1、血栓與止血檢驗的基礎(chǔ)理論一 血栓與止血基礎(chǔ)理論出血血栓止血 n 血管壁的止血作用n 血小板的止血作用 n 血液凝固一 血管壁的止血作用血管按管徑分：大血管：管徑100m ，在血栓止血機制中作用不明顯小血管：管徑50m，參與止血作用的主要血管，分小動脈、小靜脈、毛細血管，微循環(huán)血管。 血管壁的結(jié)構(gòu) ：內(nèi)膜層：主要由內(nèi)皮細胞粘合質(zhì)組成，含血管性血友病因子（vWF）,組織纖容酶原激活物（t-PA），纖維連接蛋白（Fn）,層素（Ln），纖容酶原激活物抑制劑（PAI-1）和血栓調(diào)節(jié)蛋白（TM）,內(nèi)皮細胞表面有糖萼，是多種受體所在的部位。內(nèi)皮細胞之間由粘合性物質(zhì)連接，試內(nèi)皮細胞信息傳遞和維持血管通透性的物

2、質(zhì)基礎(chǔ)。中膜層：由基底膜、微纖維、膠原、平滑肌和彈力纖維等構(gòu)成。內(nèi)皮細胞和中膜層還含有組織因子（TF）、前列環(huán)素（PGI2）合成酶和ADP酶。外膜層：由結(jié)締組織構(gòu)成。1 主要是內(nèi)膜層的內(nèi)皮細胞的止血作用 n 參與小血管的收縮n 激活血小板 n 促進血液凝固作用 n 血液凝固的調(diào)節(jié)作用 2 內(nèi)皮細胞的抗血栓形成作用n 調(diào)節(jié)血管松弛和舒張作用n 抑制血小板聚集的作用n 血液凝固和調(diào)節(jié)作用3 血管內(nèi)皮的異質(zhì)性n 何謂異質(zhì)性？ 不同組織中的血管內(nèi)皮細胞存在著很多不同的特性，有的很活躍，有的很安靜；有的呈扁平狀，有的較腫脹；還有的具有高生物合成能力。4 血管內(nèi)皮的生長及調(diào)控n 肝素結(jié)合生長因子（HBGF

3、）：對內(nèi)皮細胞有絲分裂原和趨化作用n 血管內(nèi)皮生長因子家族（VEGF）:與血管內(nèi)皮生長因子細胞表面受體結(jié)合，可促進內(nèi)皮細胞生長和血管形成，增加血管通透性。n 血小板衍生生長因子（PDGF）：促進內(nèi)皮更新作用n 轉(zhuǎn)化生長因子（TGF）：刺激新生血管的形成。刺激平滑肌細胞增殖和具有相應(yīng)受體的內(nèi)皮細胞生長的作用n 成纖維細胞生長因子家族（FGF）二 血小板的止血作用（1） 血小板的結(jié)構(gòu)： 正常血循環(huán)中，靜止的血小板呈雙凸碟形，平均直徑2-4m ，電子顯微鏡下血小板表面有一些小的凹陷，稱開放管道系統(tǒng)（OCS）。血小板表面最主要的結(jié)構(gòu)就是細胞膜及其組成成分膜蛋白和膜脂質(zhì)。血小板表面結(jié)構(gòu)：膜蛋白： 糖蛋白

4、（GP）是主要的膜蛋白成分，含量最多：GPb/a復合物，與血小板的聚集功能有關(guān)，第二GPb/ 復合物，與血小板的黏附功能有關(guān)，再者GPa/a復合物，它是膠原的受體。膜脂質(zhì)：磷脂最多，占總脂 75%-80%，膽固醇：20%-25%，糖脂：2%-5%， 磷脂，磷脂主要由鞘磷脂（SPH）和甘油磷脂組成，后者包括磷脂酰膽堿（PC）、磷脂酰乙醇胺（PE）、磷脂酰絲氨酸（PS）、磷脂酰肌醇（PI）以及少量溶血卵磷脂等。各種磷脂在血小板兩側(cè)成不對稱分布。在血小板未活化時，SPH、PC、和PE主要分布在質(zhì)膜的外側(cè)面，而PS主要分布在內(nèi)側(cè)面，血小板被激活時，PS轉(zhuǎn)向外側(cè)面，可能成為血小板第三因子（PF3）。 血

5、小板骨架系統(tǒng)和收縮蛋白 是指膜內(nèi)側(cè)面的微管、微絲和膜下細絲，也稱作血小板溶膠凝膠區(qū)。n 微管：非膜性管道結(jié)構(gòu)，呈環(huán)形排列于血小板四周。維持血小板的形狀。n 微絲：實心細絲狀結(jié)構(gòu)，主要含有肌動蛋白細絲和肌球蛋白粗絲，肌動蛋白和肌球蛋白構(gòu)成血小板的收縮蛋白參與血小板收縮活動、偽足形成和釋放反應(yīng)。 n 膜下細絲：結(jié)構(gòu)與作用與微絲相似。 血小板細胞器和內(nèi)容物細胞器最主要的是一些顆粒成分：-顆粒：是血小板中可分泌的蛋白質(zhì)的主要貯存部位。其成分有：血小板球蛋白（-TG），是血小板特意的蛋白質(zhì)，它可抑制血管內(nèi)皮細胞產(chǎn)生PGI2,間接促進血小板聚集和血栓形成，當血小板被激活，-TG從-顆粒中釋出，使血漿中含量

6、增高。血小板第四因子（PF4 ）：是血小板又一特異的蛋白質(zhì)，其作用是中和肝素的抗凝活性，促進血栓形成。 凝血酶敏感蛋白（TSP）：不是血小板特異，但是促血小板聚集。 纖維連接蛋白（Fn） 血小板源（衍生）生長因子（PDGF）：是一種堿性糖蛋白，來自巨核細胞，其作用是刺激DNA合成和細胞增殖，促進細胞生長；促進細胞內(nèi)膽固醇酯化，增強細胞對低密度脂蛋白的反應(yīng)性，最終可導致動脈粥樣硬化板塊的形成。-顆粒（致密顆粒）：含ATP，較多的Ca2+,80%的ADP貯存在致密顆粒中。5-HT儲存于致密顆粒中，當血小板受到凝血酶刺激時，其釋放到血漿，促血小板聚集和收縮。-顆粒（溶酶體）數(shù)目較少，含有很多種酸性水

7、解酶及組織蛋白酶，是血小板的消化結(jié)構(gòu).其他：線粒體、糖原顆粒、過氧化物酶小體、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)、小泡、高爾基膜囊 血小板特殊膜系統(tǒng)n 開放管道系統(tǒng)（OCS） 是血小板膜凹陷于血小板內(nèi)部形成的管道系統(tǒng)，是血小板與血漿中物質(zhì)交換的通道。n 致密管道系統(tǒng)（DTS） 不與外界相通,調(diào)控血小板收縮和釋放反應(yīng)。血小板的活化及其分子基礎(chǔ)循環(huán)中的血小板90%以上是靜寂的，保證了正常人不會因PLT過度活化而引起血栓性疾病。若發(fā)生出血或受到體內(nèi)外多因素的影響，PLT迅即活化，發(fā)生形態(tài)改變，釋放大量內(nèi)容物的同時，其表面也會表達一系列特殊成分進行適度的止血反應(yīng)或過強的血栓形成演變。血小板活化主要依據(jù)： n 血小板的形態(tài)的改變：

8、由靜寂的圓碟形變成多角形或多偽足形。n 血小板表面特殊蛋白的表達：GPb/a復合物和P選擇素在血小板表面的雙重表達，已成為觀察血小板活化的最可靠的指標。n 血漿血小板特異產(chǎn)物水平增高：當血小板被活化后，血漿中、PF4和血栓烷A2較穩(wěn)定的代謝產(chǎn)物血栓烷B2水平明顯增高。（2） 血小板參與止血通過三個步驟：首先，血小板與膠原物質(zhì)粘著，以防止血液從損傷的血管內(nèi)皮外流。其次，加速內(nèi)皮損傷處的凝血因子活化，使Fib在損傷處沉著。最后，釋放的血小板的內(nèi)容物，活化更多的血小板，并促使血管收縮以利傷口的愈合。血小板活化的分子基礎(chǔ)n 血小板收縮的基礎(chǔ)n 血小板表面物質(zhì)表達基礎(chǔ)n 血小板代謝基礎(chǔ) （3）血小板的止

9、血功能（一）粘附功能：指血小板粘附于血管內(nèi)皮下組分或其他物質(zhì)表面的能力。受損血管內(nèi)皮下成分暴露時，血液中的vWF、內(nèi)皮下成分和血小板表面表達的多種糖蛋白受體如GPb/ 結(jié)合，導致血小板粘附反應(yīng)。該種功能首先保證了血管受損時，血小板參與一期止血。隨后可激活血小板，使血小板聚集、釋放血小板，內(nèi)的活性物質(zhì)，參與二期止血，并形成較牢固的止血栓子。（二）聚集功能：指血小板與血小板之間的粘附形成血小板團的功能。該功能是形成血板血栓的基礎(chǔ)，是血小板進一步活化和參與二期止血、促進血液凝固的保證，在Ca2+存在的條件下，激活的血小板以其GPb/a復合物與Fg結(jié)合，血小板發(fā)生聚集 血小板聚集有兩種類型： 第一相聚

10、集（初級聚集）：指由外源性致聚劑誘導的聚集反應(yīng) 第二相聚集（次級聚集）：指由血小板釋放的ADP誘導的聚集（三）釋放反應(yīng)：體內(nèi)血小板活化后或體外血小板被機械或誘聚劑等激活后，血小板貯存顆粒中的內(nèi)容物通過OCS釋放到血小板外的過程稱為釋放反應(yīng)。釋放的產(chǎn)物最主要的是兩種特異蛋白類物質(zhì)-TG和PF4。常用的誘導劑有ADP、腎上腺素、5-HT、花生四烯酸、凝血酶、膠原等。誘導劑作用于血小板膜上的相應(yīng)受體，釋出Ca2+促進肌球蛋白聚合形成微絲。肌動蛋白細絲和肌球蛋白粗絲相互作用，收縮蛋白使儲存顆粒移向中央，儲存顆粒膜與OCS膜融合，顆粒內(nèi)容物經(jīng)OCS向外釋放。（四）促凝作用： 指血小板參與血液凝固的過程。

11、PF3的促凝活性 血小板的PF3在血小板活化后暴露于血小板外衣上，完成因子和因子的活化，參與凝血因子Fa-a- Ca2+-PF3復合物和a-a- Ca2+-PF3復合物的形成。 接觸產(chǎn)物生成活性（CPFA） 血小板受ADP或膠原刺激時，CPFA從血小板膜磷脂成分釋出，激活因子，參與內(nèi)源性凝血途徑。膠原誘導的凝血活性（CICA）血小板受ADP或膠原刺激時，CICA從血小板膜磷脂成分釋出，激活因子，參與始動凝血反應(yīng)。-顆粒中凝血因子的釋放 血小板激活時，-顆粒中所含的F、Fg和F等均可釋放至血漿，參與凝血過程。（五）血塊收縮：血小板具有使血凝塊收縮的作用，其機制是：激活的血小板由于肌動蛋白細絲和肌

12、球蛋白粗絲的相互作用，使血小板伸出偽足。當偽足向心性收縮，纖維蛋白束彎曲，存留在纖維蛋白網(wǎng)間隙內(nèi)的血清被擠出，血凝塊縮小并得以加固。血凝塊的收縮，有利于傷口的縮小和愈合。（六）維護血管內(nèi)皮的完整性：血小板能充填受損血管內(nèi)皮細胞脫落所造成的空隙，參與血管內(nèi)皮細胞的再生和修復過程，故能增加血管壁的抗力，減低血管壁的通透性和脆性。三 血液凝固機制血液凝固：是血液由液體狀態(tài)轉(zhuǎn)為凝膠狀態(tài)的過程。簡稱為凝血。1、凝血因子的一般特性n 14個凝血因子，除F（Ca2+）外都是蛋白質(zhì)。13個在血漿中，組織因子（）位于組織液中。n 依賴維生素K的凝血因子：包括F、 F、F、Fn 接觸凝血因子：包括F、F、激肽釋放

13、酶原（PK）、高分子量激肽原（HMWK）、n 絲氨酸蛋白酶活性 F、F、F、F、F、F、PKn 具有轉(zhuǎn)谷氨酰胺酶活性 Fn 輔因子TF（F）、F、F HMWK vWF2、凝血機制凝血是一系列血漿凝血因子相繼酶解激活的過程，結(jié)果生成凝血酶，形成纖維蛋白凝塊。凝血過程分為： 內(nèi)源凝血途徑，外源凝血途徑，共同凝血途徑。內(nèi)源性凝血途徑是指由F被激活到Fa-a- Ca2+-PF3復合物形成的過程。 （1）、F的激活：F的激活不是體內(nèi)凝血的一個環(huán)節(jié)，卻對纖溶系統(tǒng)的激活起著更為重要的作用（F、PK、和HMWK不參與內(nèi)源性凝血途徑，而F可直接被凝血酶所活化）。F的缺陷或F體內(nèi)活化的障礙或降低體內(nèi)纖溶活性，導致

14、血栓性疾病。激活F通常有： 體內(nèi)：膠原、微纖維、基底膜、長鏈脂肪酸 體外：玻璃、白陶土、硅藻土 酶類激活： 激肽釋放酶、纖溶酶、凝血酶、胰蛋白酶。Fa主要作用：激活 F、F、激肽釋放酶原（PK）、纖溶酶原（PLG）。（2）、F的激活（有凝血酶、Fa）Fa的作用：激活F為Fa（3）、PK的激活（Fa）激肽釋放酶（K）作用：激活F、F、F；使HMWK轉(zhuǎn)變成緩激肽；使纖溶酶原PLG轉(zhuǎn)變成纖溶酶PL（4）、HMWK的作用： 是接觸反應(yīng)的的輔因子，參與F、F的激活，生成的緩激肽有擴張血管、增加血管通透性，降低血壓的作用。（5）、F的作用： 被凝血酶激活成Fa,后者與Fa、Ca2和磷脂（PF3）結(jié)合，形成

15、Fa-Fa-Ca2- PF3復合物，此復合物有激活F的作用。外源性凝血途徑是指從TF釋放到TF-a-Ca2+復合物形成的過程。1、組織因子的釋放：TF是一種跨膜蛋白，N端位于胞膜外側(cè)，是F的受體，可與F或Fa Fa結(jié)合，C端插入胞質(zhì)中，提供凝血反應(yīng)的催化表面。2、F的激活：組織受損，TF釋放入血與F結(jié)合，分子構(gòu)型改變，暴露活性部位變?yōu)榛罨疐（Fa），還可被酶（Fa、Fa、Fa、凝血酶、K等）激活，TF-a- Ca2+ 復合物的形成，激活F和F使內(nèi)外源凝血途徑相通。 共同凝血途徑是指從F的激活到纖維蛋白形成的過程，它是內(nèi)外源性凝血途徑后的共同凝血階段。1、 凝血酶原酶的形成： （1）F的激活：F

16、a-a- Ca2+-PF3和TF-a-Ca2+復合物激活F為Fa （2）F的激活：在凝血酶的作用下被激活為Fa，為Fa的輔因子。在Ca2+的參與下，凝血酶原酶形成（Fa-Fa- Ca2+-PF3）。2、 凝血酶的形成： 凝血酶原酶使凝血酶原（PLG）裂解為片段1+2（F1+2）。而片段1+2被凝血酶自身水解，裂解為片段1（F1）和2（F2）.3、 纖維蛋白的形成：（1）纖維蛋白的形成：其一，F(xiàn)M的形成。在凝血酶作用下，F(xiàn)g的a（A）鏈上精（16）-甘（17）鍵和 （B）鏈上的精（14）-甘（15）鍵先后被裂解，分別釋出纖維蛋白肽A（FPA）和B( FPB)。此時Fg分別轉(zhuǎn)變成纖維蛋白（Fb-）

17、和（Fb-），二者形成FM。其二，F(xiàn)M的聚合，以氫鍵聚合為SFMC(可溶性FM聚合物)，不穩(wěn)定。其三，交聯(lián)纖維蛋白的形成：SFMC在F和Ca2+作用下，形成不溶性FM聚合物即Fb（2）F的激活：F在凝血酶和Ca2+作用生成有轉(zhuǎn)谷氨酰胺酶活性的Fa，使可溶性纖維蛋白單體（SFM）發(fā)生交聯(lián)變成不溶性的纖維蛋白多聚體。圖示： 內(nèi)源性途徑 外源性途徑 a (TF) a a Ca2+ (、Ca2+)a TF-a-Ca2+（a、PF3 、Ca2+） Fa-a-PF3-Ca2+ a (a、) Ca2+a PF3 a-a- Ca2+ a Fg FM FPA+FPB SFMC a Ca2+ Ca2+ SFM 四

18、 血液凝固調(diào)節(jié)系統(tǒng) n 細胞抗凝作用 單核-吞噬細胞、肝細胞 ： 吞噬、清除、攝取、滅活激活的凝血酶及促凝物質(zhì)n 體液抗凝作用 (1) 抗凝血酶（主要是AT-III）：是體內(nèi)主要的抗凝物質(zhì)，依賴肝素的絲氨 酸蛋白酶抑制物，分子中有肝素結(jié)合位點和凝血酶結(jié)合位點?？鼓龣C制：肝素與AT-III結(jié)合，引起AT-III的構(gòu)型發(fā)生改變，暴露出活性中心，后者能夠與絲氨酸蛋白酶（F、F、F、F、F、F、PK）等以1：1的比例形成復合物，從之失去活性。 (2)肝素輔因子II（HC-II）：滅活I(lǐng)Ia、Xa(3)蛋白C系統(tǒng):包括蛋白C、蛋白S、血栓調(diào)節(jié)蛋白（TM）及活化蛋白C抑制物。（與TM結(jié)合）,PC和PS均由

19、肝臟合成，是依賴VitK的抗凝物質(zhì)。TM由血管內(nèi)皮細胞合成?？鼓龣C制：凝血酶和TM結(jié)合形成復合物，使PC活化成APC。APC與PS結(jié)合可滅活Va、VIIIa ；激活纖溶系統(tǒng)；增強AT-III與凝血酶的結(jié)合。 (4)組織因子途徑抑制物（TFPI）：抑制VIIa 、 Xa（5蛋白Z(PZ)和蛋白Z依賴的蛋白酶抑制物(ZPI)： PZ是VitK依賴的糖蛋白，DIC、肝病，骨髓纖維化以及新生兒的PZ水平都是很低的。凝血酶可以與PZ結(jié)合也可以將PZ裂解。ZPI是一種絲氨酸蛋白酶，在血液凝固或血栓形成時會大量消耗。 （5）其他：-抗胰蛋白酶，-巨球蛋白和C1-抑制劑（C1-INH） 五 纖維蛋白溶解系統(tǒng)

20、n 定義：纖維蛋白溶解系統(tǒng)簡稱纖溶系統(tǒng)，是指纖維、纖溶酶原經(jīng)特異性激活物使其轉(zhuǎn)化為纖溶酶以及降解纖維蛋白和其他蛋白質(zhì)的過程。n 作用：是將沉積在血管內(nèi)外的纖維蛋白溶解而保持血管暢通，防止血栓形成或使已形成的血栓溶解，血流復通。纖溶系統(tǒng)異常表現(xiàn)為纖溶活性增高引起的出血以及活性降低而引起的血栓形成。n 組成：1 纖溶酶原（PLG）：由肝臟合成，當血液凝固時，PLG大量吸附在纖維蛋白網(wǎng)上，在t-PA或u-PA的作用下，被激活為PL，促使纖維蛋白溶解。2 纖溶酶原激活物（PA）：（1）組織型纖溶酶原激活物(t-PA):是一種絲氨酸蛋白酶，有血管內(nèi)皮細胞合成。激活PLG在纖維蛋白上進行。（2）尿激酶型纖溶酶原激活物(u-PA):有腎小管上皮細胞核血管內(nèi)皮細胞產(chǎn)生，可直接激活PLG而不需要纖維蛋白的