1、中山醫(yī)學院 2010級 臨床8班 10390167 梁文,病例討論： 近日，一名2歲半的男孩被送進廣州市兒童醫(yī)院兒科急診室，孩子全身皮膚（包括手、腳、胸腹部、脖頸、背部等）鞏膜黃染，精神萎靡，面色、嘴唇蒼白，食欲減退，排茶色小便，排便后暈倒。醫(yī)生以“急性溶血性貧血”立即收治住院。 癥狀分析： 茶色小便血紅蛋白尿 全身皮膚、鞏膜黃染黃疸紅細胞本身的內在缺陷或紅細胞受外源性因素損傷,使紅細胞遭到大量破壞,釋放出大量的血紅蛋白,致使血漿中非脂型膽紅素含量增多,超過肝細胞的處理能力則出現(xiàn)黃疸。（溶血性黃疸） 精神萎靡，面色、嘴唇蒼白、暈倒貧血癥狀,可引起遺傳性溶血性貧血的一些疾?。?一、遺傳性球形紅細

2、胞增多癥 紅細胞先天性膜缺陷引起的溶血性貧血中最常見的一種類型。因外周血中出現(xiàn)球形紅細胞而得名，系常染色體顯性遺傳。臨床表現(xiàn)有貧血、溶血性黃疸、脾大，感染可使病情加重，常伴膽石癥。引起血管外溶血，一般黃疸明顯，無血紅蛋白尿或癥狀較輕。 二、G6PD缺乏癥（蠶豆?。?X伴性不完全顯性遺傳，男性發(fā)病多于女性。多見于兒童。由于G6PD基因突變，導致該酶活性降低，紅細胞不能抵抗氧化損傷而遭受破壞，引起溶血性貧血。常因食用蠶豆、服用或接觸某些藥物、感染等誘發(fā)血紅蛋白尿、黃疸、貧血等急性溶血反應。起病急劇，大多在進食新鮮蠶豆后12天內發(fā)生溶血，最短者只有2小時，最長者可相隔9天。如因吸入花粉而發(fā)病者，癥狀

3、可在數(shù)分鐘內出現(xiàn)。潛伏期的長短與癥狀的輕重無關。 本病的貧血程度和癥狀大多很嚴重。癥狀有全身不適、疲倦乏力、畏寒、發(fā)熱、頭暈、頭痛、厭食、惡心、嘔吐、腹痛等。鞏膜輕度黃染，尿色如濃紅茶或甚至如醬油。一般病例癥狀持續(xù)26天。最重者出現(xiàn)面色極度蒼白，全身衰竭，脈搏微弱而速，血壓下降，神志遲鈍或煩躁不安，少尿或閉尿等急性循環(huán)衰竭和急性腎功能衰竭的表現(xiàn)。 三、地中海貧血 地中海貧血又稱海洋性貧血，是一組遺傳性疾病。其發(fā)病機制是合成血紅蛋白的珠蛋白鏈減少或缺失導致血紅蛋白結構異常，這種含有異常血紅蛋白的紅細胞變形性降低，壽命縮短，可以提前被人體的肝脾等破壞，導致貧血甚至發(fā)育等異常，這種疾病也就是醫(yī)學上講

4、的溶血性貧血。 根據(jù)珠蛋白基因的缺失或點突變不同分為：地中海貧血與地中海貧血，一般地貧呈慢性貧血，黃疸癥狀較輕，血紅蛋白尿癥狀輕或無,根據(jù)病史及實驗室常規(guī)檢查初步診斷，結合葡萄糖-6-磷酸脫氫酶活性檢查以及基因診斷等手段確診 G6PD缺乏癥（蠶豆?。?回顧病史,防治： 預防一些誘發(fā)因素，比如 對癥治療：輸血、某些藥物等，不同疾病有各自特殊的治療手段,同是A型的父母為何會生出B型小孩？,A型血的糖鏈末端為N-乙酰半乳糖；B型血為半乳糖；AB型兩種糖基都有，O型血則缺少這兩種糖基。,糖基轉移酶基因堿基突變或缺失導致酶活性改變或喪失？血型變異,ABO 血型存在眾多亞型, 其主要是經血型血清學試驗,

5、以抗原性弱為主要特征的多種表型。在我國A 亞型較少見,AxB 亞型更為罕見。AxB亞型血病人正常狀態(tài)下，查出來可能就是A型血，如果遇到疾病(如白血病)創(chuàng)傷 也就是說機體的抵抗力下降了，可能就有一些反應物質加強了B抗原，表現(xiàn)為B型血,人類ABO 基因簡介：位于染色體9q34. 134. 2 ,其基因產物是糖基轉移酶,這些酶控制ABO 血型抗原的生物合成。A和B 等位基因編碼一353 個氨基酸的蛋白質,由一個短N端、一個疏水跨膜區(qū)、一個長C 端催化區(qū)構成的型轉膜糖基轉移酶。目前已了解,大約有100 多個糖基轉移酶涉及到ABO 血型抗原及它們變異型的構成。 在ABO抗原的生物合成中三個等位基因ABO

6、及H控制著A、B抗原的形成。ABO抗原的前體是H抗原；A基因編碼一種叫N-乙酰半乳糖轉移酶的蛋白質（A 酶），能把H抗原轉化成A抗原；B基因編碼一種叫半乳糖轉移酶的蛋白質（B酶），能把H抗原轉化成B抗原；O基因不能編碼有活性的酶，而只有H抗原。,參考文獻： 罕見B( A) 血型的分子遺傳學研究中國輸血雜志2012 年1 月第25 卷第1 期 急性粒細胞白血病引起ABO 血型抗原改變1 例河南診斷與治療雜志2003年第17 卷第2 期 Ax 亞型的分子生物學研究中國輸血雜志2004 年8 月第17 卷第4 期 ABO 血型基因研究進展中國輸血雜志2006 年2 月第19 卷第1 期 AxB 亞型

7、患者誤定B 型1 例分析中國誤診學雜志2011 年5 月第11卷第15 期,1、血友病有哪幾種類型？3、各型的遺傳方式如何？ 血友病是一組遺傳性凝血因子缺乏引起的出血性疾病。在我國，血友病的社會人群發(fā)病率為510/10萬，嬰兒發(fā)生率約1/5000。 典型血友病患者常自幼年發(fā)病、自發(fā)或輕度外傷后出現(xiàn)凝血功能障礙，出血不能自發(fā)停止；從而在外傷、手術時常出血不止，嚴重者在較劇烈活動后也可自發(fā)性出血。血友病是女性攜帶導致下一代男性發(fā)病，可以進行妊娠后的產前診斷，進行優(yōu)生優(yōu)育。血友病患者常有家族史，常見的遺傳模式是：女性從上一代獲得發(fā)病基因（攜帶者，不發(fā)?。缓筮z傳給下一代男性，也稱“隔代遺傳”。,血

8、友病依其缺乏凝血因子種類之不同，可分為： (1). 甲型血友病：伴X隱性遺傳。是由于凝血因子八（即）缺乏引起，亦稱作血友病A，是臨床上最常見的血友病，約占血友病人數(shù)的80%-85%，在某些高發(fā)地區(qū)甚至更高。 (2). 乙型血友?。喊閄隱性遺傳。是由于凝血因子九（即IX）缺乏引起，亦稱作血友病B，臨床較甲型血友病少見，約占血友病人數(shù)的15%左右。 (3). 丙型血友?。撼Ｈ旧w隱性遺傳。缺乏凝血因子十一（即缺乏，國外又稱作Rosenthal綜合征）。缺乏癥在我國極為少見。 (4).獲得性血友?。春筇煨阅蜃尤狈Γ撼Ｓ捎谧陨硪蛩貙е履承┠蜃铀较陆?，或活性降低，如獲得性凝血因子八（）缺乏

9、癥，常由于自身產生因子抗體，導致凝血功能障礙，導致獲得性血友?。仔脱巡。?。,2、重型患者主要有哪些癥狀？ 臨床表現(xiàn) 典型血友病患者常自幼年發(fā)病、自發(fā)或輕度外傷后出現(xiàn)凝血功能障礙，出血不能自發(fā)停止；從而在外傷、手術時常出血不止，嚴重者在較劇烈活動后也可自發(fā)性出血，特別是出血關節(jié)、肌肉等出血，導致嚴重的關節(jié)腫脹及肌肉缺血壞死，長期發(fā)作可以影響骨關節(jié)的生長發(fā)育，導致關節(jié)畸形及肌肉萎縮，以致四肢（主要為下肢）活動困難，嚴重者不能行走。 血友病的出血特點為： （1） 出血不止：多為輕度外傷、小手術后；（2） 與生俱來，伴隨終身；（3） 常表現(xiàn)為軟組織或深部肌肉內血腫；（4） 負重關節(jié)膝、踝關節(jié)等反復

10、出血甚為突出，最終可致關節(jié)畸形，可伴骨質疏松、關節(jié)骨化及相應肌肉萎縮(血友病關節(jié))。（5） 出血的輕重與血發(fā)病類型及相關因子缺乏程度有關。,此外，可以出現(xiàn)血腫壓迫癥狀及體征, 常見的有：（1） 血腫壓迫周圍神經可致局部疼痛、麻木及肌肉萎縮；（2） 壓迫血管、輸尿管引起癥狀；（3） 壓迫胸腹腔等臟器，影響內臟功能。,以甲型血友病為例，根據(jù)血漿的活性（即凝血活性，正常人為100%），可將甲型血友病分為4型，見下表： 甲型血友病嚴重程度分型,診斷: 血友?。ǔ槟行园l(fā)病），除根據(jù)上述遺傳病史及出血癥狀外，還需要進一步如下檢查： （1）血常規(guī)檢查：血小板計數(shù)正常，嚴重出血者血紅蛋白減少。 （2）凝血功

11、能檢測：凝血酶（PT）時間正常，部分凝血活酶時間（APTT）延長,重型明顯延長，輕型稍延長，亞臨床型正常。 （3）其他檢測：臨床確診常需要檢測凝血活性。對任何程度的血友病患者，完全確診可以進一步通過基因檢查等手段，如常用PCR及基因芯片技術等。 此外，尚應排除其他原因導致的凝血因子缺乏癥；如滅鼠藥物中毒導致的凝血因子缺乏出血，抗凝藥物如華法令等引起的出血。 疾病治療 一般止血治療、凝血因子替代療法、藥物治療、家庭治療、外科治療 其他治療：如通過不同的基因療法，預防出血 預防出血比替代治療更重要，包括：（1） 加強宣教，避免劇烈活動，鼓勵適當體力活動；（2） 避免使用抗血小板藥物；（3） 避免肌

12、肉注射；（4） 如需手術應在術前補充所缺乏的凝血因子；（5） 有條件者應定期預防性補充相應凝血因子等。(6) 血友病是許多有創(chuàng)操作的禁忌癥，如拔牙、骨穿、外科手術等。在未給予凝血因子輸注干預前，避免盲目進行操作。,疾病預防 俗話講得好，防患于未然。既然血友病是女性攜帶導致下一代男性發(fā)病，那么就可以進行妊娠后的產前診斷，進行優(yōu)生優(yōu)育。對血友病患者家人特別是女性患者，應做基因檢測。 對于有家族史但無基因攜帶的女性，妊娠后可以放心的按正常程序分娩。而對于女性攜帶者，最好在妊娠后（一般12-14周內）做性別鑒定，若胎兒為女性，就可以按心做正常的足月分娩，如果胎兒為男性，則需要進行羊水穿刺等提取DNA檢測血友病的嚴重程度，或者通過臍帶血（大約在妊娠16-18周后）取樣以測定凝血因子的缺乏程度，根據(jù)實際情況確定是否進行治療