yù),哮喘防治教育，環(huán)境控制,按需使用2受體激動(dòng)劑,緩解藥物,中劑量ICS,中高劑量ICS+LTRA,中高劑量ICS/LABA中高劑量ICS+緩釋茶堿中高劑量ICS+LTRA（或LABA）與口服最低劑量糖皮質(zhì)激素,低劑量ICS+LTR

13、A,控制藥物,優(yōu)選方案,其他方案,一般不需要,低劑量ICS,對(duì)大多數(shù)患兒推薦使用低劑量ICS(第2級(jí))作為初始控制治療,中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.中華兒科雜志.2016,5歲及以下兒童哮喘的長(zhǎng)期管理,GINA2016,NHANESIII調(diào)查結(jié)果：學(xué)齡前兒童哮喘ICS治療不足,HaltermanJS,etal.Pediatrics.2000,年齡5歲為哮喘不規(guī)范治療的危險(xiǎn)因素，OR=4.48（95%CI:1.59-12.64,P=0.005）,美國國家健康和營(yíng)養(yǎng)調(diào)查（NHANES）III1988-1994中，對(duì)2個(gè)月-16歲哮喘兒童的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。將過去1個(gè)月接受維持期藥物（ICS等）治療者

14、定義為規(guī)范治療。共計(jì)1025例哮喘患者入選，其中524例為中重度。結(jié)果顯示，中重度哮喘兒童中，僅26%接受規(guī)范治療,亞太地區(qū)兒童哮喘控制水平低,WongGW,KwonN,HongJG,etal.PediatricasthmacontrolinAsia:phase2oftheAsthmaInsightsandRealityinAsia-Pacific(AIRIAP2)survey.Allergy.2013;68(4):524-530.,一項(xiàng)為期3個(gè)月針對(duì)988名哮喘患兒的調(diào)查顯示：,主要內(nèi)容,學(xué)齡前兒童喘息的流行病學(xué)及轉(zhuǎn)歸學(xué)齡前兒童哮喘的診治現(xiàn)狀及進(jìn)展布地奈德在學(xué)齡前兒童哮喘中的應(yīng)用,布地奈德治

15、療學(xué)齡前中重度哮喘患兒顯著減少哮喘急性發(fā)作天數(shù)百分比,NielsenKGetal.AmJRespirCritCareMed.2000,哮喘急性發(fā)作天數(shù)百分比（%）,單中心、雙盲、平行、隨機(jī)對(duì)照研究，納入2-5歲中重度哮喘患兒38例，其中BUD組19例，安慰劑組19例，研究期8周，研究結(jié)果顯示，BUD在改善24小時(shí)癥狀、改善哮喘急性發(fā)作天數(shù)百分比（P=0.01）、改善肺功能等方面，與安慰劑相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,布地奈德治療顯著增加學(xué)齡前中重度哮喘患兒無癥狀天數(shù)百分比,無癥狀天數(shù)%,P=0.03,單中心、雙盲、平行、隨機(jī)對(duì)照研究，納入2-5歲中重度哮喘患兒38例，其中BUD組19例，安慰劑組19例，研究期8周，研究結(jié)果顯示，BUD在改善24小時(shí)癥狀、改善哮喘急性發(fā)作天數(shù)百分比（P=0.01）、改善肺功能等方面，與安慰劑相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,NielsenKGetal.AmJRespirCritCareMed.2000,SzeflerSJ,etal.JAllergyClinImmunol:InPractice,2013,為期52周的開放、隨機(jī)、對(duì)照多中心研究納入202例2-4歲輕度哮喘患兒，給予布地奈德混懸液（n=105）或孟魯司特（n=97）治療，結(jié)果顯示，5