1、1,人文關(guān)懷與臨終關(guān)懷,第一節(jié)臨終關(guān)懷倫理第二節(jié)死亡倫理第三節(jié)放棄治療與安樂死,2,第一節(jié)臨終關(guān)懷倫理,一、臨終關(guān)懷概述（一）臨終關(guān)懷的歷史現(xiàn)代的臨終關(guān)懷倡導者和奠基人桑德斯博士于1967年在英國倫敦東南的希登漢創(chuàng)立了圣克里斯托弗臨終關(guān)懷機構(gòu)，開創(chuàng)了現(xiàn)代臨終關(guān)懷之先河。20世紀70年代中期，現(xiàn)代的臨終關(guān)懷醫(yī)院在世界各國相繼建立。,3,（二）臨終關(guān)懷的臨床實踐發(fā)展,1.減輕臨終者的疼痛臨終期含兩個方面的內(nèi)容，即生理臨終期和精神臨終期。生理臨終期是指生活不能自理、各器官和系統(tǒng)的退化，這種退化不可逆轉(zhuǎn)，需要醫(yī)護人員采取各種措施或利用器械、藥物等的幫助來減輕臨終患者身體的疼痛和不適，驅(qū)除各種影響生命質(zhì)

2、量的不適應(yīng)癥狀。精神臨終期是指大腦思維意識從處于不清醒狀態(tài)開始直至生命終結(jié)的整個過程。,4,2.臨終關(guān)懷的心理治療營造愛的氛圍，給予臨終者全方位的心理關(guān)懷,將是未來臨終關(guān)懷工作者的廣闊空間。臨終心理治療所包括和涉獵的全部知識都將顯露出它獨特的魅力，臨終關(guān)懷的心理醫(yī)生和社會志愿人員將在支持臨終患者生命尊嚴的過程中，在關(guān)懷的氛圍里共同享受充實的生命。,5,3.臨終關(guān)懷的規(guī)范化管理第一，臨終關(guān)懷機構(gòu)、人員的組成，應(yīng)包括各類醫(yī)生、護士、護理員、醫(yī)技人員。第二，臨終關(guān)懷教育的管理，包括上述任員的培訓、教育和相應(yīng)的考核制度。第三，臨終關(guān)懷技術(shù)標準的完善及實施要求。第四，藥品、器材、物資供應(yīng)的管理。第五，根

3、據(jù)臨終患者的需求，開展心理服務(wù)第六，撥款、募捐、贊助等經(jīng)費來源及支出的管理應(yīng)規(guī)范化。,6,二、臨終關(guān)懷的服務(wù)模式和道德原則,（一）臨終關(guān)懷的服務(wù)模式臨終關(guān)懷模式就是從總體上對臨終關(guān)懷進行把握。臨終關(guān)懷以解除臨終患者的病痛為中心。在服務(wù)層面上，應(yīng)堅持臨終關(guān)懷醫(yī)院、社區(qū)臨終關(guān)懷服務(wù)與家庭臨終關(guān)懷病房相結(jié)合。在服務(wù)主體上，堅持國家、集體、民營相結(jié)合，共辦臨終關(guān)懷事業(yè)。在服務(wù)費用上，堅持國家、集體和社會(團體或個人捐助)投入相結(jié)合。,7,（二）臨終關(guān)懷的道德原則,1以臨終者為中心的人道主義原則2尊重臨終者權(quán)利的原則臨終關(guān)懷道德中的知情同意權(quán)利，是指病人有權(quán)要求治療，也有權(quán)拒絕治療。3尊重臨終者人格的原

4、則4對臨終者關(guān)懷的原則,8,第二節(jié)死亡倫理,一、我國傳統(tǒng)的死亡觀（一）、儒家的死亡觀儒家認為：“人命至重，有貴千金?！薄吧眢w發(fā)膚，受之父母，不敢毀傷，孝之始也?！比寮艺J為，“死生有命，富貴在天?！保ㄕ撜Z顏淵）“不知命，無以為君子?！保ㄕ撜Z堯曰）孟人說：“莫非命也，順受其正?！弊鹬厝说纳?，不懼怕死亡，舍生取義“信天命”是其核心內(nèi)容,9,（二）道家的死亡觀,老子認為：“出生入死”。老子在道德經(jīng)50章中指出：“生之徒，十有三；死亡徒，十有三；人之生，運之于死地，亦十有三。夫何故？以其生生之厚”。莊子在妻子死時“鼓盆而歌”。,10,（三）、佛教的死亡觀,佛教論死，講的是因果報應(yīng)，輪回轉(zhuǎn)世。佛教提出的

5、人生是苦海，塵世沒有真正的快樂，只有來世進入“天國”，輪回再生，才有歡樂和幸福。,11,二、死亡與死亡標準,（一）死亡的本質(zhì)有的人進一步提出把死亡定義為：“身體的生理系統(tǒng)不再構(gòu)成一個整合體”，或“整體的有機體功能之永久的喪失”。另類的的定義，如“萬物之靈的死亡”，“意識永久的消失”等。死亡是個體生命終結(jié)和自我意識的喪失，是不可逆的過程。,12,（二）心肺死亡標準,直到20世紀50年代，人們還普遍接受“血液循環(huán)的完全停止，呼吸、脈搏等生命活動終止”的概念?！靶闹賱t思”，是靈魂和智慧活動的中心。我國出版的辭海，死亡的定義也是心跳、呼吸停止。,13,（三）腦死亡標準,1968年美國哈佛大學制定了腦

6、死亡標準:1.對外部的刺激和內(nèi)部的需要無接受性、無反應(yīng)性2.自主的肌肉運動和自主呼吸消失3.誘導反射缺如4.腦電波消失持續(xù)24小時測定，每次不少于10分鐘除外兩種情況：1.體溫過低；2.服用大量中樞抑制藥物,14,三、腦死亡的倫理問題,（一）對腦死亡標準的倫理分析把腦死亡作為判定死亡的標準要比傳統(tǒng)的心肺死亡標準更科學。其一是給腦死亡者提供人工器械維持生命。其二是器官移植的發(fā)展，使得許多危重病人有望獲救，但可供移植的器官供體來源匱乏，致使其中大多數(shù)人坐以待斃，如果腦死即人死的標準能夠以法律的形式固定下來，那么就為合法取用腦死者的器官用于人體器官移植提供了前提條件。,15,（二）加快推進腦死亡診斷

7、標準的立法工作,截止20世紀90年代末期，已有35個，但在立法上承認腦死亡的國家僅有13個，而且規(guī)定不一。以美國為例，1985年底，有27個洲通過了立法審議，接受腦死亡新概念并加以法律上的解釋，替代習慣法上的死亡解釋。,16,第三節(jié)放棄治療與安樂死,一、無效治療和放棄治療（一）無效治療和放棄治療的涵義1無效治療的涵義從廣義上講，凡不能達到治療目的的治療措施均可被認為是無效治療。,17,從狹義上對無效治療進行定義，可分為三個層次：（1）對腦死亡或大多數(shù)處于“植物人”狀態(tài)的病人進行任何的生命支持技術(shù)和對癥治療措施，包括呼吸循環(huán)支持技術(shù)、營養(yǎng)支持治療等均視為無效治療。（2）在患者生命的終末期，當現(xiàn)有

8、醫(yī)療條件無法逆轉(zhuǎn)患者的疾病時，雖然通過生命支持技術(shù)可以維持患者的意識狀態(tài)，但當預(yù)后判斷或治療后證實患者無法脫離生命支持或監(jiān)護狀態(tài)時，過度的生命支持技術(shù)應(yīng)視為無效治療。（3）短期內(nèi)觀察不到病理生理改善，又無嚴謹?shù)目茖W證據(jù)證實可以改善遠期療的治療措施可被視為無效治療。,18,2放棄治療的涵義對于不可治愈的患者，終止無效的治療措施，任其自然死亡，即為放棄治療。廣義的放棄治療是指由于各種原因?qū)芍斡虿豢芍斡颊呓K止繼續(xù)治療。狹義的放棄治療是指對那些完全沒有治療價值的患者終止繼續(xù)治療。,19,（二）無效治療和放棄治療的判定,無效治療和放棄治療的判定應(yīng)基于臨床醫(yī)學標準。在醫(yī)生做出的醫(yī)學判斷基礎(chǔ)上，人們的

9、生命價值觀成為無效治療和放棄治療判定的倫理依據(jù)?；颊呒捌浼覍俚纳鐣幘?，醫(yī)生置身于其中的社會經(jīng)濟、人文環(huán)境等都將影響無效治療和放棄治療的判定，這些因素構(gòu)成無效治療和放棄治療判定的社會依據(jù)。,20,二、安樂死,1986年6月23日，王明成的母親夏素文因肝硬化晚期腹脹伴嚴重腹水，被送往漢中市傳染病醫(yī)院?？吹侥赣H痛不欲生的慘狀，王明成和妹妹要求主治醫(yī)生蒲連升對其母親實行安樂死，并在處方上簽名。這是中國第一例安樂死案件安樂死開始走近我們的生活，并引起極大的社會關(guān)注。,2003年1月，王明成因胃癌復(fù)發(fā)住進西安交通大學附屬二院。癌細胞在腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移擴散，導致肝功能衰竭，肝腹水嚴重。6月9日，王明成向醫(yī)生遞交

10、了一封請求安樂死的信,21,（一）安樂死的含義,1.安樂死的概念安樂死出自希臘語euthanasia為好死之意，包含兩層意思：一是無痛苦死亡，安然去世；二是指患不治之癥，非常痛苦，幫助其實現(xiàn)愿望的一種臨終處置。狹義的安樂死局限于患不治之癥，死亡已經(jīng)開始的病人。廣義的安樂死包括一切因為“健康”原因給予致死、任其死亡和自殺。安樂死是一種死亡過程中的良好狀態(tài)和達到此狀態(tài)的方法，不能理解為死亡原因。,22,2.安樂死的目的避免死亡時的痛苦折磨，代之以相對舒適和幸福的感受，即改善死者臨死時的自我感覺狀態(tài)，維護死亡時的尊嚴。3.安樂死的對象（1）不可逆的昏迷（2）患絕癥，倍受折磨的痛苦，本人強烈希望死去，

11、家屬也同意的。,23,（二）安樂死的倫理爭論,1936年英國成立有許多社會名流參加的自愿安樂死協(xié)會，并幾度提議立法，但未獲通過。1974年澳大利亞和南非成立安樂死協(xié)會。1976年以后，丹麥、瑞典、意大利、法國等國相繼成立安樂死協(xié)會。,美國對是否允許安樂死討論的贊成人數(shù)年份1947197319831997贊成數(shù)37%51%63%74%,24,（三）納粹德國的“安樂死”,20世紀初，德國越來越多的精英人士接受了“人天生不平等”和“優(yōu)生學”的理念。1920年，有人提議用極端方式解決住院殘疾人的問題。還有人兜售“毀滅不具生存價值生命”的思想鼓吹“一條生命是否值得活，不僅取決于該生命對個人的價值，而且還

12、取決于該生命對社會的價值?！?938年一位德國的父親寫信請求希特勒，允許殺死他畸形的兒子。希特勒為此授權(quán)制定一個兒童安樂死計劃。1939年希特勒啟動屠殺成年殘疾人計劃，后又擴大到精神不正常的成年人，最終演變成對猶太人、斯拉夫民族的大屠殺。安樂死聲名狼藉。*,25,（四）安樂死的種類,1.被動安樂死在病人彌留之際，醫(yī)生停止治療，讓病人安然死去。也叫消極安樂死。2.主動安樂死指病人或家屬鑒于病情已無指望，采用藥物或其他手段主動結(jié)束生命的處置。也叫積極安樂死。又可分三種：（1）自愿的，自己執(zhí)行（2）自愿的，他人執(zhí)行（3）非自愿的，他人執(zhí)行,26,（五）安樂死的立法,1.安樂死的決定權(quán)原則上只有本人有

13、權(quán)決定，如本人已經(jīng)無法決定時，必須通過法律程序。國外通行預(yù)囑方式，即本人在清醒時預(yù)先立下自愿安樂死的書面決定。,27,2.安樂死的立法,荷蘭于93年通過安樂死法令。其要點是:（1）病人確實患絕癥（2）安樂死決定出自病人的完全自愿（3）在實施安樂死之前，醫(yī)生必需將病情詳細告訴病人（4）病人提出安樂死請求后，醫(yī)生至少征求一個同事的意見（5）醫(yī)生要向法院寫一份報告,28,3.我國安樂死立法現(xiàn)狀,1989年，衛(wèi)生部在研究七屆人大代表建議安樂死立法的提案后答復(fù)：“安樂死”是一種具有特殊意義的死亡類型，它既是一個復(fù)雜的醫(yī)學、法學問題，又是一個極為敏感的社會、倫理問題，因此制定“安樂死”法規(guī)目前條件尚不成熟。1994年八屆人大二次會議和1995年八屆人大三次會議上都有代表聯(lián)名提案，建議就“安樂死”立法。1996年，上海市人代會上24名代表提出“建議制定上海市