1、顱腦損傷,西安醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科,顱腦損傷發(fā)病率,和平或戰(zhàn)時(shí)，均居創(chuàng)傷之首或者第二位第四位死因致死率和致殘率高男性較女性多23倍年齡1545多見(jiàn)交通事故、建筑施工、運(yùn)動(dòng)、意外、自然災(zāi)害多見(jiàn)社會(huì)公害,顱腦損傷的概念,顱腦損傷包括顱和腦兩部分損傷顱部包括頭皮和顱骨腦部泛指顱腔內(nèi)容物而言顱腔內(nèi)容物包括腦組織、腦血管、腦脊液顱腦統(tǒng)稱(chēng)頭部,顱腦損傷分類(lèi),按組織結(jié)構(gòu)層次分顱傷和腦傷顱傷開(kāi)放性頭皮損傷包括擦挫傷、裂傷、撕脫傷顱骨損傷包括火器傷和非火器傷（共同特點(diǎn)是頭皮顱骨開(kāi)放但是硬腦膜完整）閉合性頭皮血腫包括皮下血腫、帽狀腱膜下血腫、骨膜下血腫顱骨骨折包括單純線性、凹陷性、無(wú)內(nèi)開(kāi)放的顱底骨折,顱腦損傷分

2、類(lèi),腦傷開(kāi)放性顱骨與腦損傷非火器性顱腦穿透?jìng)鹌餍燥B腦穿透?jìng)B底骨折（前、中、后顱窩骨折）均有腦脊液漏或氣腦，伴腦挫裂傷閉合性原發(fā)性腦損傷包括腦震蕩、腦挫裂傷、軸索損傷繼發(fā)性腦損傷包括腦內(nèi)血腫和腦水腫、腦腫脹,頭皮損傷（解剖層次）,頭皮額頂枕部,范圍界限前至眶上緣，后至枕外粗隆和上項(xiàng)線，側(cè)方至顳上線。分五層：第一層皮膚含附屬腺、淋巴、血管、毛囊、發(fā)根第二層皮下組織含致密結(jié)締組織分隔的小葉第三層帽狀腱膜前連額、后連枕、側(cè)連顳淺筋膜第四層腱膜下層疏松結(jié)締組織，含導(dǎo)血管與顱內(nèi)靜脈竇相交通。第五層骨膜貼附顱骨，在顱縫處連接緊密,頭皮損傷,頭皮血腫（scalphematoma）：多為鈍器所致頭皮下血腫：

3、局限,張力高，壓痛；易誤診。腱膜下血腫：腱膜與骨膜間，軟,有波動(dòng),可累及全頭。小兒易休克。骨膜下血腫：顱骨與骨膜間，較硬，不超過(guò)顱縫。治療：小的12W可自行吸收，大的血腫穿刺、包扎，感染后則切開(kāi)引流。注意：處理同時(shí)要考慮到顱骨和腦的損傷。,頭皮損傷,頭皮裂傷（scalplaceration）多由銳器所致，頭皮血管豐富，出血多，可見(jiàn)出血性休克。處理：清洗消毒，清創(chuàng)縫合。注意：防止異物滯留，一期縫合時(shí)限可達(dá)24小時(shí)。,頭皮損傷,頭皮撕脫傷（scalpavulsion）特點(diǎn)：出血多，常致休克。處理原則：（1）積極抗休克及清創(chuàng)。皮瓣處理：（1）原位縫合。（2）全厚或中厚皮片原位移植。（3）顯微外科血管

4、吻合術(shù)。（4）鉆孔，肉芽生長(zhǎng)后植皮。,顱骨骨折（skullfracture）,按骨折部位分：顱蓋骨折顱底骨折按骨折形態(tài)分：線性骨折凹陷性骨折按骨折是否與外界相通分：開(kāi)放性骨折閉合性骨折其中顱蓋骨折多為線性骨折和凹陷性骨折。而顱底骨折按發(fā)生部位又分為前顱窩骨折中顱窩骨折后顱窩骨折,顱骨骨折的特點(diǎn),（1）重要性在于與骨折同時(shí)并發(fā)的腦、腦膜、顱內(nèi)血管及顱神經(jīng)的損傷。（2）顱底部硬膜與內(nèi)板緊密相連，一旦骨折則易撕破腦膜導(dǎo)致CSF耳漏、鼻漏而造成顱內(nèi)感染。（3）顱底有形狀不同的骨孔、裂、管和溝，是顱神經(jīng)和血管進(jìn)出的地方，顱底骨折易造成相應(yīng)血管和神經(jīng)的損傷。（4）根據(jù)骨折不同部位，考慮不同的繼發(fā)性病理改變

5、。,顱骨骨折,線性骨折（linearfracture）：特點(diǎn)：外力大于顱骨彈性時(shí)，導(dǎo)致骨折。打擊強(qiáng)度小而面積大時(shí)多為線性骨折。線性骨折幾乎均為顱骨全層骨折，單發(fā)多見(jiàn)，也可多發(fā)，形態(tài)為線條狀，也可呈放射狀。線寬幾毫米。診斷：X線片，顱腦CT。治療：無(wú)需特殊處理。注意：是否跨硬腦膜血管溝和靜脈竇，提供顱內(nèi)血腫的判定、定側(cè)、定位等。,顱骨骨折,凹陷性骨折(depressedfracture)：特點(diǎn)：外力強(qiáng)度大而受力面積小，受傷局部常有皮膚擦挫傷。一般單純性是指皮膚完整、硬腦膜無(wú)破損、不伴有腦損傷的閉合性損傷。診斷：X線或顱腦CT.治療：如無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征，下陷不超過(guò)1厘米（小兒為0.5），無(wú)需手

6、術(shù)治療。,顱骨骨折,手術(shù)治療指征：（1）深度1cm以上。（2）位于重要功能區(qū)。（3）引起癥狀或癲癇發(fā)作。（4）開(kāi)放性骨折。（5）引起顱內(nèi)壓增高者。,顱骨骨折,前顱窩骨折：特點(diǎn)：累及額骨水平部和篩骨，眶周廣泛淤血斑（熊貓眼征）；鼻出血或CSF鼻漏；神經(jīng)損傷。顱中窩骨折：特點(diǎn)：累及蝶骨、顳骨巖部，顳肌腫脹，CSF鼻漏或耳漏，神經(jīng)損傷。后顱窩骨折：特點(diǎn)：累及巖骨及枕骨基底部，乳突和枕下部皮下淤血（Battle征），IX神經(jīng)損傷。,顱骨骨折,顱底骨折的治療原則：（1）忌作沖洗，填塞檢查以防顱內(nèi)感染。（2）早期加強(qiáng)抗生素治療，避免咳嗽、噴嚏。（3）體位壓迫，早期禁止腰穿，以免CSF回流。（4）長(zhǎng)期不愈則

7、手術(shù)（4周）。,閉合性顱腦損傷,損傷機(jī)制：直接暴力損傷：（1）加速性損傷：運(yùn)動(dòng)的物體撞擊于靜止的頭部，腦傷多發(fā)生在直接受力部位。著力點(diǎn)造成的沖擊性損傷：顱骨凹陷腦受傷；顱骨回位產(chǎn)生暫時(shí)性負(fù)壓空隙腦組織在壓力梯度變化下再次受傷；,閉合性顱腦損傷,暴力對(duì)側(cè)產(chǎn)生對(duì)沖性損傷：頭部在運(yùn)動(dòng)中因受軀體限制而驟然停止腦組織因慣性作用撞在顱腔內(nèi)壁致傷；常致顱骨凹陷性或線性骨折；拳擊或格斗時(shí)頭部處于運(yùn)動(dòng)中有較大的緩沖作用，故局部沖擊傷較輕，而對(duì)沖性損傷反而較重。,閉合性顱腦損傷,（2）減速性損傷：運(yùn)動(dòng)的頭撞于靜止的物體，又叫對(duì)沖性損傷，腦傷多發(fā)生在撞擊處的對(duì)側(cè)。頭顱因慣性運(yùn)動(dòng)而致傷：特別是顱底腦組織在凹凸不平的顱

8、底發(fā)生擦挫及沖撞致傷；暴力通過(guò)顱骨變形作用于腦力軸通過(guò)腦組織產(chǎn)生直線加速運(yùn)動(dòng)致傷；暴力力軸未通過(guò)腦組織重心，而是使之旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，產(chǎn)生剪應(yīng)力而致嚴(yán)重?fù)p傷。（3）頭部擠壓傷：如產(chǎn)鉗傷。,閉合性顱腦損傷,接觸力導(dǎo)致的損傷；慣性力導(dǎo)致的損傷；沖擊傷（impactlesion）；對(duì)沖傷（contre-couplesion）；,閉合性顱腦損傷,閉合性顱腦損傷,間接暴力損傷：外力作用于頭部以外而造成，如高處墜落，外力從脊柱上傳；又如大爆炸時(shí)高壓氣浪沖擊胸腔，使胸腔內(nèi)壓，上腔靜脈壓增高，血流逆行腦內(nèi)（頭部靜脈無(wú)靜脈瓣膜結(jié)構(gòu)）。,閉合性顱腦損傷,可歸納為：傳遞性損傷：墜落時(shí)兩足著地時(shí)產(chǎn)生顱頸連接處損傷；揮鞭性損傷

9、：因剪應(yīng)力可導(dǎo)致顱頸連接處及腦組織在不同組織結(jié)構(gòu)界面上發(fā)生損傷；胸部擠壓傷：即創(chuàng)傷性窒息。,閉合性顱腦損傷,頭部著力部位與腦損傷的關(guān)系：（1）對(duì)沖性腦傷發(fā)生率以枕頂部著力最高,一側(cè)著力次之，額部著力最低。（2）著力愈近中線，產(chǎn)生雙側(cè)性損害的機(jī)會(huì)愈多。,閉合性顱腦損傷,閉合性顱腦損傷,分型：原發(fā)性腦損傷（primarybraininjury）：受傷當(dāng)時(shí)即出現(xiàn)的病理改變?nèi)缒X震蕩、腦挫裂傷。癥狀和體征傷后即出現(xiàn)且不再繼續(xù)加重，無(wú)需手術(shù)；繼發(fā)性腦損傷（secondarybraininjury）：顱內(nèi)血腫、腦水腫。癥狀和體征傷后一段時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)且進(jìn)行性加重，常需手術(shù)。,閉合性顱腦損傷,臨床根據(jù)病情分類(lèi):輕

10、型：昏迷6h。意識(shí)障礙逐漸加重，明顯的神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征。生命征變化明顯。特重型：傷后立即昏迷，去大腦強(qiáng)直，或伴有其它臟器損傷、休克等，晚期腦疝。,閉合性顱腦損傷,按GCS評(píng)分分級(jí)（Glasgowcomascale）睜眼反應(yīng)記分言語(yǔ)反應(yīng)記分運(yùn)動(dòng)反應(yīng)記分自發(fā)睜眼4回答正確5按囑動(dòng)作6呼喚睜眼3回答錯(cuò)誤4刺激定位5刺激睜眼2亂講亂說(shuō)3刺激回縮4無(wú)反應(yīng)1言語(yǔ)難辨2刺激過(guò)屈3無(wú)反應(yīng)1刺激過(guò)伸2無(wú)反應(yīng)113-15分：輕型；9-12分：中型；6-8分：重型；3-5分：特重型,閉合性顱腦損傷,臨床表現(xiàn)：（1）意識(shí)障礙：嗜睡、淺昏迷、昏迷、深昏迷。（2）頭痛、嘔吐：（3)眼征：一側(cè)瞳孔散大，傷后即有而意識(shí)清醒，

11、系第III腦神經(jīng)原發(fā)傷，否則是腦疝而致，時(shí)大時(shí)小系中腦損傷，極度縮小伴高熱示橋腦損傷。,閉合性顱腦損傷,（4）錐體束征：一側(cè)示中央前后區(qū)損傷或腦出血，雙側(cè)示腦干受壓或后顱窩血腫。去腦強(qiáng)直示腦干受損。（5）生命征：傷后短暫R、P、BP改變系暫時(shí)性紊亂，如延長(zhǎng)無(wú)恢復(fù)，提示腦干嚴(yán)重?fù)p傷。若恢復(fù)正常后又出現(xiàn)BP增高，脈壓差加大，呼吸和脈搏緩慢，提示進(jìn)行性ICP增高，有顱內(nèi)血腫的可能。（6）腦疝。,閉合性顱腦損傷,原發(fā)性顱腦損傷：腦震蕩：表現(xiàn)為一過(guò)性腦功能障礙，無(wú)肉眼可見(jiàn)的病理改變，纖維鏡下可見(jiàn)結(jié)構(gòu)紊亂，機(jī)制不明了。（1）意識(shí)障礙傷后立即出現(xiàn)，可為意識(shí)不清或完全昏迷，持續(xù)數(shù)秒或數(shù)分，不超過(guò)半小時(shí)。（2）

12、逆行性遺忘患者清醒后不能回憶受傷當(dāng)時(shí)及傷前一段時(shí)間的事情。（3）植物神經(jīng)功能紊亂蒼白、出汗、脈細(xì)速、呼吸慢、血壓下降。（4）神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)陽(yáng)性體征，CSFCT檢查無(wú)異常。,閉合性顱腦損傷,腦挫裂傷：特點(diǎn)：（1）腦皮層的損傷，多見(jiàn)于額極、顳極、及底面。（2）分為挫傷和裂傷，伴蛛網(wǎng)膜下腔出血。（3）注重繼發(fā)性改變，腦水腫及血腫形成。（4）傷后37天達(dá)水腫高峰期。（5）恢復(fù)后易形成外傷性癲癇、外傷性腦積水及外傷性腦萎縮。,閉合性顱腦損傷,治療原則:原發(fā)性腦損傷以非手術(shù)治療為主；輕-中型：臥床休息，觀察，對(duì)癥處理。重型：著重控制腦水腫和防止顱內(nèi)血腫。防止腦疝。,閉合性顱腦損傷,（1）嚴(yán)密觀察病情變化；（2

13、）一般處理：體位（頭抬高30度），保持呼吸道通暢（深昏迷者盡早氣管切開(kāi)），注意營(yíng)養(yǎng)，躁動(dòng)及疼痛的處理，控制高熱。（3）防止感染。（4）防治腦水腫：ICP維持在90200mmH2O，確保腦的正常血流量（5465ml/100g/min）和腦灌注壓。,閉合性顱腦損傷,方法：1)脫水（提高血漿滲透壓）：20%甘露醇250mlVD3/日；25%白蛋白50mlVD1/日；速尿40mgim/iv。2)限制入量：10%GS10001500ml/日。3)冬眠低溫治療：冬眠合劑（氯丙嗪,異丙嗪各50mg，杜冷丁100mg）VD+冰袋全身降溫至3334（肛溫），有時(shí)局部用頭部降溫。4)糖皮質(zhì)激素（具有穩(wěn)定膜結(jié)構(gòu)減低

14、腦血管通透性，恢復(fù)BBB功能改善腦水腫）:地塞米松10mgVD2/日。,閉合性顱腦損傷,5)巴比妥治療（清除自由基，降低腦代謝改善腦缺血和缺氧）：戊巴比妥鈉或硫噴妥鈉35mg/kg一次給予，以后按12mg/kg維持，使病人處于持續(xù)睡眠狀態(tài)。6)氧氣治療：提高血氧濃度，減低pCO2，使腦血管收縮,血容量下降，從而使ICP下降。7)過(guò)度換氣：借輔助呼吸，間斷性正壓呼吸或正負(fù)壓通氣等方法使pCO2下降到3.34.0kPa，氣管內(nèi)壓不超過(guò)2.67kPa，可獲得持續(xù)5小時(shí)的降壓效果。,閉合性顱腦損傷,（5）神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥和促醒劑：克腦迷，醒腦靜，胞二磷膽鹼，能量合劑,NGF，GM-1等。（6）高壓氧療：大大

15、提高組織含氧量中斷因腦缺血缺氧而致腦水腫的惡性循環(huán)防止腦外傷后遺癥有重要作用。（7）對(duì)蛛血（外傷性）處理：止血?jiǎng)?；頭痛明顯則腰穿放出血性CSF，以減輕癥狀，同時(shí)注入空氣（1015ml）,促進(jìn)CSF的吸收，防止蛛網(wǎng)膜粘連。（8）全身支持，預(yù)防并發(fā)癥：酸堿失衡，DIC，MSOF。,閉合性顱腦損傷,（9）手術(shù)治療：嚴(yán)重腦挫傷，腦水腫較重，經(jīng)藥物治療無(wú)效，病情惡化，出現(xiàn)腦疝征象，可考慮之。作額顳瓣切除額極，顳極，清除壞死腦組織，去骨瓣減壓。（10）抗癲癇治療。,閉合性顱腦損傷,特殊類(lèi)型損傷彌漫性軸索傷（DiffuseAxonalInjury，DAI）：頭部在遭受旋轉(zhuǎn)加速暴力致傷時(shí)，神經(jīng)纖維受到剪應(yīng)力性

16、損傷，可造成彌漫性軸索損傷，又稱(chēng)彌漫性腦白質(zhì)傷。,閉合性顱腦損傷,特點(diǎn)：病情重，傷后昏迷程度深，時(shí)間長(zhǎng)，早期出現(xiàn)腦干癥狀和去大腦強(qiáng)直，死亡率50%，恢復(fù)良好者少于25%。CT與臨床癥狀不成比例，無(wú)占位，中線無(wú)移位，可能有蛛血，彌漫性腫脹，散在小出血灶，病理改變主要位于中軸部份，鏡下見(jiàn)軸索斷裂，軸漿溢出。通常DAI合并有腦干損傷。,閉合性顱腦損傷,腦干損傷（Brainsteminjury）：一種嚴(yán)重的致命的損傷，約10%20%重型腦傷伴有，單純腦干傷少見(jiàn)。機(jī)理：受外力時(shí)，腦干直接撞在顱底而傷，同時(shí)受到背負(fù)的大腦和小腦所給予的牽拉，扭轉(zhuǎn)，擠壓及沖擊等致傷力，尤以揮鞭旋轉(zhuǎn)性和枕后暴力對(duì)腦干損傷最大。

17、原發(fā)性：挫傷灶伴出血，水腫。繼發(fā)性：腦疝形成+腦干受壓移位變形而致。,閉合性顱腦損傷,癥狀：（1）傷后即昏迷，程度較深；（2）生命征紊亂；（3）瞳孔改變；（4）去腦強(qiáng)直；（5）單側(cè)或雙側(cè)錐體束征；（6）高熱、消化道出血；（7）頑固性呃逆。,閉合性顱腦損傷,中腦損傷：瞳孔時(shí)大時(shí)小（動(dòng)眼N核損傷），紅核與前庭神經(jīng)核間損傷則去大腦強(qiáng)直。腦橋損傷：瞳孔極度縮小，光反射消失，呼吸紊亂。延髓損傷：呼吸循環(huán)紊亂。,閉合性顱腦損傷,診斷：往往與腦挫傷及血腫同時(shí)伴發(fā)，癥狀相互參錯(cuò)，難以辯明孰輕孰重，何者為主，需借助CT、MRI及BAEP（腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位）等。,閉合性顱腦損傷,治療與預(yù)后急性期：激素、脫水、降溫

18、、供氧、糾正呼吸循環(huán)紊亂、保護(hù)腦干功能不繼續(xù)受損。恢復(fù)期：腦干功能的恢復(fù)，高壓氧艙、增強(qiáng)機(jī)體抵抗力等。,顱內(nèi)血腫,特點(diǎn)：急性顱腦損傷中嚴(yán)重的繼發(fā)性損傷，占顱腦損傷的10%，占重型腦傷中的4050%。在腦外傷而死亡的病歷中，50%是由于顱內(nèi)血腫而致。故腦外傷患者應(yīng)高度警惕顱內(nèi)血腫的發(fā)生，給予及時(shí)正確的處理。當(dāng)出血在顱內(nèi)積聚達(dá)到一定體積（幕上20ml，幕下10ml）則引起腦壓迫癥狀。,顱內(nèi)血腫,分類(lèi)：按位置：硬膜外、硬膜下、腦內(nèi)血腫。按時(shí)間：特急性(3周）。按影像：遲發(fā)性顱內(nèi)血腫。,顱內(nèi)血腫,硬膜外血腫：特點(diǎn)：1）占顱內(nèi)血腫的30%，加速傷多見(jiàn)。2）90%伴有顱骨骨折3）原發(fā)性腦損傷多較輕4）伴有

19、中間清醒期5）出血源多源自：腦膜中動(dòng)脈腦膜中靜脈板障靜脈靜脈竇硬膜滲血,顱內(nèi)血腫,顱內(nèi)血腫,硬膜下血腫：特點(diǎn):1)占顱內(nèi)血腫的40%，減速傷多見(jiàn)2)對(duì)沖部位多見(jiàn)3)原發(fā)性腦損傷重4)中間清醒期多不明顯5)出血多來(lái)自：橋靜脈（復(fù)雜型，預(yù)后差）皮質(zhì)動(dòng)靜脈（單純型，預(yù)后好）,顱內(nèi)血腫,腦內(nèi)血腫（intracerebralhematoma）：特點(diǎn)：1）占顱內(nèi)血腫的10%2）占顱內(nèi)血腫的10%3）對(duì)沖部位多見(jiàn)4）原發(fā)性腦損傷重5）常與硬膜下血腫并存6）出血源來(lái)自皮層血管，預(yù)后差,顱內(nèi)血腫,顱內(nèi)血腫,顱內(nèi)血腫,顱內(nèi)血腫,慢性硬膜下血腫：特點(diǎn)：1）占顱內(nèi)血腫的10%2）3周后癥狀出現(xiàn)3）主要表現(xiàn)為記憶力減退，精神異常，智力下降及NS定位體征等慢性ICP增高的癥狀4）好發(fā)于小兒及老年人5）治療多鉆孔引流，禁脫水,顱內(nèi)血腫,顱內(nèi)血腫,遲發(fā)性顱內(nèi)血腫：特點(diǎn)：第一次CT檢查未發(fā)現(xiàn)血腫,隔一段時(shí)間后再次行CT檢查發(fā)現(xiàn)的顱內(nèi)血腫。以遲發(fā)性硬膜外血腫及遲發(fā)性腦內(nèi)血腫多見(jiàn),遲發(fā)性硬膜下血腫較少見(jiàn)。,顱內(nèi)血腫,臨床表現(xiàn)：（1）劇烈頭痛，頻繁嘔吐，躁動(dòng)；（