1、護(hù)理程序在臨床護(hù)理中應(yīng)用案例分析,護(hù)理程序在臨床護(hù)理中應(yīng)用案例分析,護(hù)理程序在臨床護(hù)理中應(yīng)用案例分析,內(nèi)容簡介,護(hù)理程序在臨床護(hù)理中應(yīng)用案例分析,一、護(hù)理程序在護(hù)理工作中的應(yīng)用價值,使護(hù)理人員擺脫了過去多年來形成的醫(yī)囑加常規(guī)的被動工作局面幫助護(hù)士有效地利用時間和資源能促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員之間的協(xié)作，從而創(chuàng)造出一種和諧的工作氛圍有利于護(hù)士明確自己的職責(zé)范圍和標(biāo)準(zhǔn),護(hù)理程序在臨床護(hù)理中應(yīng)用案例分析,診斷,計劃,實施,評價,評估,收集資料確定護(hù)理排列護(hù)理實施準(zhǔn)備建立標(biāo)準(zhǔn)整理分析診斷診斷順序執(zhí)行計劃收集資料資料確定目標(biāo)書寫記錄評價效果記錄資料制定措施修訂計劃構(gòu)成計劃,二、護(hù)理程序基本步驟,護(hù)理程序在臨床護(hù)理中

2、應(yīng)用案例分析,三、護(hù)理程序在臨床護(hù)理中的應(yīng)用,（一）評估是護(hù)理程序非常關(guān)鍵的一步，直接影響到護(hù)理計劃的制定、措施的實施及護(hù)理效果包括：收集資料、整理資料、分析資料,護(hù)理程序在臨床護(hù)理中應(yīng)用案例分析,護(hù)理程序在臨床護(hù)理中的應(yīng)用,(一）護(hù)理評估1、護(hù)理評估應(yīng)把握兩個方向醫(yī)療診斷患者醫(yī)囑,護(hù)理程序在臨床護(hù)理中應(yīng)用案例分析,護(hù)理評估應(yīng)把握兩個方向,醫(yī)療診斷：從疾病相關(guān)的癥狀、體征去觀察，為診療提供依據(jù)腹痛查因疼痛的部位、性質(zhì)、程度、節(jié)律、誘因診斷：消化性潰瘍？心絞痛？胰腺炎？.評估：與進(jìn)食、情緒的關(guān)系診斷：肝脾破裂？評估：血壓、心率、尿量診斷：腸穿孔？評估：腹膜刺激征、板狀腹,護(hù)理程序在臨床護(hù)理中應(yīng)用

3、案例分析,護(hù)理評估應(yīng)把握兩個方向,患者醫(yī)囑：關(guān)注診療方案、觀察藥物的療效、副作用等方面進(jìn)行相應(yīng)觀察、指導(dǎo)，及時為醫(yī)生診療方案提供反饋信息，為醫(yī)生提供調(diào)整藥量的依據(jù)。,護(hù)理程序在臨床護(hù)理中應(yīng)用案例分析,案例1,9個月男孩11：10入院主電腦護(hù)士囑實習(xí)護(hù)生測體重，記錄為13kg醫(yī)生按13kg開出了用藥醫(yī)囑：10%葡萄糖+普魯卡因80mgivgtt護(hù)士執(zhí)行了醫(yī)囑病人哭吵不安醫(yī)囑：10%水合氯醛6.5ml+NS6.5ml保留灌腸責(zé)任護(hù)士發(fā)現(xiàn)水合氯醛的劑量與年齡不符，重測體重為8kg,護(hù)理程序在臨床護(hù)理中應(yīng)用案例分析,護(hù)理評估,評估既要有重點，也不可忽視一般資料的收集，才有可能制定適合患者的個性化護(hù)理計

4、劃。肝硬化失代償期患者消瘦、臥床：壓瘡加厚床墊視力障礙：防跌倒陪伴、呼叫器,護(hù)理程序在臨床護(hù)理中應(yīng)用案例分析,2、護(hù)理估計中應(yīng)注意的問題,建立良好的護(hù)患關(guān)系收集資料時分清主次順序一般應(yīng)首先估計病人的主要健康問題以及與這些問題有關(guān)的多方面情況，然后再收集病人的一般健康狀況資料的來源可以是多方面，病人常常是主要的資料來源，但是也不要忽視其它資料來源在收集資料時應(yīng)選擇合適的方法要根據(jù)病人的年齡、健康狀況和所運用的資料來源而決定選擇何種方法最為適宜資料必須客觀收集資料的工作是持續(xù)不間斷的,護(hù)理程序在臨床護(hù)理中應(yīng)用案例分析,案例2：血糖高患者的處理,夜班晨會報告+10床空腹血糖16.9mmol/l，護(hù)士

5、長帶領(lǐng)夜班追查原因，詢問患者。問：你今早空腹血糖高，知道是什么原因嗎？答：沒打胰島素。問：為何沒打胰島素？答：早上沒勁，懶得喊護(hù)士打。問：為何沒勁？答：晚上沒睡好。問：為何沒睡好？答：腹痛厲害。問：告訴護(hù)士了嗎？答：沒有。問：為什么沒告訴護(hù)士呢？答：,護(hù)理程序在臨床護(hù)理中應(yīng)用案例分析,處理方法,與醫(yī)生溝通：夜間增注鹽酸布桂嗪75mg囑護(hù)士：關(guān)注患者睡眠，指導(dǎo)鎮(zhèn)痛劑的使用結(jié)果：次日患者訴睡眠較好，精神狀態(tài)較前好，血糖6.9mmol/l啟示：評估不可就事論事，只看事物的表面,護(hù)理程序在臨床護(hù)理中應(yīng)用案例分析,充分評估執(zhí)行醫(yī)囑不盲目,案例3：護(hù)士王某在執(zhí)行醫(yī)囑“1床王10葡萄糖注射液500ml靜脈滴

6、入”時突然想到：“他要輸10GS嗎？我記得他血糖挺高，他不該輸糖水，前兩天他好像一直用的是生理鹽水。我該不會記錯吧？我還是去看看病歷是挺高的呀會不會醫(yī)生有別的考慮？我該怎么辦？不管怎么樣，我得去問問?！?護(hù)理程序在臨床護(hù)理中應(yīng)用案例分析,案例4：雙上肢血壓不一致,一位70多歲的男性患者，一位老師帶了一個學(xué)生去給患者測血壓，當(dāng)時正好有一個病人需要處理，老師就沒有跟過去了，學(xué)生測了以后，老師就問學(xué)生，患者血壓有多高，學(xué)生回答160/90mmHg，這個老師非常認(rèn)真負(fù)責(zé)，因為她當(dāng)時不在，所以她就給病人重新測了一個血壓，血壓是110/70mmHg，她想，我跟學(xué)生測的為什么會相差這么大呢？她問學(xué)生剛才測的

7、是哪一側(cè)，于是她重測了學(xué)生測的那一側(cè)，這個時候，老師與學(xué)生所測的血壓是一樣的，說明是患者兩側(cè)血壓相差較大。正常情況下，左右側(cè)會稍稍有些差距，但不會相差這么大，于是老師立即把這個信息告訴了醫(yī)師，因為曾經(jīng)聽別的科講過一個鎖骨下動脈栓塞，于是提議做血管造影，最后證實了患者的血管栓塞。,護(hù)理程序在臨床護(hù)理中應(yīng)用案例分析,（二）護(hù)理診斷,1、目的確定患者現(xiàn)存的或潛在的對健康問題的反應(yīng)確定引起上述反應(yīng)的原因明確護(hù)理的職責(zé)范圍制定護(hù)理計劃,護(hù)理程序在臨床護(hù)理中應(yīng)用案例分析,2、護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別與聯(lián)系,側(cè)重點病因診斷/病理生理診斷/病理解剖診斷（疾?。┓磻?yīng)（護(hù)理服務(wù)對象）穩(wěn)定性相對穩(wěn)定不穩(wěn)定，隨病情發(fā)

8、展或病程而發(fā)生變化數(shù)目：少/多,護(hù)理程序在臨床護(hù)理中應(yīng)用案例分析,3、如何作出護(hù)理診斷,分析資料將所收集的資料與正常值相比較，找出具有臨床意義的線索把線索分類，形成推論找出被遺漏和自相矛盾的資料,護(hù)理程序在臨床護(hù)理中應(yīng)用案例分析,分析問題,首先讓病人確認(rèn)其自身的健康問題哪些問題需要解決問題是屬于護(hù)理診斷的范疇還是需協(xié)同處理的問題確定問題的原因所在,護(hù)理程序在臨床護(hù)理中應(yīng)用案例分析,形成對問題的描述,三部分陳述法PES公式P：護(hù)理診斷的名稱(Problem)E：相關(guān)因素(Etiology)S：臨床表現(xiàn)(Symptom)多用于現(xiàn)存的護(hù)理診斷體溫過高：T39面色潮紅，皮膚發(fā)熱：與肺部感染有關(guān),護(hù)理程

9、序在臨床護(hù)理中應(yīng)用案例分析,分析相關(guān)因素時注意,相關(guān)因素應(yīng)該是客觀存在的，不能是理論上的，更不能把責(zé)任強(qiáng)拿到了護(hù)士身上。案例5：窒息與導(dǎo)管移位和脫出有關(guān)相關(guān)因素：氣管導(dǎo)管固定不穩(wěn)妥；固定導(dǎo)管膠布受患者口鼻分泌物浸濕后未及時更換；患者煩躁不安；缺乏對患者的有效約束。,護(hù)理程序在臨床護(hù)理中應(yīng)用案例分析,形成對問題的描述,二部分陳述法PE公式有受傷的危險：與頭暈有關(guān)用于“潛在的”的護(hù)理診斷,護(hù)理程序在臨床護(hù)理中應(yīng)用案例分析,4、作出護(hù)理診斷時的注意事項,護(hù)理診斷要避免價值判斷：進(jìn)行護(hù)理診斷是為了幫助病人，而不是批評病人。如衛(wèi)生不良：與懶惰有關(guān)。一個護(hù)理診斷只針對一個具體問題避免使用易引起法律糾紛的詞

10、句如皮膚完整性受損：與護(hù)士未定時給病人翻身有關(guān),護(hù)理程序在臨床護(hù)理中應(yīng)用案例分析,4、作出護(hù)理診斷時的注意事項,勿將護(hù)理措施當(dāng)做問題如補(bǔ)液：與發(fā)熱有關(guān)護(hù)理診斷必須是根據(jù)所收集到的資料經(jīng)過整理后得出的，不同的病人患有同樣的病，不一定具有相同的護(hù)理診斷，要看病人的資料情況，要有足夠的證據(jù)做出診斷。護(hù)理診斷應(yīng)該為護(hù)理措施提供方向，所以對原因或有關(guān)因素的陳述必須詳細(xì)、具體、容易理解。,護(hù)理程序在臨床護(hù)理中應(yīng)用案例分析,（三）計劃,護(hù)理計劃（NursingcarePlan）是一個系統(tǒng)地擬定護(hù)理方法的過程。目的：確定病人的護(hù)理重點和目標(biāo)以及護(hù)士將要實施的護(hù)理措施。設(shè)計如何滿足護(hù)理對象的需要，維持和促進(jìn)護(hù)理

11、對象的功能和促進(jìn)病人康復(fù)的動態(tài)決策過程。,護(hù)理程序在臨床護(hù)理中應(yīng)用案例分析,排列護(hù)理診斷的優(yōu)先順序,首優(yōu)問題：威脅病人生命、需要立即去解決的問題?？捎袔讉€首優(yōu)問題同時存在。中優(yōu)問題：不直接威脅病人生命，但可導(dǎo)致病人生理、情緒上的變化。次優(yōu)問題：非此次發(fā)病的反應(yīng)的問題。,護(hù)理程序在臨床護(hù)理中應(yīng)用案例分析,哪些是首優(yōu)問題？,病人最感到痛苦的問題：疼痛、危及生命的問題醫(yī)師關(guān)注的問題：特殊檢查、特殊治療影響治療康復(fù)效果的關(guān)鍵因素：如安裝起搏器后患者的體位并發(fā)癥的預(yù)防,提出首優(yōu)問題，把有限的資源用于刀刃上,護(hù)理程序在臨床護(hù)理中應(yīng)用案例分析,（四）實施,是護(hù)士為幫助病人達(dá)到預(yù)定目標(biāo)所需采取的具體方法。1、

12、選擇護(hù)理措施之原則應(yīng)以去除護(hù)理診斷的相關(guān)因素為導(dǎo)向降低減少鑒定性特征為導(dǎo)向增加護(hù)理對象舒適為導(dǎo)向預(yù)防可能產(chǎn)生的合并癥,護(hù)理程序在臨床護(hù)理中應(yīng)用案例分析,案例6,晚間值班的趙護(hù)士發(fā)現(xiàn)某患者熄燈3小時后仍在床上翻來覆去睡不著，如何提出解決問題的具體方案？,護(hù)理程序在臨床護(hù)理中應(yīng)用案例分析,找出相關(guān)因素,睡眠的影響因素：生理、心理、環(huán)境、藥物,思想負(fù)擔(dān)過重？,環(huán)境？,疼痛？,護(hù)理程序在臨床護(hù)理中應(yīng)用案例分析,尋找導(dǎo)致睡眠困難的原因,患者在服用利尿劑一天兩次，第一次是在12：00(上午輸液不斷上廁所）第二次改在晚8點,護(hù)理程序在臨床護(hù)理中應(yīng)用案例分析,制定實施方案,調(diào)整利尿劑服用時間：第一次由中午12

13、：00調(diào)到早上7：00第二次由晚8點調(diào)到下午4點,護(hù)理程序在臨床護(hù)理中應(yīng)用案例分析,評價和反饋,夜間入廁次數(shù)減少晨起患者精神狀態(tài)較好,護(hù)理程序在臨床護(hù)理中應(yīng)用案例分析,2、措施的類型,依賴性的：來自于醫(yī)囑的措施相互依賴性的：與其他健康保健人員相互合作獨立性的：護(hù)士獨立提出和采取的,護(hù)理程序在臨床護(hù)理中應(yīng)用案例分析,獨立的護(hù)理措施,幫助病人完成日常生活活動委任性的護(hù)理措施危險問題的預(yù)防病情和心理社會反應(yīng)的觀察健康教育和咨詢心理支持,護(hù)理程序在臨床護(hù)理中應(yīng)用案例分析,3、實施前準(zhǔn)備,護(hù)理實施前要思考以下問題：做什么（what）誰去做（who）護(hù)士本人？其他醫(yī)務(wù)人員？病人或者家屬？何時做（when）

14、怎么做（How）將采取哪些技術(shù)和技巧,護(hù)理程序在臨床護(hù)理中應(yīng)用案例分析,案例7：專業(yè)護(hù)士的表現(xiàn),有一位冠心病病人已經(jīng)有鼻出血了，醫(yī)生還在給病人用活血的藥物，責(zé)任護(hù)士告訴醫(yī)生后，醫(yī)生說沒事，不管他，該護(hù)士認(rèn)為醫(yī)生的處理不妥，把情況反應(yīng)給了主任，主任查看病人后立即停止使用活血藥。只有自己學(xué)專了，才能有安全的保證！,護(hù)理程序在臨床護(hù)理中應(yīng)用案例分析,（五）評價,評價的基礎(chǔ)是評估：只有評估獲得真實全面的資料，才能開始有效的評價比較資料與目標(biāo)并做出判斷修訂護(hù)理計劃：停止、修訂、刪除、增加,護(hù)理程序在臨床護(hù)理中應(yīng)用案例分析,案例8：霧化吸入窒息的思考,患者男性，84歲，因咳嗽無力、痰液粘稠醫(yī)囑予氧氣霧化吸入，某天護(hù)士在為其行霧化吸入過程中，患者血氧飽和度驟降至78%，口唇、面色紫紺、大汗淋漓，護(hù)士立即停吸，迅速取床頭備用中心吸痰器吸痰，吸出黃色粘稠痰液約20ml，患者紫紺消退，待患者癥狀緩解后，護(hù)士予翻身拍背，再次咳出粘稠痰液50ml。評估：高齡（84歲）、咳嗽無力、痰液粘稠診斷：清理呼吸道無效、有窒息的危險計劃：排出痰液，不發(fā)生窒息或發(fā)生窒息時處