1、中國(guó)卒中相關(guān)性肺炎專家共識(shí)簡(jiǎn)介,項(xiàng)目背景,我國(guó)是腦卒中發(fā)病大國(guó)，腦卒中發(fā)病后可導(dǎo)致多種臨床并發(fā)癥，其中最重要的危險(xiǎn)之一是肺部感染，是卒中后最初幾周的常見(jiàn)死亡原因之一，由此導(dǎo)致的住院時(shí)間延長(zhǎng)、術(shù)后護(hù)理工作繁重！合理使用抗生素便成為了卒中后并發(fā)癥治療的重要手段?！熬坌腔萆瘛敝袊?guó)卒中相關(guān)性肺炎專家共識(shí)項(xiàng)目，由中國(guó)卒中中心建設(shè)項(xiàng)目主辦、輝瑞公司協(xié)辦，旨在提高對(duì)卒中相關(guān)性肺炎的關(guān)注，進(jìn)一步規(guī)范卒中后抗生素治療，從而更有效的降低我國(guó)腦卒中并發(fā)癥的死亡率。,共識(shí)的形成,2010年4月29日，北京，項(xiàng)目啟動(dòng)專家交流會(huì)。全國(guó)的神經(jīng)內(nèi)科、呼吸科及感染科的多位頂級(jí)專家將齊聚一堂，就中國(guó)卒中患者肺部感染治療進(jìn)行研討，

2、草擬專家共識(shí)的初步提綱。2010年6月24日，北京，項(xiàng)目專家總結(jié)會(huì)。會(huì)上全國(guó)各地的專家就中國(guó)卒中相關(guān)性肺炎專家共識(shí)進(jìn)行熱烈討論，并基本達(dá)成一致。2010年8月來(lái)自全國(guó)的神經(jīng)內(nèi)科、呼吸科及感染科的多位頂級(jí)專家經(jīng)過(guò)熱烈討論和反復(fù)修改，共同達(dá)成了中國(guó)卒中相關(guān)性肺炎專家共識(shí)終稿。2010年1112月份卒中相關(guān)性肺炎專家共識(shí)將成文在中華內(nèi)科雜志發(fā)表.,卒中相關(guān)性肺炎(Stroke-associatedpneumonia,SAP),首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院呼吸內(nèi)科郭偉,卒中發(fā)病率,中國(guó)腦卒中平均年齡標(biāo)化發(fā)病率男性為89/10萬(wàn),女性為61/10萬(wàn),年新發(fā)卒中病例約200萬(wàn)/年出血性卒中15%25%其中

3、缺血性卒中75%85%存活的卒中病人達(dá)600萬(wàn)700萬(wàn)，其中3/4有不同程度的殘疾,魏崗之.應(yīng)重視腦卒中的綜合預(yù)防J.中華神經(jīng)科雜志,2002,35:257-258.,吳兆蘇等.我國(guó)人群腦卒中發(fā)病率、死亡率的流行病學(xué)研究.中華流行病學(xué)雜志2003,24(3):236-239.,死亡原因,文獻(xiàn)報(bào)道：腦出血4884例，急性期死亡508例，死亡率為11.49%中樞性衰竭29.45%死亡原因肺部感染28.08%急性腎衰19.18%急性缺血性卒中患者中約10%-47%發(fā)生肺炎，是卒中最常見(jiàn)的合并癥；死于肺炎者占卒中死亡病例的34%,Heuschmann,P.U.etal.Predictorsofin-h

4、ospitalmortalityandattributablerisksofdeathafterischemicstroke:theGermanStrokeRegistersStudyGroup.Arch.Intern.Med.164,17611768(2004).,2003年，德國(guó)科隆大學(xué)附屬醫(yī)院Hilker等提出了卒中相關(guān)性肺炎（Strokeassociatedpneumonia，SAP）的概念。,HilkerR,PoetterC,FindeisenN,etal.Nosocomialpneumoniaafteracutestroke:implicationsforneuro1ogicali

5、ntensivecaremedicineJ.Stroke2003;34:975981.,這僅僅是對(duì)卒中后肺炎的一個(gè)稱謂，并非一個(gè)新的疾病種類，重點(diǎn)是強(qiáng)調(diào)此類肺炎的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸和卒中后機(jī)體的功能障礙有密切關(guān)系，在肺炎的預(yù)防和治療中需要特別關(guān)注患者的神經(jīng)系統(tǒng)功能缺失，針對(duì)性制定臨床策略，否則比非卒中人群肺炎的發(fā)病率高、治療難度大、死亡率也較高。,疾病特點(diǎn),發(fā)病群體為腦卒中患者卒中后腦損傷所致免疫功能降低意識(shí)和/或吞咽障礙所致誤吸多種細(xì)菌混合感染多見(jiàn)，厭氧菌占一定比例；而且疾病過(guò)程中病原體往往多變，病原學(xué)檢查難度較大，易出現(xiàn)多耐藥菌病情遷延、易反復(fù)，預(yù)后差,MeiselC，SchwabJM，Pr

6、assK，etal.Centralnervoussysteminjury-inducedimmunedeficiencysyndrome.JNatRevNeurosci，2005，6:775一786,卒中后免疫抑制促發(fā)感染,通過(guò)神經(jīng)內(nèi)分泌免疫網(wǎng)絡(luò),會(huì)厭谷滯留,吞咽障礙、誤吸導(dǎo)致肺炎,卒中后吞咽障礙的發(fā)生率（篩查）,Stroke.2005;36:2756-2763.,Silentaspirationinshockpatients,吞咽障礙與肺炎發(fā)病率,Stroke.2005;36:2756-2763,定義,原無(wú)肺部感染的腦卒中患者所罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì)）炎癥。其發(fā)病群體為

7、卒中患者，和卒中后機(jī)體的功能障礙有極為密切的關(guān)系：如卒中后腦損傷所致免疫功能降低；意識(shí)和/或吞咽障礙所致誤吸等。,研究顯示，大約50%的健康人夜間會(huì)吸入口咽部分泌物，卻很少發(fā)生肺炎腦卒中患者誤吸導(dǎo)致肺炎的發(fā)生率是其他誤吸人群的7倍,HuxleyEJ,etal.Pharyngealaspirationinnormaladultsandpatientswithdepressedconsciousness.AmericanJournalofMedicine1978;64:56468.GleesonK,EggliDF,MaxwellSL.Quantitativeaspirationduringslee

8、pinnormalsubjects.Chest1997;111:126672.PerryL,LoveCP.Screeningfordysphagiaandaspirationinacutestroke:asystematicreview.Dysphagia2001;16:718.HincheyJA,etal.Formaldysphagiascreeningprotocolspreventpneumonia.StrokePracticeImprovementNetworkInvestigators.Stroke2005;36:19721976.,卒中相關(guān)性肺炎具有更為復(fù)雜的病理生理基礎(chǔ)和單純吸入

9、性肺炎有一定差別,臨床診斷,腦卒中發(fā)生后新出現(xiàn)或進(jìn)展性肺部浸潤(rùn)性病變，合并2個(gè)以上臨床癥狀：發(fā)熱38；新出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，并出現(xiàn)膿性分泌物，伴或不伴胸痛；肺實(shí)變體征，和（或）濕羅音；外周血白細(xì)胞10109/L或4109/L，伴或不伴核左移。,排除與肺部感染臨床表現(xiàn)相近的情況，如肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)病、肺水腫、肺不張、肺栓塞等。,細(xì)菌學(xué)診斷,AmericanThoracicSocietyDocuments.GuidelinesfortheManagementofAdultswithHospital-acquired,Ventilator-associated,andHealthcar

10、e-associatedPneumonia.2005.,區(qū)別細(xì)菌定植或感染，減少抗生素使用盡可能采用病原學(xué)診斷的方法，以提高卒中相關(guān)性肺炎診斷的準(zhǔn)確性,保護(hù)性毛刷技術(shù),肺泡灌洗技術(shù),卒中相關(guān)性肺炎的治療,積極治療原發(fā)?。焊唢B壓的脫水治療、開(kāi)顱減壓腦積水腦室引流鉆（開(kāi)）顱清除血腫引流痰液（痰液淤積或者明確有吸入者可用支氣管鏡）營(yíng)養(yǎng)支持；發(fā)熱病人退熱（藥物或者物理降溫）、補(bǔ)充液體；止咳、平喘，如有咳血時(shí)可使用止血藥物；有呼吸困難時(shí)氧療。,恰當(dāng)?shù)目咕委煹轿欢辉轿唬?SAP的抗生素治療-初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌素治療,腦卒中患者由于意識(shí)障礙、吞咽功能異常存在持續(xù)誤吸的可能，不僅是口咽部的分泌物，還有吸入鼻腔

11、慢性炎性分泌物、口腔內(nèi)殘留的食物、胃腸道內(nèi)容物和返流的消化液。SAP的病原體包括革蘭陰性菌、革蘭陽(yáng)性菌還有厭氧菌，也可見(jiàn)真菌感染。,CameronSellarsetal.RiskFactorsforChestInfectioninAcuteStrokeAProspectiveCohortStudy.Stroke.2007;38:2284-2291.MasieroS,etal.Pnoumoniainstrokepatientswithoropharyngealdysphagia:asixmonthfollow-upstudy.Neurol.Sci.2008,29:139-145.Terpenni

12、ngMS,etal.Aspirationpneumonia:dentalandoralriskfactorsinanolderveteranpopulation.J.Am.Soc.2001;49(5):557-563.,n=505,40%,23%,29%,10%,OlivierLeroy,ChristianVandenbussche,CecileCoffinier,etal.Community-acquiredAspirationPneumoniainIntensiveCareUnits:EpidemiologicalandPrognosisData.AmJRespirCritCareMed1

13、997;156:19221929.,流感嗜血大腸和克雷白桿菌為主,阿莫西林/克拉維酸、特治星、三代頭孢菌素、碳?xì)涿瓜┨刂涡?阿米卡星、三代頭孢菌素+阿米卡星聯(lián)合治療臨床有效率達(dá)79%,49%,16%,12%,22%,El-Solh,A.A.,Pietrantoni,C.,Bhat,A.,etal.(2003).Microbiologyofsevereaspirationpneumoniaininstitutionalizedelderly.AmericanJournalofRespiratoryCriticalcare,167,16501654.,普雷沃和梭狀菌,軍團(tuán)菌等非典型病原體未檢出,特

14、治星、氨芐西林/舒巴坦或者碳?xì)涿瓜╊愵^孢曲松+阿奇霉素、氨芐西林/舒巴坦+阿奇霉素、萬(wàn)古霉素+環(huán)丙沙星需氧菌感染患者91%得到了充分治療,2007年IDSA/ATS關(guān)于社區(qū)獲得性肺炎的診療指南中推薦吸入性肺炎的主要病原體是革蘭陰性腸桿菌和或厭氧菌，針對(duì)性治療一線用藥選擇內(nèi)酰胺類/內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑（特治星、替卡西林/克拉維酸等），重癥感染或者耐藥菌感染可選用碳?xì)涿瓜╊惪股亍?90例吸入性肺炎患者經(jīng)胸壁穿刺培養(yǎng)：厭氧菌34%，革蘭陽(yáng)性球菌26%，肺炎克雷白桿菌25%。初始經(jīng)驗(yàn)性治療推薦：首選特治星，次選頭孢曲松+甲硝唑或者莫西沙星。由于革蘭陰性桿菌占優(yōu)勢(shì)，不推薦克林霉素。,真菌感染,Hi

15、lker等研究，卒中相關(guān)性肺炎混合感染占到12%，其中伴有真菌的感染，主要是白色念珠菌和光滑念珠菌。張道培等研究顯示：卒中相關(guān)性肺炎真菌感染患者占42.5%，主要是白色念珠菌，多為與普通病原菌同時(shí)發(fā)生的混合感染，真菌血癥的發(fā)生率為57.1%。,根據(jù)確切的病原學(xué)檢查結(jié)果用藥不建議常規(guī)經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗真菌藥物,HilderR,PoetterC,FindeisenN,etal.Nosocomialpneumoniaafteracutestroke:implicationsforneuro1ogicalintensivecaremedicineJ.Stroke2003;34:975981.張道培,閏福嶺,

16、徐海清等.神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房卒中相關(guān)性肺炎的預(yù)測(cè)因素與臨床特點(diǎn).中華醫(yī)院感染學(xué)雜志2008;18(8):1072-1075.,542株厭氧細(xì)菌對(duì)不同抗菌藥物的敏感率,敏感率(%),AidridgeKE,etal.AntimicrobAgentsChemother.2003;47(1):148-153,抗生素對(duì)厭氧菌的敏感性,藥物擬桿菌消化球菌消化鏈球菌梭桿菌氨卞西林443克林霉素3442莫西沙星3332亞胺培南4442美洛培南4442甲硝唑4323青霉素444特美丁4333優(yōu)立新4444萬(wàn)古霉素333特治星4433,MaryAnneKoda-Kimble,etal.AppliedTherapeu

17、tics:TheClinicalUseofDrugs,2005,抗生素對(duì)G-需氧菌的敏感性,藥物埃希大腸克雷伯腸球菌變型桿菌沙雷菌綠膿桿菌流感嗜血流感嗜血桿菌桿菌桿菌桿菌氨曲南4444444頭孢吡肟44344444頭孢哌酮3344244頭孢他啶4444444厄他培南4444444亞胺培南44434444美羅培南44434444喹諾酮類34344244慶大霉素44444322妥布霉素44444422特治星44244444,MaryAnneKoda-Kimble,etal.AppliedTherapeutics:TheClinicalUseofDrugs,2005,卒中相關(guān)性肺炎經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療推

18、薦,推薦：廣譜青霉素/內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑是經(jīng)驗(yàn)性治療卒中相關(guān)性肺炎的常用藥物；重癥患者可選碳?xì)涿瓜╊惪股兀俑鶕?jù)病原學(xué)檢查結(jié)果采取降階梯治療策略,用藥方式及療程,推薦初始治療應(yīng)用靜脈制劑，一旦體溫正常、臨床癥狀改善、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，患者胃腸道功能正常，能夠吸收及耐受口服藥物，即轉(zhuǎn)換口服制劑，療程最短5天，平均710天。,InfectiousDiseasesSocietyofAmerica/AmericanThoracicSocietyConsensusGuidelinesontheManagementofCommunity-AcquiredPneumoniainAdults.Clini

19、calInfectiousDiseases2007;44:S2772.ReichmuthKJ,MeyerKC.Managementofcommunity-acquiredpneumoniaintheelderly.AnnalsofLong-TermCare2003;11(7):1066-1070.,療效判定,在治療的4872小時(shí)根據(jù)白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血氧飽和度、體溫等指標(biāo)判斷療效，指導(dǎo)臨床用藥。胸片的價(jià)值,LunaCM,BlanzacoD,NiedermanMS,etal.Resolutionofventilator-associatedpneumonia:prospectiveevaluationoftheclinicalpulmonaryinfectionscor