1、ARDS診斷與治療,農(nóng)凌波廣州醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院廣州呼吸疾病研究所ICU,1,ARDS的概念,1967年，Ashbaugh等首次提出成人呼吸窘迫綜合征（adultrespiratorydistresssyndrome):以非心源性肺水腫、呼吸窘迫和難治性低氧血癥為其主要臨床特征的綜合征,2,Dr.YMLi,ARDS發(fā)病率和病死率,美國、芬蘭的等13個國家統(tǒng)計發(fā)病率：4.9-58.7/100,000死亡率：30.4-47.8%,IntensiveCareMed(2011)37:19321941,3,Dr.YMLi,中國22所ICUARDS統(tǒng)計,DuB.CritCareMed,41(1),84-

2、92,4,Dr.YMLi,1994年AECC診斷標準,5,Dr.YMLi,2012ARDS（柏林）診斷標準,6,Dr.YMLi,柏林診斷標準對AECC標準的修訂(1),7,Dr.YMLi,柏林診斷標準對AECC標準的修訂(2),8,Dr.YMLi,4個臨床數(shù)據(jù)庫的數(shù)據(jù)分析顯示柏林標準對患者預后有更好的預測效度,根據(jù)不同的氧合指數(shù)，將病情分為輕度、中度和重度,研究發(fā)現(xiàn)此病情分級有利于對病情和預后的判斷1.與機械通氣時間呈一定的相關(guān)性，其相應的病死率分別27、32和452.相應的機械通氣時間分別為輕度5d，中度7d，重度9d,9,Dr.YMLi,比較ARDS分級與尸解病理結(jié)果的關(guān)系,收集所有某醫(yī)院

3、20年（1991-2010年）死亡并行尸檢的ARDS患者，按柏林的定義分為輕、中、重度，并對肺葉組織行病理檢查,Thille,A.W.ComparisonoftheBerlindefinitionforacuterespiratorydistresssyndromewithautopsy.AmJRespirCritCareMed,2013.187(7),761-767,10,Dr.YMLi,患者一般情況,11,Dr.YMLi,結(jié)果(1),彌漫性肺泡損傷的程度與ARDS的病情嚴重程度相關(guān),12,Dr.YMLi,結(jié)果（2）,13,彌漫性肺泡損傷的程度與ARDS持續(xù)時間相關(guān),Dr.YMLi,小結(jié),2

4、012ARDS柏林診斷標準可以比較準確的判斷病情的嚴重程度和預后,14,Dr.YMLi,ARDS的治療,15,原發(fā)病的治療呼吸支持藥物其他,15,Dr.YMLi,ARDS常見病因,16,Dr.YMLi,重癥CAP的經(jīng)驗性抗生素選擇,17,社區(qū)活動性肺炎診斷和治療指南.中華醫(yī)學會呼吸分會.2006,Dr.YMLi,呼吸機相關(guān)性肺炎常見致病菌與初始抗感染治療,VAP患者應盡早進行抗菌藥物經(jīng)驗性治療(1C)中華內(nèi)科雜志.2016.6.524,18,Dr.YMLi,ARDS呼吸支持,肺保護性通氣策略肺復張策略俯臥位通氣高頻震蕩通氣體外膜肺(ECMO),19,Dr.YMLi,20,20,Dr.YMLi,

5、肺保護策略對ARDS臨床療效的薈萃分析,ARDS/ALI16歲目的：比較小潮氣量與常規(guī)潮氣量對病死率的影響方法：RCT研究收集2006年-2012年9月CENTRAL,MEDLINE,EMBASE,CINAHL和theWebofScienceTV7ml/kg或更小vs.TV10-15ml/kg,CochraneDatabaseofSystematicReviews2013,Issue2.,21,Dr.YMLi,結(jié)果：6個研究1297名患者入選。應用小潮氣量可降低（小潮氣量組平臺壓30cmH2O對照組平臺壓30cmH2O）28天病死率（RR,0.74;CI,0.61-0.88)住院病死率（RR,

6、0.80;CI,0.69-0.92)3.若兩組平臺壓30cmH2O，兩組的病死率無顯著性差異（RR,1.13;CI,0.88-1.45),22,Dr.YMLi,肺保護通氣策略小潮氣量與控制平臺壓,小潮氣量（6-7ml/kg)可有效改善ARDS患者預后控制Ppla（30cmH2O)和小潮氣量是肺保護性通氣策略的主要內(nèi)容,23,Dr.YMLi,肺復張策略,ARDS肺泡塌陷通氣血流比例失調(diào)影響痰液引流,24,Dr.YMLi,PEEP肺復張與低氧血癥改善,GattinoniL.AmJRespirCritCareMed,2001,164:1701-1711,肺泡塌陷和復張對氧合的影響,25,Dr.YML

7、i,20,40,60,80,100,壓力cmH2O,10,20,30,40,60,50,肺容積%,R=22%,R=81%,R=100%,R=93%,肺復張與壓力關(guān)系,0,0,R=0%,R=59%,Pelosietal.AJRCCM2001,26,Dr.YMLi,RM常用的方法,LimCM.Intercomparisonofrecruitmentmaneuverefficacyinthreemodelsofacutelunginjury.CritCareMed2004;32:2371-2377,控制性肺膨脹45for40s,PEEP遞增法PIP35,PEEP8-35,壓力控制法PIP45,PEE

8、P16I:E1:2,2min,27,Dr.YMLi,28,Dr.YMLi,29,AmJRespirCritCareMedVol178.pp11561163,2008,32Prospective/4RC/4retrospectivecohortstudies,Dr.YMLi,30,對病死率的影響,Dr.YMLi,31,對氣壓傷的影響,Dr.YMLi,RM時機的選擇,VillagraA.RecruitmentManeuversduringLungProtectiveVentilationinAcuteRespiratoryDistressSyndrome.AmJRespirCritCareMed2

9、002;165:165-170,肺復張對早期ARDS/ALI患者的效果更顯著ARDS晚期,纖維增殖，肺復張就無法有效改善氧合，氣壓傷危險增加,32,Dr.YMLi,RM對不同病因ARDS的療效,ARDS的病因繼發(fā)性ARDS(全身性感染,創(chuàng)傷等)比原發(fā)性ARDS(肺炎)更容易復張目前的推薦意見在ARDS早期進行肺復張無論ARDS的病因如何,33,Dr.YMLi,肺復張的并發(fā)癥,氣壓傷：氣胸、縱膈氣腫循環(huán)的影響,GattinoniL.EurRespirJSuppl2003;47:15s-25s.,34,Dr.YMLi,肺復張小結(jié),RM有助于ARDS塌陷肺泡復張，減少肺內(nèi)分流，改善氧合功能RM宜選擇

10、在ARDS早期實施RM后注意皮下氣腫、氣壓傷等并發(fā)癥的發(fā)生充分評估RM的風險和獲益,35,Dr.YMLi,俯臥位通氣,36,Dr.YMLi,研究對象：466例嚴重ARDS患者，達到以下標準：滿足美國歐洲聯(lián)合會（AECC）的ARDS定義標準；氣管插管機械通氣時間小于36小時嚴重ARDS（定義為：在吸氧濃度不小于0.6，PEEP不小于5cmH2O，潮氣量約6ml/Kg理想體重下，氧合指數(shù)小于150mmHg，并且在12至24小時機械通氣治療后再次評估是否符合以上標準,37,Dr.YMLi,俯臥位能夠明顯降低嚴重ARDS患者的28天死亡率,俯臥位組和仰臥位組患者的病死率分別為16.0%和32.8%，在

11、90天時，兩組之間的死亡率仍存在顯著差異,38,Dr.YMLi,仰臥位組和俯臥位組第90天患者生存率散點圖，結(jié)果提示俯臥位組患者的生存率明顯高于仰臥位組，差異具有統(tǒng)計學意義（P30mmHg或CPP60mmHg大量咯血需要立即進行手術(shù)或介入治療既往15天內(nèi)接受氣管手術(shù)或胸骨切開手術(shù)既往15天內(nèi)頜面部嚴重創(chuàng)傷或頜面部手術(shù)DVT治療2天過去2天內(nèi)植入心臟起搏器不穩(wěn)定的脊柱、股骨或骨盆骨折MAP3.0傳統(tǒng)通氣方法pH7.20基礎(chǔ)疾病可逆建議進行ECMO支持，可有效提高存活率ECMO治療費用昂貴、并發(fā)癥多，建議在有經(jīng)驗的ECMO中心進行治療,61,Dr.YMLi,呼吸支持治療的展望,置管方便操作簡單并發(fā)

12、癥少價格便宜,62,Dr.YMLi,如何合理選擇（1）ARDS規(guī)范治療（六步法）,1測量氣道平臺壓（Pplt）。如果Pplt30cmH2O，則進入步驟2b2a實施肺復張或單獨使用高PEEP2b實施俯臥位通氣或高頻振蕩通氣3評價氧合改善效果、靜態(tài)順應性和死腔通氣。如改善明顯則繼續(xù)上述治療。如改善不明顯，則進入步驟44吸入一氧化氮（NO）；如果數(shù)小時內(nèi)氧合及順應性改善不明顯，則進入步驟55小劑量糖皮質(zhì)激素（需權(quán)衡利弊）6考慮實施體外膜氧合（ECLS）。入選患者高氣道壓通氣時間不應超過7天。,63,Dr.YMLi,如何合理的選擇（2）,簡單-復雜肺保護策略肺復張俯臥位ECMO時機ARDS早期：肺保護策略、肺復張、俯臥位中期、晚期：肺保護策略、俯臥位、ECMO,64,Dr.YMLi,合理應用各種措施改善ARDS生存率,病因控制肺保護策略液體控制策略鎮(zhèn)靜、肌松策略肺復張俯臥位通氣ECMO,65,Dr.YMLi,全文小結(jié),及時、準確地診斷ARDS有助于采用適當?shù)闹委煵呗?，提高ARDS生存率低潮氣量可有效改