1、漫談重癥胰腺炎診治指南talkaboutTheguidelineofSAPaftertea,馬應(yīng)杰,1,胰腺解剖與生理,長(zhǎng)15厘米頭頸尾體二腰五臍枕腸抵脾內(nèi)外分泌糖脂必需分泌升余堿性胰液,2,胰腺炎-概述,急性胰腺炎輕癥急性胰腺炎重癥急性胰腺炎暴發(fā)性急性胰腺炎慢性胰腺炎,3,病理分期,胞內(nèi)酶活化間質(zhì)炎癥胰腺外炎癥,4,急性胰腺炎-病因,膽源性酒精性特發(fā)性高脂血癥性高鈣血癥藥物和毒素創(chuàng)傷、手術(shù)、ERCP后Oddi括約肌功能不全、壺腹周?chē)胰毖裕貉苎住⒀苡不腥荆翰《?、?xì)菌、寄生蟲(chóng)病自身免疫,Acommonmnemonicforthecausesofpancreatitisis:“IGET

2、SMASHED,anacronymforIdiopathicGallstones,Ethanol(alcohol),Trauma,Steroids,Mumps,Autoimmune,Scorpoinbite,Hyper-(calcemiaandtriglyceridemia),ERCPandDrugs.,IGETSMAHESD,5,急性胰腺炎-診斷要點(diǎn),1.臨床表現(xiàn)腹痛：是本病的主要癥狀，常位于中上腹，可向左上腹轉(zhuǎn)移而呈束帶狀放射性疼痛。惡心、嘔吐及腹脹：約90%病人出現(xiàn)黃疸發(fā)熱：中度以上發(fā)熱，持續(xù)35天。低血壓或休克：呼吸困難、尿量減少、心律紊亂、意識(shí)障礙、嘔血便血。,6,心血管系統(tǒng)：心動(dòng)過(guò)

3、速、低血壓、休克呼吸系統(tǒng)：肺不張、肺水腫或急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、胸膜滲出、呼吸衰竭。神經(jīng)系統(tǒng)：病人可以出現(xiàn)譫妄、意識(shí)不清,偶爾可出現(xiàn)昏迷、突然視覺(jué)缺失。4.泌尿系統(tǒng)：少尿和急性腎衰。5.消化系統(tǒng)：腹膜炎、腹水、脾靜脈血栓而出現(xiàn)左側(cè)門(mén)脈高壓、橫結(jié)腸壞死、消化道出血、球腹癥。6.皮膚淤斑：,7,急性胰腺炎-診斷要點(diǎn),體征：輕癥急性胰腺炎多有上腹壓痛，腸鳴音減弱或消失，重癥急性胰腺炎出現(xiàn)氣促、高度腹脹、胸腹水、紫紺、皮膚淤斑（暗灰藍(lán)色）。無(wú)痛性胰腺炎見(jiàn)于：腹膜透析后、腹部手術(shù)后、腎移植術(shù)后、軍團(tuán)菌病、脂膜炎(脂肪皮下壞死),8,急性胰腺炎-診斷要點(diǎn),2.實(shí)驗(yàn)檢查:血清酶學(xué)檢查:淀粉酶、脂肪

4、酶、胰蛋白酶和胰彈性蛋白酶。血淀粉酶在病后68小時(shí)開(kāi)始上升，升高超過(guò)3U，持續(xù)37天。存在胰腺炎但淀粉酶正常：尚未升高或已恢復(fù)正常.慢性胰腺炎的急性發(fā)作.急性胰腺炎伴高甘油三酯血癥血淀粉酶升高其他原因：其他胰腺疾病.其它急腹癥.腎功能不全.唾液腺疾病如麻疹、長(zhǎng)期嗜酒及腮腺炎等.腫瘤如卵巢癌和肺癌.其它：ERCP和EST、嗎啡、HIV及糖尿病酮癥酸中毒等.,9,急性胰腺炎-診斷要點(diǎn),血清脂肪酶測(cè)定：在病后2472小時(shí)開(kāi)始上升，升高超過(guò)1.5U，持續(xù)710天血清正鐵白蛋白：在重癥胰腺炎起病72小時(shí)內(nèi)常為陽(yáng)性。生化檢查：暫時(shí)性血糖升高常見(jiàn)，持久的空腹血糖高于10mmol/L反映胰腺壞死，暫時(shí)性低鈣血

5、癥常見(jiàn)急性出血壞死型胰腺炎，低血鈣程度與臨床嚴(yán)重度平行。SAP:低鈣（小于1.87）紅細(xì)胞壓積（大于44）C反應(yīng)蛋白（150）TAP（尿胰蛋白酶原激活肽）與疾病嚴(yán)重程度相關(guān)。細(xì)胞因子,包括IL-1、IL-8和腫瘤壞死因子（TNF）,10,3.影象檢查（1）CT：對(duì)急性胰腺炎的診斷有重要價(jià)值CTSI(CTseverityindex)BalthazarCT分級(jí)得分A胰腺正常0B胰腺腫脹1C胰腺異常伴胰周改變2D單區(qū)液體聚積3E多區(qū)液體聚積4,壞死范圍得分無(wú)壞死01/26,急性胰腺炎-診斷要點(diǎn),11,（2）MRI：判斷胰腺的水腫和壞死精確度與CT相似。但因其檢查費(fèi)用昂貴，檢測(cè)所需時(shí)間較長(zhǎng)，限制了其臨

6、床應(yīng)用。（3）超聲檢查（4）內(nèi)鏡ERCP一般不用于急性胰腺炎的診斷EUS的應(yīng)用,急性胰腺炎-診斷要點(diǎn),12,急性胰腺炎-診斷條件,肯定的酶學(xué)肯定的影象學(xué)典型的癥狀,13,急性胰腺炎分期,急性反應(yīng)期：02周常有休克、呼衰、腎衰全身感染期：28周全身感染、深部真菌感染及雙重感染殘余感染期：23月后全身營(yíng)養(yǎng)不良、后腹膜或腹腔內(nèi)殘腔竇道、瘺管,14,急性胰腺炎病情判斷,高度關(guān)注年齡（55）、體重（MBI30）、器官功能、體腔積液。有者隨時(shí)ICU。APACHE（0）、CRP和紅細(xì)胞壓積區(qū)別SAP/MAP住院2、3天增強(qiáng)CT能可靠區(qū)別間質(zhì)性和壞死性胰腺炎多器官功能衰竭和持續(xù)器官功能障礙48小時(shí)急性胰腺炎中

7、有1530的病人發(fā)展為重癥胰腺炎（SAP）伴有臟器功能障礙，后出現(xiàn)壞死、膿腫、假性囊腫局部并發(fā)癥，或兩者兼有的急性胰腺炎。SAP可見(jiàn)于水腫性胰腺炎，也可不伴有臟器功能障礙,15,Scoring:CTgrade+NecrosisNecrosisScoreNone(0)1/3but1/2(6)CTGradeA=normalpancreas(0)B=edematouspancreas(1)C=B+mildextrapancreaticchanges(2)D=severeextrapancreaticchangesand1fluidcollection(3)E=multipleorextensivef

8、luidcollections(4),ComputedTomographySeverityIndex,CTSI5correlatedwithprolongedhospitalizationandhigherratesofmortalityandmorbidity.CTSI5associatedwithamortalityrate15timeshigherthaninlessthan5,16,BalthazarscoreandCTSI,Developedintheearly1990sbyEmilJ.Balthazar.CTSIhasamaximumoftenpoints,andisthesumo

9、ftheBalthazargradepointsandpancreaticnecrosisgradepoints:BalthazarGradeBalthazarGradeAppearanceonCTCTGradePointsGradeANormalCT0pointsGradeBFocalordiffuseenlargement1pointGradeCglandabnormalitiesandinflammation2pointsGradeDFluidcollectioninasinglelocation3pointsGradeETwoormorefluidcollectionsand/or4p

10、ointsbubblesinoradjacenttopancreasNecrosisgasScoreNecrosisPercentagePointsNonecrosis0points0to30%necrosis2points30to50%necrosis4pointsOver50%necrosis6pointsCTSIsstagingofacutepancreatitisseverityhasbeenshownbyanumberofstudiestoprovidemoreaccurateassessmentthanAPACHEII,Ranson,andC-reactiveprotein(CRP

11、)level.However,afewstudiesindicatethatCTSIisnotsignificantlyassociatedwiththeprognosisofhospitalizationinpatientswithpancreaticnecrosis,norisitanaccuratepredictorofAPseverity,17,18,TheSeverityoftheAcutePancreatitisClassifyingandEvaluation,Atlantaguidelines:APACHEIIscore7,Computedtomographyseverityin

12、dex(CTSI)7Cottonsclassification:Ransonscore3,APACHEIIscore8,C-reactiveprotein(CRP)150mg/L,CTSI4.Glasgowsystem/Imriescore:ascore3asseverepancreatitis.,19,重癥急性胰腺炎內(nèi)科規(guī)范治療建議（09年中國(guó)）,應(yīng)用多因素評(píng)分系統(tǒng)來(lái)預(yù)測(cè)SAP的嚴(yán)重度。推薦相應(yīng)的評(píng)分指標(biāo)和系統(tǒng)包括：APACHE-II8分為SAP的指標(biāo)。Ranson評(píng)分3分為SAP的指標(biāo)。發(fā)病后48小時(shí)CRP150mg/l為SAP的指標(biāo)。下列幾項(xiàng)也可被作為前瞻性評(píng)估SAP的指標(biāo)，包括：年齡、

13、體重指數(shù)、紅細(xì)胞比積、和有無(wú)胸腔積液。在影像學(xué)上，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT是目前診斷胰腺壞死的主要方法之一，建議采用BalthazarCT分級(jí)指標(biāo),D級(jí)以上為SAP。,20,BISAP,Ranson,APACHE-IIandCTSI,回顧2003-2007共185名病人。四項(xiàng)評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè)SAP的死亡率結(jié)論：BISAP評(píng)分能準(zhǔn)確的對(duì)急性胰腺炎病人進(jìn)行死亡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)測(cè)；各項(xiàng)指標(biāo)在臨床上常用，易于獲??；其靈敏性和特異性不遜于傳統(tǒng)評(píng)分。AmJGastroenterol.2009Oct27,21,急性胰腺炎并發(fā)癥,胰腺假性囊腫：常在病發(fā)后34周形成消化道出血、敗血癥多器官功能衰竭慢性胰腺炎和糖尿病,22,急性胰腺炎-處

14、理要點(diǎn),監(jiān)護(hù)：注意生命體征變化，檢測(cè)血象、淀粉酶、影像檢查。維持水、電解質(zhì)平衡：保持血容量，補(bǔ)充體液及電解質(zhì)。營(yíng)養(yǎng)支持呼吸、腸道、循環(huán)管理止痛,23,急性胰腺炎-處理要點(diǎn),減少胰液外分泌：可采用禁食及胃腸減壓；抗膽堿藥,如阿托品或654-2；H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑靜脈給藥，抑制胃酸分泌；胰升血糖素、降鈣素和生長(zhǎng)抑素能抑制胰液分泌?？股氐膽?yīng)用：常用于重癥胰腺炎、膽源性胰腺炎。不推薦預(yù)防用藥。抑制胰酶活性：胰肽酶、氟尿嘧啶中醫(yī)中藥：清胰湯,24,急性胰腺炎-處理要點(diǎn),有爭(zhēng)議適應(yīng)癥1.胰腺無(wú)菌性壞死超過(guò)502.胰腺壞死持續(xù)存在但病情穩(wěn)定3.臨床表現(xiàn)惡化4.器官功能衰竭,公認(rèn)手術(shù)適應(yīng)癥1.鑒別

15、診斷2.胰腺壞死發(fā)生感染3.胰腺膿腫4.膽源性胰腺炎持續(xù)不緩解,25,急性胰腺炎-處理要點(diǎn),急診手術(shù)指征：1腹腔間隔室綜合征2腹痛持續(xù)加重3假性動(dòng)脈瘤,26,急性胰腺炎-處理要點(diǎn),內(nèi)鏡治療：內(nèi)鏡下括約肌切開(kāi)術(shù)（EST）針對(duì)膽源性胰腺炎，可用于膽道緊急減壓、引流和驅(qū)除膽石梗阻。有持續(xù)梗阻證據(jù)中低度可能非常規(guī),27,重癥急性胰腺炎(SAP),急性胰腺炎中有1530的病人發(fā)展為重癥胰腺炎（SAP）伴有臟器功能障礙，后出現(xiàn)壞死、膿腫、假性囊腫局部并發(fā)癥，或兩者兼有的急性胰腺炎。SAP可見(jiàn)于水腫性胰腺炎，也可不伴有臟器功能障礙,28,生化檢查,低鈣（小于1.87）紅細(xì)胞壓積（大于44）C反應(yīng)蛋白（150

16、）TAP（尿胰蛋白酶原激活肽）與疾病嚴(yán)重程度相關(guān)。細(xì)胞因子,包括IL-1、IL-8和腫瘤壞死因子（TNF）,29,BUN9mmol/LimpairedmentalstatusSIRSThesystemicinflammatoryresponsesyndrome(SIRS)definedbythepresenceof2ofthefollowingcriteria:pulse.90beats/minrespirations.20/minorPaCO2,32mmHgtemperature.38uCor,36uCWBCcount.12000or,4000cells/mm3or.10%immaturen

17、eutrophilsAge60yearspleuraleffusion(BISAP).Onepointisassignedforthepresenceofeachofthefollowingduringthefirst24h,BISAP,30,具體措施,強(qiáng)化的ICU監(jiān)測(cè)治療與器官功能維護(hù)早期床邊持續(xù)大流量血液濾過(guò)（CVVH）手術(shù)治療改進(jìn)：損傷控制理論應(yīng)用持續(xù)負(fù)壓引流加沖洗系統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)支持的進(jìn)步從TPN到早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)微創(chuàng)治療進(jìn)步穿刺引流膽源性胰腺炎早期ENBD出血并發(fā)癥的處理進(jìn)步腸瘺的治療進(jìn)步,31,黎介壽院士關(guān)于SAP的點(diǎn)評(píng),SAP病因眾多，胰酶消化自身組織是其特征，繼而有強(qiáng)烈的局部與全身性爆炸性

18、炎癥反應(yīng)，多器官受損，胰腺的血管受損栓塞，胰腺壞死，繼發(fā)嚴(yán)重感染。SAP占AP的1520%，而死亡率仍高達(dá)2030%，感染是治療失敗的主要原因，達(dá)80%。50年來(lái)SAP治療的進(jìn)步：非手術(shù)治療早期有限性的手術(shù)治療擴(kuò)大的手術(shù)治療延期、選擇性的手術(shù)治療,32,黎介壽院士關(guān)于SAP的點(diǎn)評(píng),生長(zhǎng)抑素或抑肽酶等不能有效地控制胰酶的產(chǎn)生與它的作用；胰腺組織的壞死不能有效地得到控制；抗菌治療能否預(yù)防繼發(fā)性感染的發(fā)生也存在爭(zhēng)議。按SAP的病程的發(fā)展，治療的重點(diǎn)是：早期復(fù)蘇，控制胰腺壞死，感染；維護(hù)器官功能，治療并發(fā)癥；免疫調(diào)控與營(yíng)養(yǎng)支持也應(yīng)重視。,33,SAP的免疫調(diào)控,早期營(yíng)養(yǎng)支持：維護(hù)腸屏障功能，減少細(xì)菌移

19、位細(xì)菌易位添加精氨酸、谷胺酰胺、n-3脂肪酸免疫調(diào)節(jié)劑：胸腺肽、GCSF、免疫球蛋白嚴(yán)格控制血糖水平：39C，超過(guò)6h），常規(guī)治療無(wú)效；胰性腦?。缓喜ODS；合并少尿【尿量20ml/kg，持續(xù)24h以上）；合并電解質(zhì)紊亂；APACHEII評(píng)分大于等于12分。CBP持續(xù)時(shí)間：無(wú)定論。南京提出至少持續(xù)72h。,40,SAP的腹腔高壓與腹腔開(kāi)放治療,腹內(nèi)壓（IAP）：正常值接近大氣壓，一般定義正常值57mmHg腹腔內(nèi)壓增加（IAH）：持續(xù)或反復(fù)測(cè)量IAP12mmHg。診斷標(biāo)準(zhǔn)：每46h測(cè)量一次IAP，連續(xù)三次IAP12mmHg；每16h測(cè)量一次APP（APP=平均動(dòng)脈壓-IAP），連續(xù)兩次APP6

20、0mmHg。腹腔間室綜合征（ACS）定義：IAP20mmHg伴有臟器功能衰竭。其診斷要點(diǎn)是：每16h測(cè)量一次IAP，連續(xù)三次IAP20mmHg或APP25mmHg且威脅生命時(shí)才考慮采用。一般認(rèn)為發(fā)病后34周是胰腺壞死組織清除的最佳時(shí)機(jī)。,43,SAP的腹腔高壓與腹腔開(kāi)放治療,暫時(shí)性腹腔關(guān)閉的方法：巾鉗拉攏皮膚法皮膚直接縫合法塑料膜材料覆蓋縫合（3L袋為常用材料）合成網(wǎng)片材料覆蓋縫合負(fù)壓輔助腹腔關(guān)閉（VAC）:近年國(guó)際上采用的標(biāo)準(zhǔn)TAC技術(shù)。全封閉，杜絕污染，用貼膜技術(shù)而非縫合方法關(guān)閉腹腔，持續(xù)負(fù)壓吸引充分引流腹腔內(nèi)積液，可將切口邊緣拉攏。多孔聚乙烯塑料膜聚氨酯海綿持續(xù)負(fù)壓吸引管大幅貼膜-也叫：

21、三文治或夾心法,44,SAP與ICU,早期評(píng)價(jià)病情的嚴(yán)重程度，區(qū)別SAP至關(guān)重要。Ranson標(biāo)準(zhǔn)有較好的準(zhǔn)確性；APACHEII評(píng)分系統(tǒng)有望提供更可靠的評(píng)估。SAP一經(jīng)確診或有證據(jù)表明急性胰腺炎進(jìn)行性惡化，正在向胰腺出血壞死發(fā)展，就應(yīng)立即送入ICU進(jìn)行治療。ICU在SAP中的作用：針對(duì)并發(fā)癥、MODS進(jìn)行預(yù)防及治療，及早對(duì)SAP的致死原因進(jìn)行干預(yù)；為局部病灶處理創(chuàng)造必要時(shí)機(jī)；ICU與外科醫(yī)生功能互補(bǔ)；為手術(shù)提供盡可能好的機(jī)體狀態(tài)；為手術(shù)后處理提供最佳的條件。,45,綜合治療王春友,現(xiàn)狀：針對(duì)性的臨床治療轉(zhuǎn)變-發(fā)病早期即全身炎癥反應(yīng)期注意多臟器功能的保護(hù)，包括呼吸機(jī)正壓反比通氣、間隙短時(shí)血濾、

22、人工腎替代治療等，-MODS的防治水平提高，死亡率下降。SAP的后期并發(fā)癥如感染、出血、腸瘺等的致死率并無(wú)明顯降低。-外科醫(yī)生依然面臨的嚴(yán)峻考驗(yàn)。,46,綜合治療王春友,胰腺壞死后感染的防治是降低感染相關(guān)并發(fā)癥、降低死亡率的關(guān)鍵。除了合并呼吸道、膽道等感染以外，對(duì)SAP病人長(zhǎng)時(shí)間、大劑量的應(yīng)用光譜抗生素，不但不能有效地預(yù)防感染，相反會(huì)繼發(fā)感染和機(jī)會(huì)感染的發(fā)生率。對(duì)預(yù)防性使用抗生素應(yīng)持審慎態(tài)度，如感染一旦發(fā)生則應(yīng)做細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。,47,綜合治療王春友,SAP發(fā)病第一周容量平衡及臟器支持是降低MODS發(fā)生率的關(guān)鍵，但病情一旦穩(wěn)定，胃腸功能開(kāi)始恢復(fù)時(shí)，EN治療對(duì)改善預(yù)后至關(guān)重要。因?yàn)橐认賶乃栏?/p>

23、染后，病人全身情況迅速惡化，手術(shù)并發(fā)癥和死亡率增加，胰腺壞死組織的清除應(yīng)盡可能在感染發(fā)生前或即將發(fā)生時(shí)進(jìn)行。中華外科學(xué)會(huì)胰腺外科學(xué)組2001制定的急性重癥胰腺炎診治草案待盡快修訂,48,膽源性胰腺炎內(nèi)鏡治療-李兆申,2002年美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院發(fā)布的急性胰腺炎診治規(guī)范和亞太胃腸病學(xué)會(huì)議發(fā)布的急性胰腺炎診治規(guī)范，均將內(nèi)鏡治療列為急性水腫性和壞死性膽源性胰腺炎的早期治療措施。膽源性胰腺炎在胰腺炎中所占比例估計(jì)超高總數(shù)的2/3。我國(guó)6080%。10%的膽囊結(jié)石患者會(huì)發(fā)生急性胰腺炎，2030%膽石癥患者會(huì)發(fā)生急性胰腺炎。,49,膽源性胰腺炎內(nèi)鏡治療-李兆申,膽道微結(jié)石是急性胰腺炎、尤其是急性復(fù)發(fā)性胰腺炎的

24、重要病因。常因B超未見(jiàn)結(jié)石而診斷為特發(fā)性胰腺炎。微結(jié)石的概念：1.直徑2或3mm的結(jié)石；2.膽泥；3.膽色素鈣顆粒、膽固醇結(jié)晶和碳酸鈣微粒（肉眼或現(xiàn)有影像學(xué)檢查無(wú)法看到）。微結(jié)石可能引起Oddi括約肌痙攣導(dǎo)致胰腺炎。,50,膽源性胰腺炎內(nèi)鏡治療-李兆申,ERCP指征：存在膽道梗阻時(shí)-早期EPS能降低ABP膽道感染、胰腺膿腫和MODS發(fā)生率；不存在明顯梗阻時(shí)-不需要行急診ERCP，可待胰腺炎治愈后進(jìn)行。對(duì)于重癥ABP，或預(yù)測(cè)為重癥ABP的病人，應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)急診ERCP，解除膽道梗阻因素。對(duì)輕癥ABP，在急性發(fā)作時(shí)不行ERCP，而在發(fā)作過(guò)后的24周內(nèi)行膽囊切除術(shù)。對(duì)不適宜膽囊切除的病人，可行EP

25、S。膽囊切除術(shù)前是否應(yīng)行ERCP有較大爭(zhēng)議。,51,膽源性胰腺炎內(nèi)鏡治療-李兆申,ABP后的膽囊切除：多少認(rèn)為-ABP發(fā)作控制后需要行膽囊切除術(shù)以避免復(fù)發(fā)。少數(shù)認(rèn)為-EST可有效防止膽道梗阻，不在需要行膽囊切除。新近，有人認(rèn)為-雖然ABP后LC難度增加，但手術(shù)成功率和并發(fā)癥率并無(wú)明顯提高，建議ABP后及早進(jìn)行LC，以避免等待手術(shù)過(guò)程中ABP復(fù)發(fā)。,52,膽源性胰腺炎內(nèi)鏡治療-李兆申,ABP患者內(nèi)鏡治療注意事項(xiàng)：必須由熟練技術(shù)醫(yī)生操作，成功率90%以上盡量避免胰管顯影行EST，盡可能首次取凈結(jié)石，未發(fā)現(xiàn)結(jié)石也行EST取石失敗或ERCP和EST失敗，應(yīng)立即手術(shù)治療盡可能在24小時(shí)內(nèi)行EST，超過(guò)72小時(shí)時(shí)EST并發(fā)癥增加,53,SAP感染,壞死感染仍然是SAP的主要危