1、.,1,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜在神經(jīng)重癥中的應(yīng)用,蘭陵縣人民醫(yī)院ICU宋加友,.,2,為什么要鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜,50%的病人有痛苦的記憶NoplaceismorephobicthanICU.下輩子打死也不去ICU70%以上的病人在ICU期間存在著焦慮與躁動(dòng),.,3,為什么要鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜,“使危重病患者維持在一個(gè)理想的舒適和安全水平是所有危重病臨床醫(yī)師的普遍追求和目標(biāo).用鎮(zhèn)靜藥保持病人安全和舒適是ICU治療計(jì)劃中最基本的環(huán)節(jié)，在醫(yī)療上必需經(jīng)常對(duì)機(jī)械通氣病人實(shí)施鎮(zhèn)靜”美國(guó)危重病患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物持續(xù)應(yīng)用的臨床實(shí)踐指南,.,4,為什么要鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜,重型顱腦損傷發(fā)生后，腦水腫、炎癥、缺血、缺氧、釋放大量有毒興奮性神經(jīng)遞質(zhì)以及神經(jīng)元

2、細(xì)胞膜離子穩(wěn)態(tài)遭受破壞，導(dǎo)致CNS繼發(fā)性損害，臨床上，治療重點(diǎn)通過(guò)控制顱內(nèi)壓增高、維持足夠的腦氧合來(lái)治療，常規(guī)措施如去骨瓣減壓、脫水、亞低溫療法等治療。50年代以來(lái)，國(guó)內(nèi)外神經(jīng)外科學(xué)者就開(kāi)始應(yīng)用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物來(lái)作為控制頑固性顱內(nèi)高壓作為二線療法，收到關(guān)注，然而，很少有文章系統(tǒng)評(píng)估鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物對(duì)顱內(nèi)壓的影響。,.,5,患者躁動(dòng)的因素,疼痛缺氧灌注不足內(nèi)環(huán)境紊亂機(jī)械通氣腦部原發(fā)疾病損傷其它不適癥狀的影響,.,6,患者躁動(dòng)的因素,敞開(kāi)式監(jiān)護(hù)ICU內(nèi)各種監(jiān)護(hù)設(shè)備報(bào)警有創(chuàng)性檢查、治療生活節(jié)律的破壞24小時(shí)燈光,.,7,患者躁動(dòng)的因素,因疾病焦慮、恐懼交流能力的喪失與親屬長(zhǎng)期隔離,.,8,患者躁動(dòng)的因素

3、,用藥較多，常會(huì)產(chǎn)生不可預(yù)知的相互作用，導(dǎo)致煩躁激動(dòng)和意識(shí)紊亂。(苯二氮卓類，阿片類，吸入性麻醉藥，抗膽堿藥，抗生素，肌松劑),.,9,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜是ICU常規(guī)使用的一項(xiàng)治療措施。保證了監(jiān)測(cè)和治療的順利進(jìn)行。重要性日益受到重視。神經(jīng)外科重癥患者的鎮(zhèn)靜不同于其他患者。,.,10,神經(jīng)危重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的必要性,恰當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜是有益的-共識(shí)。神經(jīng)外科醫(yī)師和ICU醫(yī)師就鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜仍缺乏共識(shí)，存在一定誤區(qū)。對(duì)于神經(jīng)重癥，鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜應(yīng)作為一種治療手段，而不是輔助手段。由于鎮(zhèn)靜影響瞳孔、意識(shí)判斷-對(duì)神經(jīng)重癥，有必要規(guī)范使用。,.,11,神經(jīng)危重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的必要性,不規(guī)范應(yīng)用的后果：1.交感風(fēng)暴得不到有效遏制，

4、導(dǎo)致神經(jīng)源性肺水腫、心衰、心律失常、重要臟器功能障礙等。2.疼痛、躁動(dòng)-顱內(nèi)壓升高、腦出血等。3.意外事件增加-意外拔管。4.有創(chuàng)治療刺激導(dǎo)致氧耗量增加，腦代謝失衡，加重腦缺血、缺氧。,.,12,神經(jīng)危重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的適應(yīng)證,降低應(yīng)激反應(yīng)50%患者對(duì)ICU有痛苦記憶70%患者在ICU時(shí)焦慮躁動(dòng)腦保護(hù)-控制腦損傷的交感風(fēng)暴，維持氧供需平衡，降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫；異丙酚具有腦保護(hù)作用，其機(jī)制為清除氧自由基，抑制脂質(zhì)過(guò)氧化，減少細(xì)胞凋亡，減輕興奮性氨基酸的堆積?？刂瓢d癇持續(xù)狀態(tài)低溫治療的輔助用藥,.,13,鎮(zhèn)靜藥物,理想的藥物具有以下特點(diǎn)：1.起效快；2.半衰期短；3.滴定式應(yīng)用-充分鎮(zhèn)靜時(shí)可有

5、效避免過(guò)量；4.降低顱內(nèi)壓和腦代謝；5.維持腦血管自身調(diào)節(jié)功能；6.對(duì)呼吸、循環(huán)的抑制輕微；7.經(jīng)濟(jì)。,.,14,鎮(zhèn)靜藥物,苯二氮卓類藥物1.安定：對(duì)循環(huán)抑制強(qiáng)，半衰期長(zhǎng)，應(yīng)用少，癲癇持續(xù)狀態(tài)時(shí)多用；2.咪達(dá)唑侖：短效制劑；對(duì)呼吸循環(huán)影響小，重復(fù)用藥無(wú)蓄積，可滴定式應(yīng)用。3.勞拉西泮：起效慢，5-20min，半衰期長(zhǎng)，12-20h，限制了其在神經(jīng)外科重癥患者中的應(yīng)用。,.,15,鎮(zhèn)靜藥物,異丙酚1.目前ICU最常用的鎮(zhèn)靜藥物。2.具有強(qiáng)效、快速、短效等特點(diǎn)。3.高脂溶性，易透過(guò)血腦屏障。,.,16,鎮(zhèn)靜藥物,異丙酚的腦保護(hù)作用：1.Francois等研究顯示，開(kāi)顱術(shù)后患者早期應(yīng)用異丙酚可減少再

6、出血，降低死亡率?！?】2.降低顱內(nèi)壓，改善組織灌注。3.降低腦耗氧量，抑制腦代謝，改善腦氧供需平衡。4.目前對(duì)于丙泊酚腦保護(hù)作用的研究大多局限于顱腦外科麻醉期間研究，在ICU尚缺乏大規(guī)模多中心的研究。FrancoisG,etal.Theeffectofpropofolsedationontheintracrsnialpressureofpatientswithanintracrsnialspace-occupyinglesion.AnesthAnalg,2004,99(2):573-577.,.,17,鎮(zhèn)靜藥物,巴比妥類藥物硫噴妥鈉：短效制劑，可迅速通過(guò)血腦屏障，降低腦代謝，通過(guò)多種機(jī)制起腦

7、保護(hù)作用，但因其半衰期長(zhǎng)，蓄積效用明顯，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響大，呼吸抑制明顯，易引起靜脈血栓，動(dòng)脈注射引起肢體壞死，限制了其在神經(jīng)外科重癥患者中的應(yīng)用。,.,18,鎮(zhèn)靜藥物,右美托咪定1.a2腎上腺素激動(dòng)劑，兼具鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用，其用于神經(jīng)外科重癥的一個(gè)優(yōu)勢(shì)為可使患者在接受鎮(zhèn)靜治療的同時(shí)能夠保持處于被喚醒狀態(tài)。2.動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)在短暫腦缺血后，右美托咪定能改善神經(jīng)的存活狀態(tài)，具體機(jī)制未知。3.常規(guī)劑量下無(wú)呼吸抑制作用，可縮短機(jī)械通氣時(shí)間。,.,19,鎮(zhèn)靜藥物,依托咪酯：具有鎮(zhèn)靜、催眠和遺忘作用，無(wú)鎮(zhèn)痛和肌松，可降低顱腦損傷和顱腦腫瘤的顱內(nèi)壓，但不引起腦灌注壓下降，因具有抑制腎上腺皮質(zhì)和腎損傷作用，避免

8、持續(xù)使用。氯胺酮具有鎮(zhèn)痛、催眠作用，因其增加腦代謝率和腦血流量，限制了其在神經(jīng)外科重癥中應(yīng)用。,.,20,鎮(zhèn)痛藥物,非甾體抗炎藥（NSAIDs）非選擇性、競(jìng)爭(zhēng)性抑制環(huán)氧化酶（COX)達(dá)到鎮(zhèn)痛效果。易造成消化道出血、血小板抑制后出血和腎功能不全，不能用于哮喘和阿司匹林過(guò)敏患者。,.,21,鎮(zhèn)痛藥物,阿片類藥物1.哌替啶較強(qiáng)呼吸抑制作用，代謝產(chǎn)物可引起恐懼、震顫、譫妄和癲癇發(fā)作，神經(jīng)重癥患者應(yīng)慎用，避免反復(fù)應(yīng)用。2.嗎啡強(qiáng)度為哌替啶10倍，其具有呼吸抑制和影響瞳孔。3.芬太尼強(qiáng)度為嗎啡的100倍，呼吸抑制輕，已在ICU廣泛應(yīng)用。4.舒芬太尼芬太尼的5-10倍，呼吸抑制小，作用時(shí)間短，適于短期機(jī)械通

9、氣且需要鎮(zhèn)痛的藥。泵入用藥對(duì)腦血流影響小，呼吸抑制發(fā)生率低。5.瑞芬太尼新型、短效、選擇性高、具有酯類結(jié)構(gòu)的阿片受體激動(dòng)劑，起效快，半衰期短，不依賴肝腎功能，使用時(shí)應(yīng)注意呼吸抑制。,.,22,鎮(zhèn)靜程度評(píng)估,鎮(zhèn)靜激越量表級(jí)別臨床表現(xiàn)7級(jí)極度危險(xiǎn)的激越患者自行試圖拔除氣管插管、各種導(dǎo)管、引流管，爬過(guò)床擋，敲擊床擋，在病床上翻來(lái)覆去。6級(jí)非常激越盡管反復(fù)的口頭勸說(shuō)仍不能安靜，需要約束，咬氣管插管。5級(jí)激越焦慮或輕度激越，試圖坐起，經(jīng)口頭勸說(shuō)后可保持安靜。4級(jí)安靜、合作安靜，容易喚醒，可遵囑活動(dòng)。3級(jí)鎮(zhèn)靜喚醒困難，呼喊和輕度搖動(dòng)可喚醒但隨即又入睡，可完成簡(jiǎn)單遵囑活動(dòng)。2級(jí)過(guò)度鎮(zhèn)靜刺激可喚醒，但不能交流

10、或遵囑活動(dòng)，可自主移動(dòng)。1級(jí)不能喚醒對(duì)聲音刺激沒(méi)有或很微弱的反應(yīng)，不能交流或遵囑。,.,23,鎮(zhèn)痛程度評(píng)估,疼痛強(qiáng)度的評(píng)價(jià)量表：這是目前臨床使用最多的一類疼痛強(qiáng)度評(píng)價(jià)方法，包括視覺(jué)類比量表（VAS）、語(yǔ)言評(píng)價(jià)量表（VRS）、數(shù)字評(píng)價(jià)量表（NRS）等。（1）視覺(jué)類比量表（Visualanaloguescale,VAS）國(guó)內(nèi)臨床上通常采用中華醫(yī)學(xué)會(huì)疼痛學(xué)會(huì)監(jiān)制的VAS卡。在卡中心刻有數(shù)字的10cm長(zhǎng)線上有可滑動(dòng)的游標(biāo)，兩端分別表示“無(wú)痛”（0）和“最劇烈的疼痛”。患者面對(duì)無(wú)刻度的一面，本人將游標(biāo)放在當(dāng)時(shí)最能代表疼痛程度的部位；醫(yī)生面對(duì)有刻度的一面，并記錄疼痛程度。VAS無(wú)痛最劇烈的痛,.,24,鎮(zhèn)痛程度評(píng)估,（2）語(yǔ)言評(píng)價(jià)量表（verbalratingscale,VRS）是將疼痛用“無(wú)痛”、“輕微痛”、“中度痛”、“重度痛”和“極其重度痛”表示。0無(wú)痛；1輕微痛；2中度痛；3重度痛；4極重度痛（不可忍受的痛）（3）數(shù)字評(píng)價(jià)量表（numericalrat