1、婦科急診的診治,廣西防城港市第一人民醫(yī)院 葉秀娟 主任醫(yī)師,內(nèi) 容,婦科急診疾病的類型 婦科急癥的診斷方法及其進(jìn)展 婦科急腹癥的鑒別診斷 1) 婦科急診疾病的鑒別診斷 2) 婦科疾病與內(nèi)、外科疾病的鑒別 婦科急癥的處理,概 述,婦科急癥發(fā)生率高，病情復(fù)雜多變，是危害廣大婦女生命安全的重要因素。 是否及時(shí)診斷和正確處理，對(duì)其預(yù)后至關(guān)重要，易導(dǎo)致嚴(yán)重后果，甚至危及生命。,婦科急診疾病的類型,婦科急診疾病的類型,婦科急腹癥類型可分為腹腔內(nèi)出血性疾病、感染性疾病、腫瘤并發(fā)癥和其他疾病死大類： 腹腔內(nèi)出血性疾病占婦科急腹癥的主要原因,以異位妊娠最常見(jiàn); 感染性疾病占婦科急腹癥的第二位原因; 盆腔腫瘤為婦

2、科急腹癥的常見(jiàn)原因之一，尤其是老年婦女，為老年期婦科急診的主要病種，有生殖系腫瘤并發(fā)癥約占62.91%。,婦科急癥的診斷方法,輔助診斷依據(jù)不全近年來(lái)，誤診的比例呈下降趨勢(shì) 直接與新型醫(yī)療檢查方法不斷發(fā)展及使用密切相關(guān),婦產(chǎn)科急癥的診斷方法,超聲檢查 血HCG 血孕酮 后穹隆穿刺術(shù)： 腹腔鏡： 其它,(一)B超:在急腹癥中的使用，大大提高了術(shù)前確診率。 B超對(duì)婦科急癥診斷符合率為88.64%。 對(duì)未手術(shù)而行保守治療者，用B超動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)病情，可為臨床治療及全程觀察提供可靠依據(jù)。 超聲檢查可作為婦科急癥的首選診斷方法。,婦科急癥的診斷方法(1),婦科急癥的診斷方法(1),1.早孕與異位妊娠 1)早孕:

3、 B超檢查,一般停經(jīng)6周腹部B超可發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)妊娠，陰道B超更可在31d時(shí)作出診斷。 血HCG需達(dá)到一定水平時(shí)超聲檢查才能明確診斷宮內(nèi)妊娠，這時(shí)的血HCG水平稱為超聲分辨閾值，陰道超聲HCG水平為1500-2000mIU/ml，腹部超聲為6500mIU /ml。,婦科急癥的診斷方法(1),2)異位妊娠 超聲診斷異位妊娠的準(zhǔn)確性可達(dá)70-92.3%， 其最大的特點(diǎn)在于可以發(fā)現(xiàn)或排除宮內(nèi)孕，因?yàn)閷m內(nèi)宮外復(fù)合妊娠的發(fā)生率僅1：30 000。 但8-31%的懷疑為異常妊娠的婦女，B超不能作出診斷，需追蹤觀察或作進(jìn)一步檢查。,婦科急癥的診斷方法(1),異位妊娠超聲檢查特點(diǎn): 1) 子宮增大，但往往小于停經(jīng)月

4、份; 2) 宮腔內(nèi)無(wú)妊娠囊; 3) 宮旁處混合回聲腫塊(60-90%)，其聲像圖隨時(shí)間長(zhǎng)短、出血多少和發(fā)生部位不同而異; 4) 盆腔及子宮直腸隱窩等可見(jiàn)液性暗區(qū)。,婦科急癥的診斷方法(1),異位妊娠超聲檢查特點(diǎn)： “輸卵管環(huán)”對(duì)診斷輸卵管妊娠有決定性意義 超聲圖像為位于卵巢外的直徑1-3cm的環(huán)型結(jié)構(gòu)，壁厚約2-4mm由絨毛組織及輸卵管壁組成，反射高于正常卵巢或妊娠黃體，中心為囊性無(wú)回聲區(qū)（孕囊）。 輸卵管環(huán)診斷未破裂型輸卵管妊娠的特異性達(dá)95%-100%。,婦科急癥的診斷方法(1),B超檢測(cè)子宮內(nèi)膜厚度可用于診斷異位妊娠，異位妊娠患者宮內(nèi)膜明顯薄于停經(jīng)時(shí)間相同的宮內(nèi)妊娠者。 5-20%在子宮

5、外可見(jiàn)到孕囊、胚芽及胎心搏動(dòng)。,婦科急癥的診斷方法(1),大約10-20%異位妊娠由于子宮內(nèi)膜有蛻膜變化，宮腔內(nèi)有積血，超聲顯象圖上亦可見(jiàn)橢圓型的液性暗區(qū)，稱為假孕囊。 假孕囊一定位于宮腔中央，若宮腔內(nèi)有小血塊，還可能誤認(rèn)為是胚芽。 宮內(nèi)妊娠組因卵巢黃體或黃素囊腫可在B超下發(fā)現(xiàn)附件包塊，但包塊明顯小于異位妊娠組。,婦科急癥的診斷方法(1),早期流產(chǎn)及胚胎預(yù)后在短期內(nèi)難以預(yù)測(cè)，尤其是對(duì)有習(xí)慣流產(chǎn)史者，超聲不但可作出迅速診斷，而且還可辨出流產(chǎn)的類型。 不全流產(chǎn)超聲聲像圖表現(xiàn)為子宮增大，飽滿，宮腔內(nèi)有偏高回聲團(tuán)，有時(shí)位于宮頸處，宮腔內(nèi)多有少量無(wú)回聲暗區(qū); 先兆流產(chǎn)和難免流產(chǎn)，可見(jiàn)胎囊變形、皺縮，胎囊

6、后積血，胎囊下移，胎心消失，宮腔內(nèi)結(jié)構(gòu)紊亂。,婦科急癥的診斷方法(1),超聲檢查診斷宮內(nèi)孕、異位妊娠和自然流產(chǎn)的敏感性分別為,96%、56%和50%， 但若HCG 高于分辨閾值則對(duì)以上三者的敏感性分別達(dá),98%、80%和73%。 若血B-HCG 達(dá)到超聲分辨閾值而宮內(nèi)未見(jiàn)孕囊應(yīng)考慮有異位妊娠的可能。 陰道超聲對(duì)異位妊娠包塊的辨別能力要高于腹部超聲。,婦科急癥的診斷方法(1),急性盆腔炎 早期無(wú)特殊聲像圖表現(xiàn); 當(dāng)有輸卵管積膿或輸卵管卵巢形成膿腫時(shí)，超聲圖像見(jiàn)宮旁有不規(guī)則的囊性包塊，包塊邊界不規(guī)則，內(nèi)有較多的強(qiáng)光點(diǎn)斑。 當(dāng)滲出液較多時(shí)，在子宮旁可見(jiàn)包裹性透聲差的液性暗區(qū)。,婦科急癥的診斷方法(1

7、),滋養(yǎng)細(xì)胞疾病 HCG增高，超聲對(duì)滋養(yǎng)細(xì)胞疾病尤其是葡萄胎診斷符合率達(dá)90%以上。 葡萄胎的超聲聲像圖現(xiàn)為子宮大于孕周， 子宮內(nèi)充滿大小不等的點(diǎn)狀，團(tuán)狀強(qiáng)回聲及無(wú)回聲暗區(qū)， 通常宮腔內(nèi)無(wú)胎兒， 部分患者可在子宮兩側(cè)發(fā)現(xiàn)黃體囊腫。 退化葡萄胎子宮增大小于閉經(jīng)月份，宮內(nèi)充滿不均質(zhì)的密集光點(diǎn)，需與過(guò)期流產(chǎn)區(qū)別。,婦科急癥的診斷方法(1),卵巢腫瘤 B超可檢測(cè)腫塊部位、大小、形態(tài),提示腫瘤性狀(囊性或?qū)嵭?,囊內(nèi)有無(wú)乳頭以及鑒別卵巢腫瘤,腹水和結(jié)核性包裹性積液. B超檢查的臨床診斷符合率90%, 但直徑1cm的實(shí)性腫瘤不易測(cè)出.,婦產(chǎn)科急癥的診斷方法及其進(jìn)展,彩色超聲子宮內(nèi)膜及肌層無(wú)局限型血流增加也

8、提示有異位妊娠的可能。 Wheery，子宮內(nèi)膜動(dòng)脈血流阻力降低:宮內(nèi)孕11/13例，自然流產(chǎn)17/33例，而異位妊娠1/20例， 子宮內(nèi)膜動(dòng)脈血流阻力降低高度提示為宮內(nèi)孕，患異位妊娠的可能性很小。 螺旋動(dòng)脈的顯示率:早孕及流產(chǎn)患者分別為90.6%和90%，而異位妊娠僅為23.1%， 異位妊娠患者子宮動(dòng)脈舒張期血流頻譜較低，其平均阻力指數(shù)RI明顯高于正常早孕婦女。,婦科急癥的診斷方法(1),三維超聲 宮內(nèi)或?qū)m外妊娠:子宮內(nèi)膜的重建可用來(lái)幫助預(yù)測(cè)宮內(nèi)或?qū)m外妊娠。 對(duì)子宮內(nèi)膜形態(tài)在正中平面上的評(píng)價(jià)是區(qū)分宮內(nèi)妊娠和宮外妊娠的有用方法，尤其適用于傳統(tǒng)超聲檢查不能清楚顯示妊娠囊時(shí)。,婦科急癥的診斷方法(1

9、),卵巢腫瘤: 表面模式成像可直觀顯示卵巢囊性腫物內(nèi)部回聲、內(nèi)壁特征、乳頭狀突起及分隔的形態(tài)。對(duì)于合并腹水的卵巢腫瘤，利用三維超聲可觀察腫瘤表面有無(wú)破潰。 三維彩色多普勒成像及三維能量多普勒成像能夠顯示腫瘤的血管結(jié)構(gòu)，為良惡性腫瘤的鑒別提供信息。,婦科急癥的診斷方法,有報(bào)道用核磁共振診斷異位妊娠準(zhǔn)確率較高，不過(guò)因其價(jià)格昂貴，不宜普及。 診斷間質(zhì)部妊娠及子宮肌壁間妊娠，避免做腹腔鏡診斷，然后進(jìn)行化療還是值得的。,婦科急癥的診斷方法(2),hCG 、-hCG測(cè)定： 正常妊娠大約在排卵后7-10d開始能測(cè)到HCG，最初3周內(nèi)HCG 分泌量增加較快，約1.7d增加一倍；第4-10周約3d增加一倍，孕5

10、周時(shí)血HCG 達(dá)1000uIU/ ml以上，孕8-10 周達(dá)高峰。 動(dòng)態(tài)觀察血HCG水平，2d至少應(yīng)增加66%以上。 異位妊娠血HCG 水平低、倍增時(shí)間延長(zhǎng)約為3-8d，平均7d。而異位妊娠時(shí)，每48小時(shí)的增值在66%以下。,婦科急癥的診斷方法(2),但HCG水平較低或倍增時(shí)間延長(zhǎng)還見(jiàn)于先兆流產(chǎn)或難免流產(chǎn)。 若HCG正常上升，則宮內(nèi)孕、異位妊娠和自然流產(chǎn)的敏感性分別為100%、23.3%和0。 需要注意的是，血HCG的半衰期為37h，所以，測(cè)定的血HCG 結(jié)果反映的并不是取血當(dāng)日的滋養(yǎng)葉細(xì)胞的活性。,婦科急癥的診斷方法(2),Dart等發(fā)現(xiàn)B超宮內(nèi)未發(fā)現(xiàn)孕囊的患者，血-HCG值增加比降低患異位

11、妊娠的危險(xiǎn)性更大。 血-HCG增值在66%以下者，異位妊娠可能性最大,機(jī)會(huì)比是24.8；血-HCG增值在66%以上者，患異位妊娠的機(jī)會(huì)比是2.6:，95%可信區(qū)間； 血-HCG降值小于50%者，患異位妊娠的機(jī)會(huì)比是3.7。,婦科急癥的診斷方法(3),后穹窿或腹腔穿刺：是診斷有無(wú)盆腹腔內(nèi)出血的技術(shù)，穿刺得到不凝血液，異位妊娠的可能性很大，但誤診率約為10%。 對(duì)早期未破裂型異位妊娠腹腔出血不多，后穹窿穿刺協(xié)助診斷意義不大，甚至宮內(nèi)孕有時(shí)也會(huì)出現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果。 在發(fā)達(dá)國(guó)家，因超聲檢查已很普遍，該項(xiàng)檢查傾向于淘汰。,診斷性刮宮：因簡(jiǎn)單易行，在異位妊娠的診斷中仍起重要作用。 診斷性刮宮是鑒別宮內(nèi)或?qū)m外妊娠

12、的一個(gè)方法。 診斷性刮宮的主要目的在于發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)孕，尤其是滋養(yǎng)葉細(xì)胞發(fā)育較差、HCG 分泌較少以及超聲檢查未發(fā)現(xiàn)明顯孕囊的先兆流產(chǎn)或難免流產(chǎn)等異常妊娠。,婦科急癥的診斷方法(4),婦科急癥的診斷方法(4),對(duì)可疑患者可行刮宮術(shù)，刮出物肉眼檢查后送病理檢查，若找到絨毛組織，即可確定為宮內(nèi)妊娠，無(wú)須再處理。 若刮出物未見(jiàn)絨毛組織，刮宮術(shù)次日測(cè)定血HCG水平無(wú)明顯下降或繼續(xù)上升則診斷為異位妊娠。,婦科急癥的診斷方法(4),Barnhart研究了112例可疑的異位妊娠，診斷標(biāo)準(zhǔn)為早孕婦女血hCG水平高于2000mIU/ml，但超聲檢查未見(jiàn)宮內(nèi)孕，或血hCG異常上升或下降，水平低于2000mIU/ml。

13、患者均行診斷性刮宮，部分異位妊娠經(jīng)腹腔鏡手術(shù)確診。結(jié)果112例中確診為異位妊娠者69例，占61.6%，但43 例（38.4%）為宮內(nèi)孕流產(chǎn)。 近年來(lái)，有作者提出以宮腔吸管子宮內(nèi)膜活檢代替刮宮協(xié)助診斷異位妊娠，前者敏感性雖不如后者，但創(chuàng)傷小，有條件時(shí)可以使用。,婦科急癥的診斷方法(4),因此，早孕婦女若出現(xiàn)腹痛或/和陰道出血，最好先做超聲檢查，診斷不明時(shí)即刻行血HCG測(cè)定，若HCG高于超聲分辨閾值，則行清宮術(shù)，無(wú)絨毛者按異位妊娠治療； 若血HCG低于超聲分辨閾值，則動(dòng)態(tài)觀察血HCG 水平變化，正常下降則無(wú)需治療，異常上升或下降則行清宮術(shù)，對(duì)正常上升者，待血HCG水平高于超聲分辨閾值時(shí)再行超聲檢查

14、； 如果診斷仍不明確即行清宮術(shù)，無(wú)絨毛者按異位妊娠治療。,婦科急癥的診斷方法(5),孕酮測(cè)定： 血孕酮測(cè)定對(duì)診斷包括異位妊娠在內(nèi)的異常妊娠有重要價(jià)值，其價(jià)值僅次于血HCG。 在一些發(fā)達(dá)國(guó)家，孕酮測(cè)定已列為監(jiān)測(cè)包括異位妊娠在內(nèi)異常妊娠的常規(guī)檢查。 孕酮于孕5-10周相對(duì)穩(wěn)定，異位妊娠水平偏低，且與血hCG水平無(wú)相關(guān)性。,婦科急癥的診斷方法(5),孕酮水平多高診斷異位妊娠較為合適現(xiàn)國(guó)內(nèi)外尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)， 與血hCG不同，血孕酮的半衰期僅10min ，因此，血孕酮水平的高低基本上反映的是取血時(shí)的妊娠黃體的功能狀態(tài)，對(duì)診斷異常妊娠或指導(dǎo)治療均有明顯的價(jià)值。,婦科急癥的診斷方法(5),孕酮水平診斷異位妊娠

15、,婦科急癥的診斷方法(6),腹腔鏡診斷 腹腔鏡診斷是異位妊娠診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，診斷準(zhǔn)確性可達(dá)99%。 腹腔鏡手術(shù)兼診斷與治療為一體。 不宜作為診斷異位妊娠的首選方案， 對(duì)早期異位妊娠患者可先依靠綜合臨床診斷確診，然后進(jìn)行治療，僅在有手術(shù)指征時(shí)才考慮腹腔鏡診斷，同時(shí)進(jìn)行治療。,婦科急癥的診斷方法(6),腹腔鏡技術(shù)已證明其在急腹癥處理的地位，特別對(duì)于下腹痛以及臨床上診斯不明的病人，腹腔鏡檢查不僅能建立準(zhǔn)確的診斷，而且能幫助選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼桨浮?此外，腹腔鏡技術(shù)在治療婦科疾患、闌尾炎、膽囊炎等疾病上正發(fā)揮其憊來(lái)意重要的作用對(duì)于消化性潰瘍穿孔粘連性腦梗阻腹部外傷等疾病的診治價(jià)值亦正在提高。,婦科急癥的診斷

16、方法(6),腹腔鏡在異位妊娠的診斷和治療中發(fā)揮越來(lái)越重要的作用。 但上述兩種方法都是有創(chuàng)性的，對(duì)于無(wú)生育要求的患者，不失為好的檢查手段。 而對(duì)于要求生育的患者，尤其是保胎心切的不孕癥患者，情況允許的條件下，觀察B超及血B-HCG變化甚為重要。,婦科急診疾病的鑒別診斷,(一)下腹痛的性質(zhì)和特點(diǎn) 急性下腹痛為婦科疾病的常見(jiàn)癥狀。應(yīng)根據(jù)下腹痛的性質(zhì)和特點(diǎn)，考慮各種婦科疾病。 1 起病急緩: 急驟發(fā)病者，應(yīng)考慮卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)或囊腫破裂； 起病緩慢而逐漸加劇者，多為內(nèi)生殖器炎癥或惡性腫瘤所致； 反復(fù)隱痛伴陣發(fā)性加劇者，應(yīng)考慮輸卵管妊娠破裂或流產(chǎn)。,婦科急診疾病的鑒別診斷,2 下腹痛部位: 下腹正中部疼痛

17、多系子宮性疼痛； 一側(cè)下腹痛應(yīng)考慮為該側(cè)子宮附件病變?nèi)缏殉材夷[蒂扭轉(zhuǎn)； 雙側(cè)下腹痛常見(jiàn)于子宮附件炎性病變； 整個(gè)下腹痛甚至全腹疼痛，應(yīng)考慮卵巢囊腫破裂、輸卵管妊娠破裂或盆腔腹膜炎。,婦科急診疾病的鑒別診斷,3 下腹痛時(shí)間: 經(jīng)期腹痛，應(yīng)考慮為原發(fā)性痛經(jīng)或子宮內(nèi)膜異位癥； 月經(jīng)周期中間出現(xiàn)一側(cè)下腹隱痛，多為排卵性疼痛； 周期性下腹痛但無(wú)月經(jīng)來(lái)潮，多為經(jīng)血排出受阻，見(jiàn)于先天性生殖道畸形或術(shù)后宮腔、宮頸管粘連等。 4 下腹痛性質(zhì): 陣發(fā)性絞痛多為子宮或輸卵管等空腔臟器收縮，撕裂性銳痛應(yīng)考慮輸卵管或卵巢腫瘤破裂， 持續(xù)性鈍痛多為炎癥或腹腔內(nèi)積液所致，難以忍受的頑固性疼痛應(yīng)考慮晚期癌腫。,婦科急診疾病的

18、鑒別診斷,5 腹痛伴隨癥狀: 同時(shí)有停經(jīng)史，多為妊娠有關(guān)疾?。?伴畏寒、發(fā)熱，常為盆腔炎癥； 有休克癥狀，應(yīng)考慮腹腔內(nèi)出血； 出現(xiàn)肛門墜脹，一般為子宮直腸陷凹有積液所致； 伴有惡病質(zhì)，為晚期癌腫的表現(xiàn)。,婦科急診疾病的鑒別診斷,(二)宮內(nèi)妊娠與異位妊娠的鑒別 宮內(nèi)妊娠易誤診異位妊娠的類型： -宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)，出現(xiàn)腹痛和陰道流血等表現(xiàn)； -宮內(nèi)妊娠合并黃體破裂，出現(xiàn)急腹癥； 由于血B-HCG陽(yáng)性，使妊娠的診斷較為明確。 陰道流血在異位妊娠組明顯高于宮內(nèi)妊娠組。異位妊娠組腹部壓痛、宮頸舉痛和附件區(qū)壓痛發(fā)生率顯著高于宮內(nèi)妊娠組，但僅宮頸舉痛是危險(xiǎn)因素。,婦科急診疾病的鑒別診斷,綜合診斷 單獨(dú)使用臨床檢

19、查、超聲檢查、血hCG 測(cè)定、血孕酮測(cè)定和診斷性刮宮等6項(xiàng)指標(biāo)診斷異位妊娠均不夠準(zhǔn)確。 血hCG水平明顯升高只是證明有妊娠或相關(guān)疾病，不能明確妊娠部位。 超聲診斷妊娠準(zhǔn)確性雖高，但若血HCG水平低于超聲分辨閾值時(shí)也難于確定妊娠部位。 而孕酮測(cè)定對(duì)異常妊娠的診斷價(jià)值需結(jié)合血HCG才能做出正確判斷。 因此，臨床上常將上述6項(xiàng)指標(biāo)結(jié)合起來(lái)診斷異位妊娠。,婦產(chǎn)科急癥的診斷方法及其進(jìn)展,Gracia 等比較文獻(xiàn)報(bào)道的6種異位妊娠診斷方法， 1超聲檢查后行血hCG定量測(cè)定； 2血HCG 定量測(cè)定后行超聲檢查； 3血孕酮測(cè)定后行超聲檢查及血HCG定量測(cè)定； 4孕酮測(cè)定后行血HCG定量測(cè)定； 5重復(fù)超聲檢查；

20、 6臨床檢查。,婦科急診疾病的鑒別診斷,結(jié)果發(fā)現(xiàn)以第1種方案即首先做超聲檢查，若不能明確診斷時(shí)，緊接著做血HCG定量測(cè)定最佳，異位妊娠漏診率為0，宮內(nèi)妊娠被誤刮的可能性只有1%，診斷異位妊娠的時(shí)間平均僅為1.46d 。 但如果超聲診斷宮內(nèi)妊娠（血HCG在分辨閾值以上）準(zhǔn)確率小于93%時(shí)，則以第2 種方案最佳，其宮內(nèi)妊娠誤刮率最低。 第3、4種方案即先做血孕酮測(cè)定診斷異位妊娠漏診率較高。,婦科急診疾病的鑒別診斷,(二)急性盆腔炎 1、根據(jù)病史、癥狀和體征可作出診斷。 2、還須作必要的化驗(yàn)，如血、尿常規(guī)和宮頸管分泌物培養(yǎng)（包括厭氧菌培養(yǎng)）及藥物敏感試驗(yàn)。宮頸管分泌物雖非病灶膿液直接培養(yǎng)，對(duì)臨床也有

21、參考價(jià)值。必要時(shí)作后穹窿穿刺，若抽出膿液即可確診。,婦科急診疾病的鑒別診斷,(三)子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂 除一般婦科急腹癥癥狀外，有其獨(dú)特的臨床特點(diǎn)， 如內(nèi)膜異位癥的病史，在子宮直腸窩觸及到觸痛的結(jié)節(jié)，即應(yīng)考慮到子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂的可能 突發(fā)性下腹痛，雖腹痛劇烈，但無(wú)休克表現(xiàn);腹膜刺激征明顯，但移動(dòng)性濁音不明顯;多有痛經(jīng)史，月經(jīng)周期無(wú)改變; 后彎隆穿刺是具有特異性的檢查方法，當(dāng)獲得暗褐色咖啡樣液體時(shí)，陽(yáng)性率(7/10例)。,婦科疾病與內(nèi)、外科疾病的鑒別診斷,婦科疾病與內(nèi)、外科疾病的鑒別 婦科與外科疾病容易混淆女性下腹疼痛是婦科與外科疾病常見(jiàn)而又易混淆的癥狀之一， 如闌尾在解剖上與女性內(nèi)生殖器官

22、關(guān)系密切，因而婦科疾病最易與急性闌尾炎相混淆。 對(duì)下腹痛必須有全面、正確的認(rèn)識(shí)，特別指出：轉(zhuǎn)移性右下腹痛是許多疾病的共同表現(xiàn)，并非急性闌尾炎的特征性主訴，切不可草率診斷。,婦科疾病與內(nèi)、外科疾病的鑒別診斷,內(nèi)科急腹癥 常見(jiàn)的有急性胃、腸痙攣、急性胃腸炎、胃十二指腸潰瘍急性發(fā)作、細(xì)菌性痢疾等疾病。 外科急腹癥 常見(jiàn)的有急性闌尾炎、胃十二指腸潰瘍急性穿孔，腸梗阻，閉合性肝、脾破裂出血，急性胰腺炎、腸套疊、先天性肛門閉鎖等疾病。,婦科疾病與內(nèi)、外科疾病的鑒別診斷,1 急性闌尾炎 轉(zhuǎn)移性右下腹痛，并且右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)有壓痛及反跳痛，呈持續(xù)性腹痛陣發(fā)性加重。 2 胃十二指腸潰瘍急性穿孔 病人多有慢性胃十二指

23、腸潰瘍病史，有發(fā)病誘因。 主要癥狀為：突發(fā)性上腹部刀割樣劇烈疼痛，繼而由于胃內(nèi)容物的擴(kuò)散，疼痛迅速轉(zhuǎn)移到右下腹，引起急性腹膜炎的一系列癥狀， 可觀察到病人呈痛苦表現(xiàn)，平臥不敢活動(dòng)，腹式呼吸減弱或消失，出現(xiàn)“舟狀腹”，腹肌緊張、腸鳴音消失。,婦科疾病與內(nèi)、外科疾病的鑒別診斷,3 腸梗阻病人腹痛時(shí)呈持續(xù)性腹痛、陣發(fā)性加重。一般有腹部手術(shù)病史，主要癥狀及體癥有腹痛、嘔吐、腹脹明顯，腸鳴音亢進(jìn)，有氣過(guò)水聲，排氣排便停止。 4 閉合性肝脾破裂出血腹痛時(shí)，病人有外傷史及外部機(jī)械暴力作用的病史，肝破裂時(shí)，右上腹痛和右側(cè)腹痛，脾破裂時(shí)左上腹痛和左側(cè)腹痛，肝破裂出血量多時(shí)，病人出現(xiàn)休克的一系列癥狀。 5 急性胰

24、腺炎腹痛時(shí)，病人以上腹持續(xù)性疼痛，伴惡心嘔吐為主，常有膽道疾病及酗酒，暴飲暴食的病史。,婦科疾病與內(nèi)、外科疾病的鑒別診斷,合理選用輔助檢查是診斷的關(guān)鍵： 急癥患者應(yīng)行血、尿常規(guī)檢查， 懷疑外科疾病時(shí),胸片及腹透以了解橫膈下有無(wú)游離氣體，必要時(shí)考慮B超、CT的應(yīng)用，明確盆腔情況。 后穹隆穿刺對(duì)于鑒別卵巢囊腫破裂、盆腔膿腫等很有意義。 當(dāng)B超發(fā)現(xiàn)占位病變而不能肯定診斷時(shí)，可結(jié)合血HCG，腹腔鏡、穿刺檢測(cè)等方法，有利于鑒別惡性腫瘤、盆腔炎、盆腔膿腫、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)及盆腔子宮內(nèi)膜異位癥等。,婦產(chǎn)科急癥的處理,如何降低誤診率： (1)對(duì)女性急腹癥的診斷應(yīng)引起足夠的重視。 (2)不可忽視病史，體檢和婦科檢

25、查，詳細(xì)詢問(wèn)腹痛的情況，既往病史、月經(jīng)史和婚育史，對(duì)可疑病例應(yīng)行雙合診，腹腔穿刺和后穹窿穿刺。 (3)充分發(fā)揮輔助檢查的作用，如尿HCG；血pHCG、B超及CT等檢查，對(duì)確診意義重大。 雖然婦科急腹癥易誤診手術(shù)，但只要詳細(xì)詢問(wèn)病史，認(rèn)真體格檢查及時(shí)作必要的輔助檢查，正確診斷及時(shí)處理，誤診手術(shù)是可以避免的。,婦產(chǎn)科急癥的處理,綜上所述，婦科急腹癥由于其癥狀、體征與其他科極相似，易造成誤診，只有詳細(xì)詢問(wèn)病史、認(rèn)真婦科檢查、動(dòng)態(tài)分析客觀資料、全面了解一些少見(jiàn)疾病的特點(diǎn)，才是降低婦科急腹癥誤診率的關(guān)鍵。,婦產(chǎn)科急癥的處理,在婦科急腹癥的處理時(shí)注意點(diǎn): 疾病的類型 治療的選擇:手術(shù),保守治療 手術(shù)時(shí)間及

26、手術(shù)方式的選擇,婦產(chǎn)科急癥的處理,作出手術(shù)與否的抉擇時(shí)應(yīng)權(quán)衡以下幾點(diǎn)： (1)非手術(shù)治療短期內(nèi)有無(wú)不良后果； (2)患者的手術(shù)耐受程度如何； (3)還有那些觀察內(nèi)容的檢查手段有助于排除或證實(shí)哪些??； (4)觀察或手術(shù)的目的是什么。,婦產(chǎn)科急癥的處理,急性盆腔炎-抗生素治療 新的抗生素不斷問(wèn)世 厭氧菌培養(yǎng)技術(shù)的進(jìn)步及藥物敏感試驗(yàn)的配合，臨床得以合理使用藥物 兼顧需氧菌與厭氧菌的控制，使急性盆腔炎的療效大有改觀。 急性盆腔炎的藥物治療占有相當(dāng)重要位置。,婦產(chǎn)科急癥的處理,抗生素的選用根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)較為合理，在化驗(yàn)結(jié)果未出來(lái)前，須根據(jù)病情結(jié)合病因以及發(fā)病后已用過(guò)何種抗生素等作為參考來(lái)選擇用藥。 采用聯(lián)合用藥療效好，配伍須合理，藥物種類要少，毒性小。 抗生素的應(yīng)用要求達(dá)到足量，且須注意毒性反應(yīng)。 在治療過(guò)程中，根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果與臨床治療反應(yīng)，隨時(shí)予以調(diào)整。 給藥途徑以靜脈滴注收效快。,婦產(chǎn)科急癥的處理,手術(shù)治療下列情況為手術(shù)指征： （1）經(jīng)藥物治療無(wú)效：凡有膿腫形成，經(jīng)藥物治療4872小時(shí)，體溫持續(xù)不降，患者中毒癥狀加重或腫塊增大者，應(yīng)及時(shí)手術(shù)，以免發(fā)生膿腫破裂。 （2）輸卵管積膿或輸卵管卵巢膿腫：經(jīng)藥物治療病情有好轉(zhuǎn)者，可繼續(xù)控制炎癥數(shù)日，若腫塊仍未消失但已局限化即