1、縱隔解剖及常見縱隔腫瘤的影像學(xué)診斷,2014級研究生：王思丹,導(dǎo)師：孫學(xué)進教授,一、概 述,（一）縱隔的概念,1、概念：縱隔是左、右縱隔胸膜之間的全部器官、結(jié)構(gòu)和結(jié)締組織的總稱。 2、包括的結(jié)構(gòu)：心包、心臟、大血管、氣管、食管、胸導(dǎo)管、神經(jīng)、胸腺、淋巴結(jié)等。,（二）縱隔的位置,水平面,冠狀面,（二）縱隔的位置,胸腔正中偏左。,（三）縱隔的境界,側(cè)界：左右縱隔胸膜,前界：胸骨及兩側(cè)的肋軟骨,后界：脊柱胸段,上界：胸廓上口,下界：膈,（四）縱隔的分區(qū),縱隔分區(qū)的意義（定位相當于定性） 不同縱隔占位性病變有不同的好發(fā)部位，縱隔分區(qū)的意義主要是為了根據(jù)病變的部位提供相應(yīng)的診斷范圍。,（四）縱隔的分區(qū),

2、1. 三分法,前縱隔,后縱隔,上縱隔,下縱隔,氣管,2. 四分法,上縱隔,下縱隔,前縱隔,中縱隔,后縱隔,（四）縱隔的分區(qū),（四）縱隔的分區(qū),3. 五分法,前上區(qū),前下區(qū),中上區(qū),中下區(qū),后區(qū),（四）縱隔的分區(qū),4. 九分法,中上,前上,后上,前中,中中,中下,后中,前下,后下,九分法各區(qū)所含結(jié)構(gòu),（1）前上縱隔：內(nèi)有胸腺、左右頭臂靜脈、上腔靜脈上段、胸廓內(nèi)血管、淋巴結(jié)等。 （2）前中、下縱隔：內(nèi)有胸廓內(nèi)血管、疏松結(jié)締組織、淋巴結(jié)等。 （3）中上縱隔：內(nèi)有主動脈弓及其分支、氣管、迷走神經(jīng)、膈神經(jīng)和淋巴結(jié)等。 （4）中中縱隔和中下縱隔：內(nèi)有升主動脈、肺動脈干及其分支、左右肺靜脈、上腔靜脈下段、心

3、及心包、氣管杈及左右支氣管、淋巴結(jié)等。 （5）后縱隔：內(nèi)有食管、胸主動脈、胸導(dǎo)管、迷走神經(jīng)、奇靜脈、半奇靜脈、副半奇靜脈、交感干和淋巴結(jié)等。,（五）縱隔的整體觀,1.前面觀,上：胸腺,下：心包,2.左側(cè)面觀,中部：肺根,前下方：心包隆凸,前方：左膈神經(jīng)、左心包膈血管,后方：胸主動脈、左迷走神經(jīng)、 左交感干及內(nèi)臟大神經(jīng)等,上方：主動脈弓、左頸總動脈、 左鎖骨下動脈等,食管上三角：左鎖骨下動脈、主動脈弓 和脊柱圍成。內(nèi)有胸導(dǎo)管和 食管胸段上份。,食管下三角：心包后界、胸主動脈和 膈圍成。內(nèi)有左迷走神經(jīng) 和食管胸段下份。,3.右側(cè)面觀,中部：肺根,前下方：心包隆凸,前方：右膈神經(jīng)、右心包膈血管,后方

4、：奇靜脈、食管、右迷走神經(jīng)和 右交感干及內(nèi)臟大神經(jīng)等,上方：右頭臂靜脈、上腔靜脈、奇靜脈弓 和氣管等,（五）縱隔的整體觀,下方：下腔靜脈,（一）層次,前層（胸腺靜脈層） 胸腺、左右頭臂靜脈及上腔靜脈,中層（動脈神經(jīng)層） 主動脈弓及其分支、膈神經(jīng)、迷走神經(jīng),后層（管狀層） 氣管、 食管、左喉返神經(jīng)、胸導(dǎo)管,二、上縱隔,左肺,主動脈弓,左膈神經(jīng),右膈神經(jīng),左迷走神經(jīng),右迷走神經(jīng),左喉返神經(jīng),胸導(dǎo)管,食管,上腔靜脈,氣管,二、上縱隔,（一）層次,1.前層,胸腺,左頭臂靜脈,右頭臂靜脈,上腔靜脈,胸腺靜脈層,二、上縱隔,（一）層次,2.中層,動脈神經(jīng)層,主動脈弓及三大分支,膈神經(jīng),迷走神經(jīng),主動脈弓的

5、毗鄰,1.左前方,左肺及左縱隔胸膜,左膈神經(jīng)及心包膈血管,左迷走神經(jīng),左肺,左膈神經(jīng),左迷走神經(jīng),2.右后方,氣管,食管,左喉返神經(jīng),左喉返神經(jīng),胸導(dǎo)管,胸導(dǎo)管,上縱隔,主動脈弓的毗鄰,左肺,左膈神經(jīng),左迷走神經(jīng),左喉返神經(jīng),胸導(dǎo)管,3.上方,頭臂干,左頸總動脈,左鎖骨下動脈,左頭臂靜脈,4.下方,肺動脈,動脈韌帶,動脈韌帶,左喉返神經(jīng),左主支氣管,上縱隔,動脈導(dǎo)管三角,1.位置,主動脈弓的左前方,2.構(gòu)成,前：左膈神經(jīng) 后：左迷走神經(jīng) 下：左肺動脈,3.內(nèi)容,動脈韌帶,動脈韌帶,左喉返神經(jīng),心淺叢,4.臨床意義,手術(shù)尋找動脈導(dǎo)管,上縱隔,二、上縱隔,（一）層次,3.后層,氣管,食管,左喉返神

6、經(jīng),胸導(dǎo)管,管狀層,氣管胸部及主支氣管,1. 位置,2. 特點：,氣管杈,氣管隆嵴,左主支氣管 細長、稍傾斜 右主支氣管 粗短、稍陡直,上縱隔,氣管胸部及主支氣管,上縱隔,3.毗鄰,前方（前后） 胸骨柄、胸腺、左頭臂靜脈、主動脈弓及頭臂干與左頸總動脈、心深叢、淋巴管等 后方 食管，左后方有左喉返神經(jīng) 下方 左、右肺靜脈和左心房 左側(cè) 左鎖骨下動脈、左迷走神經(jīng) 右側(cè) 右頭臂靜脈、上腔靜脈、奇靜脈弓、右迷走神經(jīng)、右縱隔胸膜等,（一）前縱隔,1.位置,上：胸骨角平面 下：膈 前：胸骨及兩側(cè)肋軟骨 后：心包前界,2.內(nèi)容,胸腺、脂肪結(jié)締組織、縱隔前淋巴結(jié),三、下縱隔,（二）中縱隔,1.位置,上：胸骨角

7、平面 下：膈 前：心包前界 后：心包后界,2.內(nèi)容,心 心包 出入心的大血管根部 膈神經(jīng) 心包膈血管,3.心包,纖維心包,漿膜心包,壁層,臟層,心包腔,4.心包竇,心包橫竇,心包斜竇,心包前下竇,（二）中縱隔,心包斜竇,（三）后縱隔,1.位置,上：胸骨角平面 下：膈 前：心包后界 后：第5-12胸椎體,2.內(nèi)容,食管、胸導(dǎo)管、胸主動脈 奇靜脈、半奇靜脈、副半奇靜脈 迷走神經(jīng)、胸交感干、內(nèi)臟大神經(jīng) 縱隔后淋巴結(jié)等,（三）后縱隔,3.食管胸部,分段,臨床上以主動脈弓的上緣和肺下靜脈的下緣為界,上段：自食管起始處至主動脈弓的上緣,中段：自主動脈弓的上緣至肺下靜脈的下緣,下段：自肺下靜脈的下緣至食管末

8、端,食管頸部,食管胸部,食管腹部,胸上段,胸下段,氣管杈,3.食管胸部,毗鄰,胸上段的前方：氣管、氣管杈、主動脈弓 及分支、左喉返神經(jīng)等,胸下段的前方：左主支氣管、左心房、 左迷走神經(jīng)等,3.食管胸部,毗鄰,后方,奇靜脈、半奇靜脈、副半奇靜脈、 胸導(dǎo)管、胸主動脈、右肋間后動脈等,3.食管胸部,毗鄰,左側(cè),胸上部：左鎖骨下動脈、胸導(dǎo)管上份、主動脈弓 左縱隔胸膜等,胸下部：胸主動脈、左縱隔胸膜等,右側(cè),奇靜脈弓、右縱隔胸膜等,3.食管胸部,毗鄰,三個生理性狹窄,血供,胸導(dǎo)管,行程,T5,2. 毗鄰,上段：,下段：,左 左縱隔胸膜,右 右縱隔胸膜,縱隔間隙,縱隔組織器官之間，存在著某些恒定的間隙，這

9、些間隙含有脂肪組織、小血管、淋巴組織。包括： 胸骨后間隙 氣管前間隙 食管后間隙,縱隔原發(fā)性腫瘤與腫瘤樣病變診斷要點,1、定位 2、形態(tài)、邊緣、密度（信號） 3、活動性,一、定位,（一）縱隔與非縱隔病變定位,1、病變中心線的位置 2、病變邊緣是否清楚 3、病變與縱隔的夾角 4、縱隔組織受壓移位的情況 ,縱隔病變與縱隔旁肺內(nèi)病變的鑒別,縱隔良性腫瘤與縱隔旁肺癌的鑒別,上腔靜脈綜合征:是腫瘤常見的并發(fā)癥，通常被認為是臨床上的一種常見腫瘤急癥 上腔靜脈綜合征是上腔靜脈梗阻性疾病，主要表現(xiàn)為上半身血液回流受阻，上腔靜脈壓升高，形成廣泛的上腔靜脈側(cè)支循環(huán)，并產(chǎn)生一系列臨床癥狀 上腔靜脈是頭、頸、上肢、上

10、胸部血流回流的主干。當該血管受壓可導(dǎo)致這些區(qū)域靜脈壓升高和淤血，繼而發(fā)生上肢水腫，胸腔和心包滲出，甚至氣管水腫，腦水腫，以及心搏出量減小，伴有意識改變、視力下降、頭痛等癥狀。 若上腔靜脈受壓過久，則可導(dǎo)致局部血栓形成，以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害。在緩慢的受阻過程中，可發(fā)生乳房內(nèi)側(cè)、脊柱、奇靜脈、胸廓的側(cè)支循環(huán)形成，表現(xiàn)出特征性胸壁淺靜脈怒張。,（二）縱隔內(nèi)腫瘤的定位, 起源于縱隔內(nèi)某組織的腫瘤有其好發(fā)部位，所以根據(jù)腫瘤部位，?？赏瞥瞿[瘤類別。,(四）九分法常見腫瘤的好發(fā)位置,二、形態(tài)、邊緣及密度(信號),良性腫瘤邊緣常光滑銳利清晰，與鄰近結(jié)構(gòu)界限清楚，脂肪間隙存在 惡性腫瘤常為分葉狀及邊緣不規(guī)則，邊

11、界不清，較大時，鄰近的脂肪間隙常消失，附近的骨骼呈侵蝕性破壞,形態(tài)與邊緣,囊性病變（ 含液性腫塊） 病變呈水樣密度，CT值常為0HU20HU，MRI上呈長T1、T2信號，見于甲狀腺囊腫、胸腺囊腫、淋巴管囊腫、支氣管囊腫和心包囊腫 實性病變 （ 軟組織密度腫塊） 病變呈軟組織密度，CT值常為30HU50HU或以上， MRI上呈稍長/等T1、T2信號，見于甲狀腺腫、胸腺瘤、淋巴瘤、神經(jīng)源性腫瘤 脂肪類病變 （含脂肪性腫塊） 病變CT值一般為負值，其范圍常為-80HU -50HU， MRI上呈短T1、長T2信號，常見于皮樣囊腫、畸胎瘤、脂肪瘤,密度、信號,三、活動性: 甲狀腺的腫瘤可隨吞咽動作而上下

12、移動； 支氣管囊腫則隨呼吸運動而與氣管活動一致。,發(fā)病率居前六位 、神經(jīng)源性腫瘤(neurogenic neoplasms) 、惡性淋巴瘤(lymphoma) 、胸腺瘤(thymoma) 、畸胎瘤(teratoma) 、胸內(nèi)甲狀腺腫(intrathoracic goiter) 、支氣管囊腫(bronchogenic cyst),（一）胸內(nèi)甲狀腺腫,正常甲狀腺位于頸前正中，起自甲狀軟骨，下至第6氣管環(huán),（一）胸內(nèi)甲狀腺腫, 胸內(nèi)甲狀腺瘤的來源： （1）胚胎時期在縱隔內(nèi)遺存的甲狀腺組織，以后發(fā)展成為胸內(nèi)甲狀腺瘤； （2）原為頸甲狀腺瘤，以后下墜入胸骨后間隙，一般多見于前上縱隔，亦可見于中、后縱隔。

13、,臨床,該病常見于50歲左右的人群，以女性為主 迷走甲狀腺多無臨床表現(xiàn)，也可有甲亢表現(xiàn)者。 胸骨后甲狀腺常有頸部甲狀腺腫大，氣管壓迫癥狀或伴有甲亢等表現(xiàn),胸內(nèi)甲狀腺腫分型,根據(jù)其影像學(xué)表現(xiàn)及臨床癥狀分為三型, 型:頸部甲狀腺腫多于一半位于胸骨后,下極達主動脈弓上緣; 型:腫大的甲狀腺幾乎全部進入胸骨后方,下極可達主動脈弓后方,或進入后縱膈; 型:巨大的甲狀腺腫突入胸腔,或伴有上腔靜脈受壓綜合征 胸骨后甲狀腺腫物一般為良性病變，但也有5%15%為甲狀腺惡性腫瘤,診斷要點,大小形狀: 胸內(nèi)甲狀腺腫大多表現(xiàn)為單側(cè)不規(guī)則腫塊，雙側(cè)發(fā)病者呈對稱或不對稱馬鞍形啞鈴狀腫塊 連續(xù)層面上觀察，腫塊向上與頸部甲狀

14、腺相延續(xù)，可隨吞咽動作上下移動,影像學(xué)表現(xiàn),X線：上縱隔增寬，與頸部相延續(xù)；密度增高；氣管受壓、變形移位 CT：多位于氣管前方或側(cè)方，密度高、低不等，囊變、出血、鈣化；其中鈣化灶是胸內(nèi)甲狀腺腫的主要特征。因具有攝碘功能而明顯強化并持續(xù)較長時間 MRI：長T1長T2信號，不均勻，可見囊變區(qū)和壞死；增強后腫塊實質(zhì)部分呈持續(xù)性明顯強化，囊變與壞死區(qū)無強化。,病例1：女，35歲，甲狀腺腫大待查,病例2：患者，女，75歲，一月前發(fā)現(xiàn)頸部腫塊，查體甲狀腺度腫大，表面結(jié)節(jié)感,質(zhì)韌,活動可。,病例3 女，45歲，甲亢,（二）胸腺瘤,1、正常胸腺位置,胸腺隨著年齡變化 嬰兒 10-15g 幼兒 27g 青春期

15、30-40g 中老年期 15g，脂肪增多,胸腺瘤,前上縱隔最常見的腫瘤，起源于未退化的胸腺組織，多發(fā)生于成年人 【臨床與病理】 1999年WHO組織學(xué)分型:A型、AB型、B1型、B2型、B3型、C型 生物學(xué)行為：非侵襲性胸腺瘤及侵襲性胸腺瘤 臨床：患者可無癥狀，約30%左右的病人伴重癥肌無力，約20%左右重癥肌無力患者發(fā)現(xiàn)有胸腺瘤，部分病人伴有血液r球蛋白降低,胸腺瘤的組織分型,影像學(xué)上一般將胸腺瘤分為非侵襲性和侵襲性兩類，分別表達腫瘤的良惡性生物學(xué)行為。,影像學(xué)表現(xiàn),X線：縱隔增寬，胸骨后腫塊 CT：多位于主動脈弓至肺門的前上縱隔，呈類圓形，邊界清楚，可有囊變、鈣化，增強均勻強化；侵襲性腫瘤

16、腫塊大，邊緣不規(guī)則，脂肪間隙模糊，伴有胸膜結(jié)節(jié)、胸腔積液、心包積液 MRI：腫瘤呈長T1長T2信號，增強腫瘤實質(zhì)部分強化，囊變區(qū)無強化，侵襲性胸腺瘤放療后行MRI檢查TWI2上殘余腫瘤呈高信號，纖維化組織呈低信號。,病例1 患者，女，47歲，發(fā)現(xiàn)縱隔包塊6天。,TWI2,TWI1,增強不均勻強化,病例2，患者，男，62歲，睜眼困難2月,TWI2,TWI1,患者，男，65歲，疑胸腺瘤,不同類型胸腺瘤的MRI表現(xiàn),A型,B型,C型,B型,C型,影像學(xué)上胸腺瘤良、惡性判斷要點,1、腫塊大小與胸腺瘤的分型呈顯著的相關(guān)性, 腫塊越大, 胸腺瘤的惡性程度可能越高。腫塊直徑 10 cm 的胸腺瘤為B型及C型

17、，直徑 10 cm, 輪廓不規(guī)則或呈分葉狀, 伴囊變、出血或鈣化時, 應(yīng)首先考慮 B 型或 C 型胸腺瘤盡管 B 型、 C 型胸腺瘤 MRI難以明確, 但C型比B型更具侵襲性, 常發(fā)生縱隔淋巴結(jié)及遠處器官轉(zhuǎn)移, 常血行轉(zhuǎn)移到肝、肺、腎上腺等遠隔器官, 所以發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移時高度提示 C 型胸腺瘤。,（三）畸胎瘤,為前中縱隔較常見的腫瘤， 發(fā)病率僅次于胸腺瘤和神經(jīng)源性腫瘤 由胚胎時期第3、4對腮弓發(fā)育異常所致，主要為部分潛能細胞迷走脫落，并隨心血管的發(fā)育進入縱隔所致,【臨床與病理】,分類：囊性畸胎瘤及實性畸胎瘤 囊性畸胎瘤又稱皮樣囊腫，含中、外胚層組織 實性畸胎瘤含三個胚層組織。瘤內(nèi)含液體、脂肪、汗

18、腺、毛發(fā)、毛囊、肌肉、鈣化、牙齒及骨骼 惡性者呈浸潤生長并可發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移 臨床特點：發(fā)病年齡多數(shù)不超過40歲；可繼發(fā)感染，少數(shù)甚至發(fā)生支氣管瘺,影像學(xué)表現(xiàn),X線：前縱隔類圓形腫物，可輕度分葉，腫瘤內(nèi)骨骼塊影有確診意義 CT：囊性畸胎瘤呈厚壁囊腫，多為良性，邊緣光整，囊壁常有蛋殼樣鈣化，CT示其內(nèi)為均一的液性密度；實性腫瘤內(nèi)含脂肪成分（-25-50HU）、鈣化或骨骼 （100HU）和軟組織成分。不均勻強化；邊界不清、周圍脂肪間隙密度增高、侵犯胸膜、心包者提示惡性 MRI：腫瘤內(nèi)脂肪呈短T1長T2信號，增強呈不均勻強化，腫瘤一過性顯著強化常提示惡性。,病例1 患者 女，7歲，左前上縱隔占位四天，性

19、質(zhì)待查,TWI2,TWI2,TWI1,增強掃描,病例2 患者，女8歲，發(fā)現(xiàn)頸前腫物17天,畸胎瘤的影像學(xué)診斷,1、畸胎瘤在影像學(xué)上常表現(xiàn)為囊性、實性或囊實性混合性腫塊。病變最突出的特點是瘤灶內(nèi)多種不同的組織成分互相混雜分布，通常包括水樣成分、脂肪組織或液態(tài)脂質(zhì)成分、形態(tài)不同的鈣化或骨化以及形態(tài)不同的軟組織成分 2、部分腫瘤可見脂液平面，是畸胎瘤的特異性表現(xiàn)。表明在囊性病變中同時有水樣成分和液態(tài)脂質(zhì)成分存在。 3、囊中囊包括水密度子囊和脂密度子囊在縱隔畸胎瘤中也極具特點。 4、囊性縱隔畸胎瘤的囊壁通常較縱隔其他囊性病變厚，并且厚度不均勻這一特點也有助于與其他縱隔內(nèi)囊性腫瘤的鑒別 。,（四）淋巴瘤

20、,臨床與病理 病理上分霍奇金（HD）和非霍奇金淋巴瘤(NHL) 以HD多見，以侵犯淋巴結(jié)為主，結(jié)外少見，多見于青年，其次老年； NHL主要結(jié)外器官受累，呈跳躍式，病變廣泛，多見青少年，其次為老年 臨床表現(xiàn)：常有發(fā)熱和氣道壓迫癥狀，淺表淋巴結(jié)腫大，肝脾亦可增大,影像學(xué)表現(xiàn),X線：縱隔增寬，上縱隔為主，邊緣呈扇貝樣、鋸齒狀，側(cè)位片縱隔密度增高 CT：縱隔淋巴結(jié)腫大，前、中縱隔最多見，可分散或融合存在，增強后輕至中度強化；胸腔積液、胸膜結(jié)節(jié)、心包積液、肺內(nèi)腫塊 MRI：腫大淋巴結(jié)呈等T1、長T2信號，增強掃描輕度強化，囊變區(qū)不強化,患者，女，26歲，發(fā)現(xiàn)左頸部腫物半月余,TWI1,TWI2,侵襲性胸

21、腺瘤與淋巴瘤的鑒別 1、年齡，臨床病史 2、部位,邊界 3、腫塊密度，是否有鈣化 4、生長方式 5、淺表淋巴結(jié)是否腫大 6、胸部繼發(fā)改變 7、.,侵襲性胸腺瘤與惡性淋巴瘤鑒別要點,（五）神經(jīng)源性腫瘤,1、約占全部縱隔腫瘤的14%-25%，其中90%位于后縱隔椎旁間隙，少數(shù)腫瘤偏前。 2、主要分交感神經(jīng)源性和周圍神經(jīng)源性兩大類。,交感神經(jīng)源性,神經(jīng)節(jié)細胞瘤,神經(jīng)節(jié)母細胞瘤,交感神經(jīng)母細胞瘤,周圍神經(jīng)源性,神經(jīng)鞘瘤,神經(jīng)纖維瘤,惡性神經(jīng)鞘瘤,（五）神經(jīng)源性腫瘤,成人以神經(jīng)纖維瘤和神經(jīng)鞘瘤最多見；神經(jīng)節(jié)細胞瘤和神經(jīng)節(jié)母細胞瘤多見于兒童,可發(fā)生囊變、出血，甚至完全囊變 臨床特點：良性多無癥狀，發(fā)生于幼兒或增大迅速者多為惡性,影像學(xué)表現(xiàn),X線：脊柱旁腫塊，椎間孔擴大，鄰近骨質(zhì)吸收破壞 CT：密度多較低