1、產(chǎn)科超聲-胎兒頭部和腦 精華正常解剖作為產(chǎn)前超聲檢查的方針之一，對胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）包括腦室、后顱窩（包括小腦半球和小腦延髓池）、和脊柱的評估已受到重視。其他的研究者認為以綜合方法評估妊娠第二、三期的胎頭包括顯示（1）腦室腔，（2）小腦延髓池，（3）透明隔腔。這三個解剖區(qū)域在標準成像切面上的顯示排除了大多數(shù)顱內(nèi)異常的診斷。腦室腔“下側(cè)”腦室腔在99的正常胎兒可以顯示。腦室腔在經(jīng)胎兒頭蓋骨的標準橫切面上顯示最佳。在此平面，腦室腔體積在妊娠第二、三期維持恒定。正常腦室腔平均徑線67mm。10mm的測值超出平均值4個標準差，因而被認為是正常和異常腦室腔大小的分界（圖10-1A-B，圖10-1

2、C，圖10-2）。最近，Alagappan和同事研究了500例正常胎兒的大群體，發(fā)現(xiàn)下側(cè)腦室腔的均值是6.6mm。但此研究群體的標準差大，為1.4mm。因此，用2.5個標準差，這些研究者確立了10mm為這一群體的正常上限。研究資料已經(jīng)證明了在整個孕期中用一種成角技術顯示近側(cè)即“上側(cè)”腦室的可行性。上側(cè)腦室體的正常測值在整個孕期維持不變，相當于均值加2.5個標準差的正常上限是8mm（見圖10-1A-B，圖10-1C和圖10-2）。圖10-1A-B 孕21周的正常腦室。（A）實時圖像顯示脈絡叢充盈遠離探頭的腦室的三角體部（箭頭）而未顯示近探頭的腦室。A，前；T，丘腦；空心箭頭，大腦外溝池（sylv

3、ian cistern）；彎箭頭，透明隔腔。 （B）如圖所示，探頭掃查面的位置是通過顳骨區(qū)掃查顱蓋，此切面是成角的，與通過離探頭較近的腦室的掃查面無關。 圖-10-1C 實時圖像顯示“上側(cè)”脈絡叢（彎箭頭）充盈側(cè)腦室?？梢姷健吧蟼?cè)”側(cè)腦室的內(nèi)、外側(cè)壁（箭頭）。圖10-2A-B 正常腦室：下側(cè)和上側(cè)。（A）胎兒腦部實時超聲掃描顯示了經(jīng)透明隔腔（彎箭頭）和脈絡叢充盈側(cè)腦室三角體（無柄箭頭）的切面。上側(cè)側(cè)腦室未顯示。在整個孕期側(cè)腦室三角體自內(nèi)側(cè)壁至外側(cè)壁的測值應小于10mm。A，前。 （B）用成角技術，顯示脈絡叢充盈側(cè)腦室（無柄箭頭）。在整個孕期，上側(cè)側(cè)腦室體的內(nèi)側(cè)壁至外側(cè)壁徑線應小于8mm。A，前

4、。 小腦延髓池后顱窩橫切面的圖像是由從用于顯示腦室腔的切面向尾端偏角調(diào)節(jié)而獲得的。這一途徑顯示腦干和小腦蚓部，其由小腦延髓池描繪出輪廓。在中線處自小腦蚓部后緣至枕骨內(nèi)壁所測得的前后徑約為5mm。小腦延髓池深度最大徑線應不大于10mm，且不小于2mm。18周后，在標準切面上，第四腦室不應與透明隔腔相交通，而應由完整的小腦蚓部相分隔。此外，在孕14至21周之間，孕期每增加一周兩小腦半球的徑線約增長1mm。（圖10-3）圖10-3 后顱窩。經(jīng)后顱窩的切面顯示小腦延髓池，其正常前后徑（無柄箭頭）在整個孕期不超過10mm。自孕15至20周，小腦半球（C）的側(cè)-側(cè)徑（箭頭）應隨孕齡每增加一周而增長約1mm

5、。 在胎兒，在小腦延髓池中正常可見蛛網(wǎng)膜分隔，不應與血管結構相混淆（圖10-4A-B和圖10-4C）。如果腦室腔和后顱窩能得到滿意顯示且顯示正常，CNS異常的危險約為0.005。圖10-4 A-B 后顱窩分隔。（A）小腦延髓池中的“囊樣”結構相當于正常的橋樣分隔（箭頭）。C，小腦半球。 （B）這些正常分隔可以有不同的表現(xiàn)，仔細掃查，通?？勺R別一四個分隔（箭頭）。C，小腦半球；A，前 圖10-4C 大體切面標本顯示小腦半球后蛛網(wǎng)膜下腔橋樣分隔。這種表現(xiàn)是正常的。透明隔腔第三個解剖結構，透明隔腔的識別有助于發(fā)現(xiàn)難以察覺的中線異常，如胼胝體發(fā)育不全或分葉型前腦無裂畸形。在橫切面上可顯示透明隔腔的特征

6、，它是位于腦前部兩側(cè)側(cè)腦室前角之間的含腦脊液的結構（見圖10-1A-B，圖10-1C，圖10-2）。在經(jīng)過這一區(qū)域掃查時還可評估頭顱的外形。圖10-1A-B 孕21周的正常腦室。（A）實時圖像顯示脈絡叢充盈遠離探頭的腦室的三角體部（箭頭）而未顯示近探頭的腦室。A，前；T，丘腦；空心箭頭，大腦外溝池（sylvian cistern）；彎箭頭，透明隔腔。 （B）如圖所示，探頭掃查面的位置是通過顳骨區(qū)掃查顱蓋，此切面是成角的，與通過離探頭較近的腦室的掃查面無關。圖-10-1C 實時圖像顯示“上側(cè)”脈絡叢（彎箭頭）充盈側(cè)腦室?？梢姷健吧蟼?cè)”側(cè)腦室的內(nèi)、外側(cè)壁（箭頭）。圖10-2A-B 正常腦室：下側(cè)和

7、上側(cè)。（A）胎兒腦部實時超聲掃描顯示了經(jīng)透明隔腔（彎箭頭）和脈絡叢充盈側(cè)腦室三角體（無柄箭頭）的切面。上側(cè)側(cè)腦室未顯示。在整個孕期側(cè)腦室三角體自內(nèi)側(cè)壁至外側(cè)壁的測值應小于10mm。A，前。 （B）用成角技術，顯示脈絡叢充盈側(cè)腦室（無柄箭頭）。在整個孕期，上側(cè)側(cè)腦室體的內(nèi)側(cè)壁至外側(cè)壁徑線應小于8mm。A，前。圖10-2A-B 正常腦室：下側(cè)和上側(cè)。（A）胎兒腦部實時超聲掃描顯示了經(jīng)透明隔腔（彎箭頭）和脈絡叢充盈側(cè)腦室三角體（無柄箭頭）的切面。上側(cè)側(cè)腦室未顯示。在整個孕期側(cè)腦室三角體自內(nèi)側(cè)壁至外側(cè)壁的測值應小于10mm。A，前。 （B）用成角技術，顯示脈絡叢充盈側(cè)腦室（無柄箭頭）。在整個孕期，上側(cè)

8、側(cè)腦室體的內(nèi)側(cè)壁至外側(cè)壁徑線應小于8mm。A，前。偽像與缺陷假性腦積水在中孕初期，遠離探頭那一側(cè)的腦實質(zhì)是低回聲的，可能被誤認為腦積水。此外，鄰近其懸垂部位的顱骨部的是一個被認為是蛛網(wǎng)膜下腔的強回聲界面，因而可被誤認為是側(cè)腦室壁，而更易造成誤診。通過注意表10-1所列出的和圖10-5中所描述的幾點可克服腦積水的誤診。圖10-5A-B 假性腦積水。（A）26周孕齡的胎頭顯示了一個低回聲區(qū)鄰近其懸垂部的顱骨，這可能被誤認為腦積水。蛛網(wǎng)膜下腔的強回聲界面（實心箭頭）可以被誤認為側(cè)腦室的外側(cè)壁。彎箭頭，透明隔腔；空心箭頭，大腦外溝池。 （B）為避免這一缺陷，要尋找(1)透明隔腔（彎箭頭）的正常外觀；（

9、2）側(cè)腦室前角（長箭頭）；（3）大腦外溝池（空心箭頭）；更重要的是，（4）側(cè)腦室三角體的兩側(cè)壁（小箭頭）；和（5）脈絡叢未懸掛至其更為下方的大腦半球內(nèi)。 表10-1. 腦積水與假性腦積水注意表示正常大腦外溝池的前鏡面反射與大腦中動脈相伴隨向胎兒更頭端掃查，以使真正的側(cè)腦室前角壁得以顯示細心掃查，注意使腦室腔的內(nèi)側(cè)和外側(cè)壁都能被識別注意腦室脈絡叢與側(cè)腦室長軸相對平行（無懸掛脈絡膜）單側(cè)與雙側(cè)腦異常因為近場顱骨產(chǎn)生的偽像使上側(cè)腦室不能顯示時，單側(cè)腦積水會被誤診?？梢酝ㄟ^調(diào)整探頭角度使其通過前側(cè)囟門或較薄的顳骨磷部使模糊的胎兒上側(cè)腦室得以顯示，以克服這種誤診（見圖10-1A-B，圖10-1C，圖10

10、-2，圖10-6A-B，圖10-6C）。此外，諸如脈絡叢囊腫這樣的異常也可以是單側(cè)而非雙側(cè)的，在這些病例中使用成角技術是很重要的（圖10-7A和圖10-7B）。圖10-6 A-B 單側(cè)腦積水：成角技術。（A）胎頭超聲切面顯示下側(cè)腦室三角體體積正常。上側(cè)腦室顯示不清。 （B）用成角技術，上側(cè)側(cè)腦室內(nèi)側(cè)壁的分離很明顯，提示輕微腦積水。 圖10-6C 胎兒體位改變后，上側(cè)腦室變成了下側(cè)腦室，可識別該側(cè)側(cè)腦室輕微擴大至12mm。 圖10-7A 脈絡叢囊腫（成角技術）。（A）胎頭軸向切面顯示下側(cè)側(cè)腦室內(nèi)的脈絡膜（箭頭）。圖10-7B 用成角技術，識別一個脈絡叢囊腫（彎箭頭），此囊腫在常規(guī)軸向切面上未看見

11、。 回響偽像在胎兒顱內(nèi)可以看到來自前顱頂?shù)幕仨憘蜗?。通過注意顱內(nèi)解剖結構無扭曲變形或通過用調(diào)節(jié)角度以顯示近側(cè)顱內(nèi)結構這樣的方法可矯正這種易導致誤診的影像（見圖10-1A-B，圖10-1C和圖10-2）。假性脈絡叢囊腫在側(cè)腦室腔的下、側(cè)面能看見一個卵圓形的低回聲結構。不要將此圖像誤認為一個真性的脈絡叢囊腫。基于其卵圓形的外形、體積小、位置固定，以及注意此結構沒有真性囊腫強回聲界面（囊壁）的特征可以識別此偽像（圖10-8）。圖10-8A-B 假性脈絡叢囊腫。（A）17.4周胎兒的通過側(cè)腦室的離軸的冠狀面圖像顯示了位于側(cè)腦室腔下側(cè)面內(nèi)的一個低回聲區(qū)(箭頭)。 （B）隨角度改變顯示突入脈絡叢的低回聲區(qū)

12、。 腦室測量錯誤Heiserman和同事論證了在測量下側(cè)側(cè)腦室腔時可能出現(xiàn)的幾個錯誤。現(xiàn)列出這些錯誤（圖10-9），它們包括腦室測量部位不當及室腔的測量傾斜于腦室長軸而非垂直于腦室長軸。所有這些錯誤都加大了所測得的腦室體積。圖10-9下側(cè)腦室測量錯誤 （A）稱為“前測量”的測值測的是更接近遠側(cè)腦室體的橫徑。（B）腦室腔真正的橫徑是將游標置于室腔邊緣所測得。（C）稱為“后測量”的測值測的是更接近枕角的橫徑。（D）在“外測量”中，游標恰好置于腦室腔壁強回聲反射的外緣。（E）在“成角測量”中，游標的位置與腦中線垂直而不是與腦室腔長軸垂直。與上面的(相比，（F）為“離開軸面”測量，可以注意到顱蓋邊緣的

13、不對稱。在近側(cè)顱蓋邊緣可見到來自蝶骨大翼和巖脊的切跡。腦中線不對稱。 腦室擴大：后果正常沒有明確的腦室大小的界限來區(qū)分正常與異常。例如，倘若輕度腦室擴大，在一組腦室體積輕度增大而出生后后果正常的胎兒與另一組有類似腦室擴大而出生后后果很差的胎兒之間存在重疊。在腦室輕度擴大、腦室三角體測值介于1014mm之間的胎兒中，出生后約40后果是正常的。Goldstein和同事論證了在輕度腦室擴張（1015mm）中確定其是孤立性的，還是有伴發(fā)的畸形存在的重要性。在他們報道的孤立性腦室擴張病例中，往往都有存活和正常發(fā)育的良好預后。腦室大小正常：顱內(nèi)畸形某些顱內(nèi)畸形，如Arnold-Chiari 型畸形或Dan

14、dy_Walker畸形，與腦室擴大僅低度相關。隨孕齡的增加，腦室擴大可增多。在這些顱內(nèi)畸形胎兒中有少部分腦室大小是正常的，因而有必要對所有顱內(nèi)結構進行全面的評估。小腦延髓池假陽性擴大在評估后顱窩時，檢查者應在正確的解剖平面掃查。在半冠狀切面的不正確的成角位置掃查，可人為的加大顱后窩的前后徑測值（圖10-10A和圖10-10B）。圖10-10A 小腦延髓池的假性增大。包括透明隔腔、丘腦和小腦半球的常規(guī)切面顯示了正常的小腦延髓池前后徑（線）。也顯示了頸褶厚度（游標）。 圖10-10B 在半冠狀切面的掃查人為加大了小腦延髓池的前后徑（線），可能造成小腦延髓池擴大的假象。頸褶厚度也可假性增大，如游標所

15、示。A，前。 假陽性Dandy-Walker變異如果在孕18周之前對胎兒進行太早期的掃查，小腦下蚓部可能還未閉合。這種情況造成了第四腦室與后顱窩之間開放的假象（圖10-11A和圖10-11B）。圖10-11A 1314周胎兒后顱窩的系列軸向聲像圖。在最喙端的圖像上，在小腦半球之間可識別小腦蚓部（C和箭頭）。圖10-11B 在最尾端的圖像上，第四腦室頂難以鑒別，這造成了第四腦室（4）與小腦延髓池之間相交通的印象。這種超聲檢查所見是正常的，直到大約孕18周。C，小腦半球。 胎兒后腦Cyr及同事描述了在8周胚胎腦中的一個正常囊性結構。這個看似異常的后腦在11孕周后發(fā)育為第四腦室（圖10-12）。不應將其誤認為顱內(nèi)的囊性異常。圖10-12 9孕周胎兒正常后腦的矢狀切面顯示一個后顱窩的囊性結構，其象征正常的后腦（R）。A，羊水；C，臍帶。異常腦室擴大腦室擴大的確切含義是未陳述原因的腦室增大。正如先前所討論的，一般下側(cè)腦室的正常上限是10mm，上側(cè)腦室的正常上限是8mm。Mahoney和同事描述了一個研究，發(fā)現(xiàn)當脈絡叢與腦室壁的分隔3mm時腦室擴大。Hertzberg和同事以下側(cè)腦室腔為10mm，但脈絡叢與腦室壁間隔3mm（圖10-13）為界選了一組胎兒。這組胎兒的后果通常是正常的。這些研究者評述，以脈絡叢與腦室壁分隔為3mm為