1、.,1,第二章 健康資料收集方法 及健康史內(nèi)容,內(nèi)科教研組,.,2,掌握健康史的采集方法、詢問技巧，健康史內(nèi)容 熟悉問診注意事項(xiàng) 了解健康史評(píng)估的臨床意義及目的 評(píng)估技巧既是本章學(xué)習(xí)的重點(diǎn)又是難點(diǎn),.,3,概述,健康評(píng)估是一個(gè)有計(jì)劃地,系統(tǒng)地收集有關(guān)被評(píng)估者的健康資料,并對(duì)資料的價(jià)值進(jìn)行判斷的過程。,.,4,收集健康資料的意義,1.是評(píng)估和進(jìn)一步形成護(hù)理診斷的基礎(chǔ)； 2.為制定和實(shí)施護(hù)理計(jì)劃及其評(píng)價(jià)提供依據(jù)； 3.為使收集的資料準(zhǔn)確、全面和客觀，評(píng)估者必須掌握有關(guān)的健康評(píng)估方法和技巧.,.,5,一、健康資料的來源,主要來源 即被評(píng)估者本人。 次要來源 除被評(píng)估者本人外，評(píng)估者從其他人員或記錄中

2、獲得的所需資料。,.,6,主要來源,即被評(píng)估者本人。 如患病后的感受、對(duì)健康的認(rèn)識(shí)及需求、對(duì)治療及護(hù)理的期望等，只有被評(píng)估者本人最清楚、最能準(zhǔn)確地加以表述，因此也最為可靠。,.,7,次要來源,1.被評(píng)估者的家庭成員或其他與之關(guān)系密切者 如父母、夫妻、兄弟姐妹、朋友、同事、鄰居、老師、保姆等。他 們與被評(píng)估者一起工作和生活，對(duì)其生活和工作的環(huán)境、既往的生活習(xí)慣、健康狀況、對(duì)疾病或健康的態(tài)度等較有全面的了解，而這些信息對(duì)確定護(hù)理診斷、制定護(hù)理計(jì)劃等都有重要的參考價(jià)值。,.,8,次要來源,2.事件目擊者 指目睹被評(píng)估者發(fā)病或受傷過程的人員，可提供有關(guān)的病因、被評(píng)估者的當(dāng)時(shí)的狀況及進(jìn)展等資料。,.,9

3、,次要來源,3.其他衛(wèi)生保健人員 與被評(píng)估者有關(guān)的醫(yī)護(hù)人員、營(yíng)養(yǎng)師、理療師及其他評(píng)估者?？闪私馄渌嘘P(guān)的診療措施、從醫(yī)行為。,.,10,次要來源,4.目前或以往的健康記錄或病歷 如健康體檢記錄或病歷記錄等。,.,11,二、健康資料的類型,主觀資料 是被評(píng)估者對(duì)于健康狀態(tài)的主觀感覺和情緒體驗(yàn)，包括被評(píng)估者的主訴、親屬的代訴及經(jīng)提問而獲得的有關(guān)被評(píng)估者健康狀況的描述。 客觀資料 是指經(jīng)視、觸、叩、聽、嗅、實(shí)驗(yàn)室或器械檢查等獲得的有關(guān)被評(píng)估者健康狀況的結(jié)果。其中被評(píng)估者患病后機(jī)體的體表或內(nèi)部結(jié)構(gòu)發(fā)生了可以觀察到或感觸到的改變，如黃疸、肝大、心臟雜音等，稱為體征。體征是形成護(hù)理診斷的重要依據(jù)。,癥狀,

4、體征,.,12,健康資料的類型,多數(shù)情況下，主觀資料與客觀資料是相互支持的。 例：一個(gè)人訴說自己頭暈，心悸（主觀資料），評(píng)估者發(fā)現(xiàn)其脈搏次分（客觀資料），則主觀資料得到了客觀資料的證實(shí)。 某些情況下，可能存在主觀資料和客觀資料不一致。 例：一位住院的老人表示兒子們都很孝順、，能得到很好的照顧（主觀資料），評(píng)估者發(fā)現(xiàn)，每到探視時(shí)間老人就會(huì)一個(gè)人到院子里散步，不見家人來病房探視（客觀資料）。此時(shí)評(píng)估者則需要進(jìn)一步明確其原因及解決途徑。,.,13,健康資料的類型,根據(jù)資料的時(shí)間不同可分為： 既往資料 是反映此前的資料。 目前資料 是反映被評(píng)估者目前狀況的有關(guān)資料。 評(píng)估者必須將目前資料與既往資料不斷

5、地進(jìn)行比較和分析，才能對(duì)健康問題及其進(jìn)展情況作出客觀、準(zhǔn)確的判斷。 例:一位“肺炎”患者經(jīng)過一段時(shí)間的治療及護(hù)理后，目前體溫.、脈搏74/分（目前資料），入院時(shí)體溫床39.8、 脈搏102次/分（既往資料）。兩者比較說明治療和護(hù)理有效。,.,14,健康資料的類型,健康評(píng)估過程中，主觀資料的獲得可指導(dǎo)客觀資料的收集，而客觀資料則可進(jìn)一步證實(shí)或補(bǔ)充所獲得主觀資料。對(duì)一份完整、全面的健康評(píng)估來說，主觀資料和客觀資料同等重要，因?yàn)閮烧叨际菢?gòu)成護(hù)理診斷依據(jù)的重要來源。 評(píng)估所收集資料的類型有主觀的和客觀的，有目前的和既往的。必須將各種不同類型的資料組合在一起，通過綜合分析和判斷，才能達(dá)到為確定護(hù)理診斷，

6、制定和實(shí)施護(hù)理計(jì)劃提供完整、準(zhǔn)確和客觀的健康資料的目的。,.,15,三、收集健康資料的方法,交談 身體評(píng)估 查閱病歷或有關(guān)輔助檢查結(jié)果 最常用、最基本的是交談和身體評(píng)估。,.,16,（一）交談,交談的目的 交談是采集健康史的最重要手段。獲得的是關(guān)于被評(píng)估者健康狀況的主觀資料。交談的目的是在開始身體評(píng)估前獲得完整的有關(guān)被評(píng)估者健康史的基本資料。評(píng)估者可從交談中獲取許多有助于確立護(hù)理診斷的重要依據(jù)，并可為進(jìn)一步身體評(píng)估提供線索。如訴頭痛、流涕、咳痰，就重點(diǎn)檢查鼻、咽及肺部。,.,17,影響交談的主要因素,評(píng)估者和被評(píng)估者間的關(guān)系 文化差異 交談技巧 交談環(huán)境 被評(píng)估者的年齡和健康狀況,.,18,交

7、談注意事項(xiàng),1.與被評(píng)估者的關(guān)系 會(huì)談開始前應(yīng)向其作自我介紹，說明會(huì)談目的，獲得其個(gè)人和社會(huì)背景的資料，向其作出病史內(nèi)容保密的承諾。應(yīng)對(duì)被評(píng)估者的回答顯示出感興趣和關(guān)心的態(tài)度，對(duì)其陳述應(yīng)表示理解、認(rèn)可和同情。始終保持與被評(píng)估者的目光接觸，通過必要的手勢(shì)、體態(tài)語言、適當(dāng)?shù)挠|摸，與被評(píng)估者建立良好的關(guān)系。,.,19,會(huì)談注意事項(xiàng),2.會(huì)談技巧 一般從主訴開始，有目的、有序地進(jìn)行。提問應(yīng)先選擇一般性易于回答的開放性問題，如“您那兒不舒服？” “病了多長(zhǎng)時(shí)間？”然后耐心聽被評(píng)估者陳訴，并耐心啟發(fā)。可直接提問，但應(yīng)避免套問或誘問，如“您的糞便發(fā)黑嗎？”而應(yīng)問“您的糞便什么顏色？”以免其隨聲附和而失真。也

8、應(yīng)避免使用有特殊含義的醫(yī)學(xué)術(shù)語，如“里急后重”等。有時(shí)可提供有多項(xiàng)備選答案的問題，如“您的疼痛是鈍痛、銳痛、燒灼痛或別的什么？”必須對(duì)含糊不清、存在疑問或矛盾的內(nèi)容進(jìn)行核實(shí)，方法有：澄清、復(fù)述、反問、質(zhì)疑、解析。,.,20,會(huì)談注意事項(xiàng),3.環(huán)境 保證會(huì)談環(huán)境安靜、舒適和私密性，光線、溫度適宜。 4.文化 交談時(shí)說話雙方身體的距離和對(duì)疾病的反應(yīng)是文化差異中與會(huì)談特別相關(guān)的兩個(gè)方面，評(píng)估者必須理解其他文化的信仰和價(jià)值觀，熟悉自己與其他文化間的差異。,.,21,會(huì)談注意事項(xiàng),5.年齡的差異 對(duì)成年人，會(huì)談對(duì)象可以使其本人。而對(duì)于兒童或嬰幼兒，信息的主要提供者可能是其父母或家庭其他成員。對(duì)于老年人，

9、應(yīng)注意減慢語速、提高音量，以及采取面對(duì)面交流的方式使其能看清你的表情及口型，說話清楚、簡(jiǎn)單，問題應(yīng)限于確實(shí)需要的方面。,.,22,會(huì)談注意事項(xiàng),6.健康狀況 病情許可時(shí)，應(yīng)盡可能以被評(píng)估者為直接會(huì)談對(duì)象。病情危重時(shí)，在作扼要的詢問和重點(diǎn)檢查后，應(yīng)立即實(shí)施搶救，詳細(xì)健康史稍后補(bǔ)充或從其親屬處獲得。,.,23,二、體格檢查,概念：是檢查者運(yùn)用自己的感官或借助于檢查器具來了解機(jī)體健康狀況的一組最基本的檢查方法。 目的：進(jìn)一步支持和驗(yàn)證問診中所獲得的主觀健康資料，為確認(rèn)護(hù)理診斷尋找客觀依據(jù)。,.,24,體格檢查的注意事項(xiàng),環(huán)境：安靜、舒適、自然光、私密性。 檢查前洗手。 立于臥位患者右側(cè)。 按順序進(jìn)行

10、。 手腦并用。 根據(jù)病情隨時(shí)復(fù)查補(bǔ)充。 動(dòng)作輕柔、準(zhǔn)確、規(guī)范，態(tài)度和藹，突出重點(diǎn)。 危重病人應(yīng)立即進(jìn)行搶救，待病情好轉(zhuǎn)后，再詳細(xì)檢查。,.,25,基本檢查方法,方法： 視診 觸診 叩診 聽診 嗅診 1.視診（inspection）：以視覺來觀察患者全身或局部狀態(tài)的檢查方法。 方法簡(jiǎn)單，適用范圍廣，需要細(xì)心。,概述,常 用 器 械,.,27,.,28,基本檢查方法,2.觸診（palpation）：檢查者通過手與被檢查者體表局部接觸后的感覺或被檢查者的反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)其身體某部有無異常的檢查方法。 最常用于腹部檢查。 淺部觸診 觸診 深部滑行 深部觸診： 雙手觸診 深壓觸診,.,29,觸診的體位,觸診(

11、palpation),手的感覺以指腹和掌指關(guān)節(jié)掌面皮膚最敏感。 2、方法 (1)淺部觸診法： 淺部滑行觸診,用于體表病變、關(guān)節(jié)、軟組織、淺部動(dòng)脈、靜脈、神經(jīng)觸診。,方法,視診,觸診,叩診,聽診,嗅診,(2)深部觸診(deep palpation),a、深部滑行觸診法(deep slipping palpation) 病人深呼吸，術(shù)者以并攏二、三、四指未端逐漸觸向腹腔的臟器及包塊。 b、雙手觸診法(bimanual palpation) 用于肝、脾、腎、腹腔腫物檢查。,方法,視診,觸診,叩診,聽診,嗅診,c、深壓觸診法(deep press palpation) 以一、二個(gè)手指逐漸深壓。 探測(cè)腹

12、部深在病變、壓痛點(diǎn)、反跳痛 d、沖擊觸診法(ball ottement) 以四個(gè)手指并攏，取70-90角置于腹壁上相應(yīng)部位，作數(shù)次急速而有力沖擊動(dòng)作。腹腔臟器在指端浮沉感。用于大量腹水肝、脾觸及困難時(shí)。,方法,視診,觸診,叩診,聽診,嗅診,.,33,觸診注意事項(xiàng),1，解釋說明目的及可能造成的不適。 2，舒適體位，評(píng)估者立于被評(píng)估者右側(cè)，面向被評(píng)估者，觀察表情。 3，手溫暖，干燥，先健側(cè)后患側(cè)。 4，下腹部觸診前根據(jù)需要排空大小便，以免將充盈的膀胱當(dāng)成腹部包塊。,.,34,基本檢查方法,3.叩診（percussion）：用手指叩擊或手掌拍擊被檢查部位體表，使之震動(dòng)產(chǎn)生音響，根據(jù)聽到的震動(dòng)和音響特

13、點(diǎn)判斷所在臟器有無異常的檢查方法。 分為：直接叩診、間接叩診 注意事項(xiàng)：安靜、暴露評(píng)估部位、適當(dāng)?shù)捏w位。,.,35,用于胸腹部檢查：肺、脾、肝臟邊界，心界的大小，腹水情況，子宮、膀胱有無脹大等情況。 1、直接叩診法 適用于胸腹部面積較廣泛的病變：胸膜粘連、增厚、大量胸腹水。,2、間接叩診法（indirect percussion),以左手中指第二指節(jié)緊貼于叩診部位，其余手指稍微抬起，勿與體表接觸；右手指自然彎曲，以中指指端垂直叩之，2-3次/秒，叩后右手立即抬起。每次力量均勻適中。,方法,視診,觸診,叩診,聽診,嗅診,.,37,正確姿勢(shì) 錯(cuò)誤姿勢(shì) 正確方向 錯(cuò)誤方向叩診時(shí)手指放置于體表的姿勢(shì)

14、間接叩診法的姿勢(shì) 叩診,間接叩診法正誤圖,間接叩診法,.,38,叩 診 音,因被叩擊部位的組織或臟器的密度、彈性、含氣量及與體表距離不同，產(chǎn)生的音響不同 分為 清音： 正常肺部 濁音：心臟和肝臟的相對(duì)濁音區(qū) 肺炎、肺不張、胸膜增厚 實(shí)音：實(shí)質(zhì)性組織-肝、心等 大量胸腔積液、肺實(shí)變 鼓音：胃泡區(qū)和腹部 肺內(nèi)空洞、氣胸、氣腹 過清音：肺氣腫,聽診器的介紹,鐘型：聽取低調(diào)聲音。 如胎心音。 膜型：聽取高調(diào)聲音。如主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的雜音聽診。 聽診是基本檢查法中的重點(diǎn)和難點(diǎn)，需反復(fù)實(shí)踐。,聽診,.,40,基本檢查方法,4.聽診（auscultation）：是以聽覺聽取發(fā)自身體各部的聲音，并判斷其正常與

15、否的檢查方法。 對(duì)心肺檢查很有意義。 方法：直接聽診法 間接聽診法,.,41,聽診注意事項(xiàng),環(huán)境安靜、溫暖、避風(fēng) 體位適當(dāng)、暴露充分 要正確使用聽診器 體件要緊貼被檢查部位 注意力集中，排除干擾,.,42,.,43,.,44,基本檢查方法,5.嗅診（smelling）：是以嗅覺來辨別發(fā)自患者的異常氣味及與疾病之間的關(guān)系的檢查方法。 異常氣味來自：皮膚、黏膜、呼吸道、胃腸道嘔吐物或排泄物、膿液、血液。 常見的異常氣味及臨床意義,.,45,嗅 診,呼吸氣味： 酒味酒精中度； 蒜味有機(jī)磷中毒； 爛蘋果味酮癥酸中毒； 氨味尿毒癥； 肝腥味肝昏迷 痰液: 惡臭痰支擴(kuò)、肺膿腫； 膿液：惡臭氣性壞疽； 嘔吐

16、物： 酸臭幽門梗阻、糞臭味腸梗阻；,.,46,達(dá)標(biāo)測(cè)試,1.臨床上最基本的評(píng)估方法是： A.癥狀評(píng)估 B.身體評(píng)估 C.實(shí)驗(yàn)室檢查 D.心電圖檢查 E.影像學(xué)檢查 2.檢查腹部壓痛、反跳痛，需用： A.淺部觸診法 B.深部滑行觸診法 C.雙手觸診法 D.深壓觸診法E.沖擊觸診法 3.肺氣腫時(shí)叩診音是： A.鼓音 B.清音 C.濁音 D.實(shí)音 E.過清音 4.深部觸診法主要用于檢查： A.胸部 B.腹部 C.皮膚 D.關(guān)節(jié) E.四肢,.,47,達(dá)標(biāo)測(cè)試,5.用于腹腔深部包塊和胃腸病變的檢查是; A.間接叩診法 B.深部滑行觸診法 C.雙手對(duì)應(yīng)觸診法 D.深壓觸診法 E.沖擊觸診法 6.病變范圍小或位置表淺時(shí)，宜用的叩診法是： A.直接叩診法 B.重叩診法 C.中度叩診法 D.輕叩診法 E.間接叩診法 7.風(fēng)濕熱或長(zhǎng)期服用阿司匹林等解熱鎮(zhèn)痛藥的病人，其汗液味表現(xiàn)為： A.腳臭味 B.酸味 C.狐臭味 D.氨味 E.爛蘋果味,.,48,達(dá)標(biāo)測(cè)試,8.深部觸診法主要用于檢查，根據(jù)檢查目的和手法不同可分為