1、,產后出血與休克,1,-,病例報告,2,患者女,33歲,GP1,“產后陰道出血12小時”?；颊咄＝?1周,2天前當地醫(yī)院順產一男嬰,體重3800g,胎盤完整,會陰度裂傷,產后陰道流血1200ml。檢查宮頸3點、9點處和陰道左側壁裂傷,縫合后觀察4小時,出血未止,累計出血量2200ml,并出現神志淡漠、尿少、四肢末梢濕冷,心率126次/分,血壓92/64mmHg。立即轉入ICU,建立中心靜脈通路,液體復蘇(平衡鹽溶液2000ml琥珀酰明膠500ml,輸懸浮紅細胞6u)。處理后岀血一度減少,觀察6小時后,陰道出血再次增加,為不凝血,累計出血3400ml,靜脈穿刺部位及皮下瘀斑,心率133次/分,血

2、壓87/56mmHg。轉至上級醫(yī)院,途中繼續(xù)出血600m并出現煩躁不安。查體:體溫34.4,心率136次/分,呼吸36次/分,血壓78/46mmHg。譫妄,全身皮膚、黏膜瘀斑,重度貧血樣貌;雙肺未聞及干濕啰音;心律齊,未聞及雜音;腹軟,下腹部壓痛,無反跳痛;陰道內積血塊約600ml官頸3點、9點處裂傷深達彎隆處,已縫合。但仍有滲血,宮腔出血自宮頸口流出血常規(guī):WBC22.4109,Hb52g/L,PLT39109。凝血功能:PT29秒,APTT66秒,INR3.2;FiB0.74g/L,D-二聚體陰性。肝功能:AST32U/L,ALT27U/L,TBIL22.6mol/L,ALB27g/L血氣

3、分析:PH7.31,PaCO229mmHg,PaO282mmHg,BE-5.6mmol/L,乳酸7.4mmol/L,-,CONTENT,臨床診斷的思考,產后出血及休克概念,低血容量性休克診斷監(jiān)測及治療,涉及的相關問題,01,02,03,04,參考文獻,05,第一部分臨床診斷的思考,4,臨床診斷1.低血容量性休克:產后出血宮頸陰道及會陰裂傷。2.重度失血性貧血、代謝性酸中毒病因：宮頸陰道及會陰裂傷結果：產后出血并發(fā)癥:低血容量性休克、重度失血性貧血.可能的結局：死亡,醫(yī)師職責：阻止插隊、避免死亡救死扶傷,-,產后出血（PPH）的定義,5,2017美國婦產科醫(yī)師學會定義：即無論采用何種分娩方式，產

4、時及產后24h出血量累計達到1000mL或者出現低血容量的癥狀及體征表現即稱之為產后出血,該病例24小時內累計出血量超過2000ml，符合產后出血診斷,-,休克的概念,6,休克(Shock)是指機體受到強烈的致病因素侵襲后，導致有效循環(huán)血量銳減、組織血液灌流不足所引起的以微循環(huán)障礙、代謝障礙和細胞受損為特征的病理性過程。,-,休克發(fā)生的共同基礎：有效循環(huán)血量微循環(huán)灌注障礙,7,-,第三部分低血容量性休克的監(jiān)測與治療,8,低血容量性休克的臨床表現低血容量性休克的診斷低血容量性休克的監(jiān)測低血容量性休克的治療,-,臨床表現發(fā)現問題,9,精神狀態(tài)-淡漠、煩躁、暈厥、昏迷皮膚改變-蒼白、濕冷尿量減少-0

5、.5ml/h循環(huán)改變-血壓、脈壓差、心率,-,休克診斷標準國內82年？,10,1.有誘發(fā)休克的病因2.意識異常3.脈搏細速，超過100次/分或不能觸及。4.濕冷，胸骨部位皮膚指壓痕陽性（指壓后再充盈時間2秒鐘），皮膚花紋、黏膜蒼白或發(fā)紺，尿量30ml/小時或無尿5.收縮壓小于80mmHg6.脈壓差小于20mmHg7.原有高血壓者收縮壓較基礎下降30%以上凡符合以上1項，以及2、3、4項中兩項；或5、6、7項中一項，可診斷休克。,該病例有誘因、意識改變、血壓下降、組織灌注不良表現符合休克診斷,-,2014歐洲重癥休克診斷標準以共識形式發(fā)布,11,-,監(jiān)測確定診斷、明確治療目標,12,維持組織器官

6、灌注和血流動力學穩(wěn)定-危重病人全身穩(wěn)定的核心/基石-血流動力學無處不在血流動力學不穩(wěn)定的評估-及時發(fā)現異常環(huán)節(jié)指導血流動力學支持治療-實現滴定式治療-監(jiān)測與治療策略結合,-,監(jiān)測內容,13,一般監(jiān)測：對臨床表現觀察血流動力學監(jiān)測：有創(chuàng)動脈壓、CVP、PAWP、PICCO、超聲氧代謝監(jiān)測：SPO2、動脈血乳酸、ScvO2等實驗室監(jiān)測：血常規(guī)、凝血功能,-,治療-解決問題,14,血管活性藥與正性肌力藥,-,病因治療-專科醫(yī)師完成,15,產后出血原發(fā)病因的處理原則1、子宮收縮乏力按摩子宮、宮縮劑使用2、胎盤因素人工剝離、刮宮3、軟產道損傷縫合裂傷：清除直徑3CM血腫，恢復子宮解剖位置,-,液體復蘇目

7、的,16,-,液體復蘇液體選擇輸什么？,17,-,液體復蘇怎么輸？監(jiān)測指導常規(guī)監(jiān)測后還可以：,18,有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測,有創(chuàng)動脈血壓（IBP）測壓較為可靠，可保證連續(xù)觀察血壓和即時變化。此外，IBP還可提供動脈采血通道,CVP正常5-15cmH2O,CVP5cmH2O提示血容量不足，15cmH2O，提示輸液過多或心功能不全。PAWP反映左心前負荷水平，正常5-15cmH2O，PAWP5cmH2O提示容量嚴重不足，15cmH2O，提示容量過多或左心功能不全，有發(fā)生肺水腫的危險。,CVP和PAWP監(jiān)測,心輸出量（CO）和每博輸出量（SV）監(jiān)測,評價心臟功能和容量反應性,-,液體復蘇容量狀態(tài)評估超聲,1

8、9,-,液體復蘇容量狀態(tài)評估超聲,20,在胸骨旁短軸乳頭肌平面描記心內膜計算LVEDA，20cm2容量負荷過重當心臟向心性肥厚時不準確,-,液體復蘇目標與流程基本目標,21,-,氧代謝指標是休克復蘇的終極目標,22,根據氧輸送和氧代謝理論。血乳酸是反映組織灌注的較好指標，可結合混合靜脈血氧飽和度、靜動脈血二氧化碳分壓差等指標階梯性指導血流動力學治療指南推薦強度：(832085)分,-,輸血治療-指南,23,即使缺乏相關證據，產科大量輸血方案仍是治療產后大出血的重要方法,對大出血的輸血原則是：初始輸血的比例推薦111（10U紅細胞懸液+1000mL新鮮冰凍血漿+1U機采血小板）,根據凝血檢測結果

9、調整輸血方案，缺什么補什么,01,02,03,04,不可忽視的輸血并發(fā)癥:低體溫、電解質紊亂、枸櫞酸中毒、輸血相關性肺損傷等,-,輸血治療目標,24,英國血液學標準委員會指南提出在管理大量失血時的主要目標：Hb80g/L；PLT50109/L；凝血酶原時間（PT）正常值的1.5倍；活化部分凝血活酶時間（APTT）正常值的1.5倍；纖維蛋白原2g/L。補液是治療PPH的重要措施。,-,血管活性藥物先了解血流動力學理論,25,STARLING定律及曲線理論氧輸送理論,-,STARLING定律,26,O,LVEDV,-,ABC理論,27,ABC理論的意義在于加用正性肌力藥物前，盡量將容量調整到最適狀

10、態(tài)，發(fā)揮心臟自身的代償能力，減少藥物副作用。這一理論在各種類型休克及休克的不同階段均適用,重癥血流動力學治療-北京共識,-,血管活性藥物選擇液體復蘇之次選,28,因根據血流動力學特征及藥物的藥理學選擇血管活性藥,多巴胺:5ug-20ug.kg-1.min-1去甲腎上腺素:0.5-5.0ug.kg-1.min-1間羥胺:0.5-8ug.kg-1.min-1腎上腺素:1.0-20ug/min多巴酚丁胺：5ug-20ug.kg-1.min-1,-,正性肌力藥,29,洋地黃類：西地蘭毒（用于休克時未控制或反復發(fā)作的室上速及感染性休克的心肌受抑,心功能受損）非洋地黃類：多巴酚丁胺(腎上腺能激動劑);米力

11、農心先安（磷酸二酯酶抑制劑），用于心源性和感染性休克效果佳中藥制劑：生脈注射液參附注射液,-,糾正酸中毒與體溫控制指南說,30,-,器官功能支持,31,循環(huán)支持:營養(yǎng)心肌/血管活性藥物使用呼吸支持:氧療肝腎腦功能:CBPMARS糾正水鹽酸緘電解質代謝失衡保護胃腸功能營養(yǎng)支持糾正貧血凝血功能障礙嚴格控制血糖激素,-,涉及相關問題特別關注凝血功能障礙,32,獲得性凝血病稀釋性凝血病,患者女,33歲,GP1,“產后陰道出血12小時”?；颊咄＝?1周,2天前當地醫(yī)院順產一男嬰,體重38g,胎盤完整,會陰度裂傷,產后陰道流血1200ml。檢查宮頸3點、9點處和陰道左側壁裂傷,縫合后觀察4小時,出血未止,

12、累計出血量2200ml,并出現神志淡漠、尿少、四肢末梢濕冷,心率126次/分,血壓92/64mmHg。立即轉入ICU,建立中心靜脈通路,液體復蘇(平衡鹽溶液2000ml琥珀酰明500mml,輸懸浮紅細胞6u。處理后岀血一度減少,觀察6小時后,陰道出血再次增加,為不凝血,累計出血3400ml,靜脈穿刺部位及皮下瘀斑,心率133次/分,血壓87/56mmHg。轉至上級醫(yī)院,途中繼續(xù)出血600m并出現煩躁不安。查體:體溫34.4,心率136次/分,呼吸36次/分,血壓78/46mmHg。譫妄,全身皮膚、黏膜瘀斑,重度貧血樣貌;雙肺未聞及干濕啰音;心律齊,未聞及雜音;腹軟,下腹部壓痛,無反跳痛;陰道內

13、積血塊約600ml官頸3點、9點處裂傷深達彎隆處,已縫合。但仍有滲血,宮腔出血自宮頸口流出。,-,促凝/抗凝平衡維持機體穩(wěn)定,33,-,獲得性凝血病的分類,34,稀釋性凝血病因血液被嚴重稀釋而導致，主要由于嚴重失血而未補充足夠的凝血物質功能性凝血病因凝血物質功能受損而導致，主要見于合并低溫和酸中毒的重癥病人消耗性凝血病-DIC因血液高凝而引發(fā)，主要見于特殊組織損傷或炎癥反應性疾病,-,稀釋性凝血病發(fā)生機制,35,創(chuàng)傷和失血會導致血液成分原發(fā)性丟失，早期的組織損傷和休克/組織低灌注會導致抗凝活性增加，同時使纖維蛋白過度溶解過多的晶體液和人工膠體液會稀釋凝血因子大量輸注含有枸櫞酸鹽的庫存血使血漿中

14、的鈣離子大量消耗，隨后的酸中毒和低鈣血癥、低體溫又使凝血功能減低，加重凝血異常,-,稀釋性凝血病的診斷與監(jiān)測,36,稀釋性凝血病的診斷主要依賴于臨床表現和凝血功能檢測監(jiān)測皮膚、粘膜是否有瘀斑、瘀點，有無活動性出血，引流液性狀和量注意保暖，輸液加溫，避免低體溫監(jiān)測HCT、血乳酸、堿剩余監(jiān)測凝血指標：PT、APTT、FIB、PT按輸血原則補充凝血物質,-,稀釋性和酸中毒性凝血病的治療,37,對稀釋性凝血病的治療是補充血小板和凝血因子迄今沒有普遍接受的補充方法，主要基于個人經驗對酸中毒性凝血病的治療是糾正酸中毒SSC指南的糾酸閾值是7.157.20，但如果出現凝血病，可以適當提高pH。,止血藥僅限于氨甲環(huán)酸,-,獲得性凝血病可以同時存在：,38,-,控制性液體復蘇,39,控制性液體復蘇-在活動性出血控制前應給予小容量液體復蘇，在短期允許的低血壓范圍內維持重要臟器的灌注和氧供-避免早期積極復蘇帶來的副作用,對出血未控制的失血性