1、ARDS診斷和治療指南(2006中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會),楊毅邱海波東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬中大醫(yī)院ICU東南大學(xué)急診與危重病醫(yī)學(xué)研究所,內(nèi)容提要,ALI/ARDS的概念與流行病學(xué)病理生理和發(fā)病機(jī)制臨床特征和診斷ARDS治療,概念,嚴(yán)重感染、休克、創(chuàng)傷及燒傷等疾病肺實質(zhì)細(xì)胞損傷(肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞損傷)臨床特征：進(jìn)行性低氧血癥、呼吸窘迫影像學(xué)特征：X線胸片呈斑片狀陰影(非均一性的滲出性改變)病理生理特征：FRC、肺順應(yīng)性降低肺內(nèi)分流增加，肺毛細(xì)血管靜水壓不高臨床綜合征,ARDSin1967,1967AshbaughN=12(7例創(chuàng)傷，1例胰腺炎，4例肺炎)呼吸衰竭呼吸頻速：2064bp

2、m低氧血癥：SaO241%85%肺順應(yīng)性降低：919ml/cmH2O胸片：早期斑片狀影，后期浸潤擴(kuò)大吸氧不能低氧，PEEP部分糾正預(yù)后：9例死亡(Mortality75%),尸檢：7例大體：肺重量增加，變硬，肺切面與肝類似光鏡：肺毛細(xì)血管充血、擴(kuò)張廣泛肺泡萎陷大量中性粒細(xì)胞浸潤肺泡內(nèi)有透明膜形成部分有明顯間質(zhì)纖維化,ALI/ARDS發(fā)病率,根據(jù)1994年歐美聯(lián)席會議ALI/ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)1994:ALI發(fā)病率：每年18/10萬ARDS發(fā)病率：每年1323/10萬2005年ALI發(fā)病率：每年79/10萬ARDS發(fā)病率：每年59/10萬,RubenfeldGD,CaldwellE,Peabody

3、E,etal.Incidenceandoutcomesofacutelunginjury.NEnglJMed,2005,353:1685-1693.,ARDSMortality:ALIvsARDS,78EuropeanICUpatientsmeetingARDS/ALIcriteria2/1/99to3/31/99MortalityARDS57.9%ALI32.7%,ICM2004;30:51-61,ARDS的病死率,臨床研究進(jìn)行薈萃分析19671994年國際正式發(fā)表的ARDS3264例ARDS患者的病死率：50中國上海市15家成人ICU2001年3月至2002年3月ARDS病死率：68.5%

4、,Riskfactors,DirectlunginjuryIndirectlunginjuryCommoncausesPneumoniaSepsisAspirationofGIcontentsSeveretraumawithshockandmultipletransfusionsLesscommoncausesPulmonarycontusionCardiopulmonarybypassFatemboliDrugoverdoseNear-drowningAcutepancreatitistoxicinhalationTransfutionsofbloodproductsInhalational

5、injuryReperfusionpulmonaryedema,病因與患病率,ALI/ARDS患病率嚴(yán)重感染：25%50%大量輸血：40%多發(fā)性創(chuàng)傷：11%25%嚴(yán)重誤吸時：9%26%同時存在兩個或三個危險因素時，ALI/ARDS患病率進(jìn)一步升高危險因素持續(xù)作用時間越長，ALI/ARDS的患病率越高，危險因素持續(xù)24、48及72h時，ARDS患病率分別為76%、85%和93%,肺容積明顯降低(a)肺泡水腫(b)肺泡表面活性物質(zhì)的消耗或不足(c)肺間質(zhì)水腫壓迫遠(yuǎn)端細(xì)支氣管肺順應(yīng)性明顯降低通氣/血流比例失調(diào)肺內(nèi)分流和死腔樣通氣,ARDS的病理生理,臨床特征,急性起病，在直接或間接肺損傷后12-48

6、h內(nèi)發(fā)病常規(guī)吸氧后低氧血癥難以糾正肺部體征無特異性，急性期雙肺可聞及濕啰音，或呼吸音減低早期病變以間質(zhì)性為主，胸部X線片常無明顯改變。病情進(jìn)展后，可出現(xiàn)肺內(nèi)實變，表現(xiàn)為雙肺野普遍密度增高，透亮度減低，肺紋理增多、增粗，可見散在斑片狀密度增高陰影，即彌漫性肺浸潤影無心功能不全證據(jù),診斷標(biāo)準(zhǔn),目前ALI/ARDS診斷仍廣泛沿用1994年歐美聯(lián)席會議提出的：急性起病氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)200mmHg不管呼氣末正壓(PEEP)水平正位X線胸片顯示雙肺均有斑片狀陰影肺動脈嵌頓壓18mmHg，或無左心房壓力增高的臨床證據(jù)如PaO2/FiO2300mmHg且滿足上述其它標(biāo)準(zhǔn)，則診斷為ALI,治療,

7、原發(fā)病治療非藥物治療（呼吸支持治療）藥物治療,原發(fā)病的治療,推薦意見1：積極控制原發(fā)病是遏制ALI/ARDS發(fā)展的必要措施(推薦級別：E級),氧療,吸氧治療的目的:改善低氧血癥，PaO26080mmHg氧療方式:鼻導(dǎo)管文丘里面罩帶貯氧袋的氧氣面罩,推薦意見2：氧療是糾正ALI/ARDS病人低氧血癥的基本手段(推薦級別：E級),無創(chuàng)通氣,推薦意見3：預(yù)計病情能夠短期緩解的早期ALI/ARDS病人可考慮應(yīng)用NPPV(推薦級別：C級)推薦意見4：合并免疫功能低下的ALI/ARDS病人早期可首先試用NPPV(推薦級別：C級)推薦意見5：應(yīng)用NPPV治療ALI/ARDS應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測病人的生命體征及治療反應(yīng)

8、。神志不清、休克、氣道自潔能力障礙的ALI/ARDS病人不宜應(yīng)用NPPV(推薦級別：C級),機(jī)械通氣,經(jīng)高濃度吸氧仍不能改善低氧血癥時，應(yīng)氣管插管進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣ARDS病人呼吸功明顯增加有創(chuàng)機(jī)械通氣有效性:改善低氧血癥，降低呼吸功，緩解呼吸窘迫，并改善全身缺氧,推薦意見6：ARDS病人應(yīng)積極進(jìn)行機(jī)械通氣治療(推薦級別：E級),小潮氣量通氣PHC,避免肺泡過度膨脹最佳PEEP避免剪切力(Shearforce)性損害,Volume,Pressure,肺保護(hù)性通氣策略的基本內(nèi)容,Meta-analysisofALIandARDStrialstestinglowtidalvolumes,Metaan

9、alysis:2002,EichackerPQ,et,al.AmJRespirCritCareMed.2002Dec1;166(11):1510-4.,controlgroups(highVT),lowVTgroups,recommendedPplatlimit0.9,recruitingmaneuver,Measure,1.10.9LeavePEEPunchanged,stressindex0.9,1.1DecreasePEEPuntil1.1stressindex0.9,CritCareMed,2004,32:1018-1027,肺開放后的PEEP選擇-Stressindex,推薦意見8：

10、可采取肺復(fù)張手法促進(jìn)ARDS病人塌陷肺泡復(fù)張，改善氧合(推薦級別：E級),Effectofspontaneousbreathingonventilation-perfusiondistributioninARDS,Putensenetal.:AJRCCM;150:101-8(1994),BIPAP,推薦意見10ARDS患者機(jī)械通氣時應(yīng)盡可能保留自主呼吸(推薦級別:C級),推薦意見11若無禁忌癥，機(jī)械通氣的ARDS病人應(yīng)采用3045度半臥位(推薦級別：B級),體位與誤吸,俯臥位通氣,推薦意見12常規(guī)機(jī)械通氣治療無效的重度ARDS病人，若無禁忌癥，可考慮采用俯臥位通氣(推薦級別：D級),鎮(zhèn)靜與肌松

11、,降低MV時間vsICU住院時間,推薦意見13,14推薦意見13：應(yīng)對機(jī)械通氣的ARDS病人制定鎮(zhèn)靜方案(鎮(zhèn)靜目標(biāo)和評估)(推薦級別：B級)推薦意見14：機(jī)械通氣的ARDS病人不推薦常規(guī)使用肌松劑(推薦級別：E級),液體通氣,液體通氣：只有一個RCT研究改善氧合和肺順應(yīng)性但并不明顯改善預(yù)后各研究中病死率仍在50左右,HirschlR.JAMA,1996,275:383-389.HirschlR.AnnSurg,1998,228:692-700.HirschlDB.AmJRespirCritCareMed,2002,165:781-787.,常規(guī)治療無效的嚴(yán)重ARDS患者可考慮試用液體通氣,治療

12、,藥物治療液體治療SteroidOther,肺水含量與病死率正相關(guān),SakkaSG,etal.Chest,2002,122:2080-2086,肺水含量是ARDS的預(yù)后指標(biāo),*P=0.002,*P12mmHg：病死率明顯增高,根據(jù)治療后PAWP改變ARDS分為兩組：降低25%為反應(yīng)組,Chest1990,97:1176,ARDS的液體管理策略,問題：是否應(yīng)該限制液體，限制性的液體管理是否影響其他器官功能Randomizedstudyn=1000patswithALIConservativevsliberalstrategyoffluidmanagement,NEnglJMed2006;354,

13、限制性液體管理不改善預(yù)后，但改善呼吸功能,ARDS的液體管理,推薦意見16在保證組織器官灌注前提下，應(yīng)實施限制性的液體管理，有助于改善ALI/ARDS病人的氧合和肺損傷(推薦級別：B級),低蛋白血癥-Highermortality,AmJRespirCritCareMed,1997,155:A504,SAFE研究(salinevsalbuminfluidevaluationstudy)2004年澳大利亞與新西蘭學(xué)者16家ICU6997名患者相等入選條件隨機(jī)分組以4%白蛋白液與0.9%NaCl液對比評價兩組28天病死率無差別輸注白蛋白液無害糾正了1998年Cochrane薈萃分析錯誤判斷,NEn

14、glJMed,2004,350;2247,可以補充白蛋白?肺水腫/ARDS,Alb防治ARDS/MODS,Objective:Totestthehypothesisthatalbuminivtocorrecthypoalbuminemiamighthavebeneficialeffectsonorganfunctioninamixedpopulationofcriticallyillpatients.,Prospective,controlled,randomizedstudyCriticalillpatswithserumAlbor=to20%increaseinPaO2)responset

15、otreatmentgasoverthefirst4hrsoftreatmentgas.,推薦意見18不推薦吸入NO作為ARDS病人常規(guī)治療(推薦級別：A級),EffectofOmega-3fattyacidsonoutcomeinARDS,ToexploretheeffectsofanenteraldietenrichedwithEPA,GLAandantioxidantsonpatswithALISingle-center,prospective,randomized,controlled,unblindedstudy.N=100patwithacutelunginjuryGroup:standardisonitrogenous,isocaloricenteraldietORthestandarddiet+EPAandGLAfor14ds,SingerP.CritCareMed