1、腰椎滑脫、定義、脊柱滑脫通常是某些節(jié)段的椎體向前或向后移位，腰椎常見，我國腰椎滑脫癥是骨科常見病之一。 現(xiàn)在將腰椎滑脫分為發(fā)育不良(包括高度發(fā)育不良和低度發(fā)育不良)、峽裂性、變性、外傷性和病理性等六種。 其中峽部的裂性和變性很多。 有關(guān)腰椎滑脫的流行病學資料、腰椎滑脫的發(fā)病率根據(jù)人種、地區(qū)而異，歐洲為46%，中國約占人口的4.75%，峽部崩落引起的滑脫約占15%，退行性腰椎滑脫約占35%。 我國腰椎滑脫的發(fā)病年齡多為2050歲，占85%的發(fā)病男性比女性多，男女比例為29:1。 腰椎滑脫常見部位為L4L5及L5S1，其中腰5椎體的發(fā)生率為8290%。 腰椎滑脫的病因?qū)W、腰椎滑脫的病因至今尚不清楚

2、，多數(shù)研究表明先天性發(fā)育缺陷和慢性疲勞損傷或應激性損傷是兩種可能的重要原因，以后者為主。 外傷性、腰椎峽部可因急性外傷，特別是后伸性外傷而引起急性骨折，多見于競技運動現(xiàn)場和強迫勞動移動工人。 先天性遺傳因素，腰椎胎生時有椎體和椎弓骨化中心，一側(cè)的椎弓有兩個骨化中心，一個發(fā)育為上關(guān)節(jié)突和椎弓根，另一個發(fā)育為下關(guān)節(jié)突、椎板和棘突的一半。 兩者之間發(fā)生不愈合時，先天性峽部崩潰，也被稱為峽部不連續(xù)，局部地變化為假關(guān)節(jié)樣。 步行后，站著可以使上方的脊椎向前方滑動，由于被稱為脊椎滑動(spondylolisthesis )的骶骨上部和L5椎弓的發(fā)育異常，發(fā)生了脊椎滑脫，峽部沒有崩落。 從生物力學的觀點分析

3、，疲勞骨折和慢性疲勞損傷，人體站立時，下腰椎的負荷大。 前進的分力作用于骨弱的峽部，長期的反復作用引起疲勞性骨折和慢性疲勞損傷。 退變性因素是，由于長時間持續(xù)的腰的不穩(wěn)定和應力增加，相應的小關(guān)節(jié)磨損，發(fā)生退變性的變化，關(guān)節(jié)水平變異，椎間盤退變，椎間不穩(wěn)定，前縱韌帶松弛，逐漸發(fā)生滑脫，但峽部還完全，因此也稱為假性滑脫多發(fā)生于50歲以后，女性發(fā)病率多見于男性的3倍、L4、其次為L5椎體，滑脫程度一般在30%以內(nèi)。 病理性骨折，全身或局部病變累及椎弓、峽部、上、下關(guān)節(jié)突起，椎體后結(jié)構(gòu)失去穩(wěn)定性，發(fā)生病理性滑脫。 局部骨病變也可以是腫瘤或炎癥。 腰椎滑脫的臨床表現(xiàn)、癥狀并不是所有滑脫都有臨床癥狀，除了

4、與脊柱周圍結(jié)構(gòu)的代償能力有關(guān)外，還取決于繼發(fā)障礙的程度，如關(guān)節(jié)突然增生、椎管狹窄、馬尾和神經(jīng)根的壓迫等。 腰椎滑脫的主要癥狀包括：癥狀，腰骶痛：疼痛與腰骶部有關(guān)，多為鈍痛，極少數(shù)患者可發(fā)生嚴重的尾骨痛。 疼痛在疲勞后逐漸出現(xiàn)，或一次扭傷后持續(xù)。 一站，一彎腰就會變重，臥床不起就會變輕，消失。 癥狀，坐骨神經(jīng)障礙：峽部斷裂部纖維結(jié)締組織和骨痂壓迫神經(jīng)根，滑脫時腰部5和骶骨1的神經(jīng)根被拉伸，出現(xiàn)下肢放射痛、麻痹的直腿抬高試驗陽性，Kemp癥多為陽性。 疼痛和麻痹的癥狀出現(xiàn)在兩側(cè)，但腰椎障礙后的扭曲側(cè)彎在兩側(cè)損傷程度不同，因此癥狀并不輕重，只在一側(cè)出現(xiàn)癥狀。 癥狀、間歇性跛行：神經(jīng)受到壓迫或腰椎管狹

5、窄時，經(jīng)常出現(xiàn)間歇性跛行癥狀。 馬尾神經(jīng)被拉伸或壓迫的癥狀：滑脫嚴重時，馬尾神經(jīng)疲勞會出現(xiàn)下肢無力感、鞍區(qū)麻木和大便功能障礙等癥狀。 體檢、腰部檢查時腰椎前彎增加，臀部后彎也因神經(jīng)根的壓迫腰椎變直。 腰椎活動受到限制，前屈時疼痛經(jīng)常加重。 椎棘突起有壓痛，接觸前棘突起前進，局部形成臺階感。坐骨神經(jīng)損傷的癥狀不太確定，仔細進行神經(jīng)系統(tǒng)檢查，很多患者出現(xiàn)不同程度的神經(jīng)根障礙癥狀，如拇指背伸無力、足背痛覺下降、跟腱反射減弱等。 如果滑脫嚴重的話，馬尾神經(jīng)障礙會出現(xiàn)膀胱和直腸括約肌障礙。 腰椎滑脫的影像學變化、x線片表現(xiàn)： x線表現(xiàn)對腰椎滑脫的診斷和治療方案的制定非常重要。 懷疑本癥的人必須經(jīng)常拍攝立

6、位的前后位、左右斜位、側(cè)位及動力性x線照片。 x線照片表現(xiàn)，前后照片不易顯示峽部病變。 仔細觀察，在椎弓根的影子下有密度降低的歪斜和水平裂縫，多在兩側(cè)，寬度約為12 mm。 明顯滑脫的患者，滑脫的椎體與下位椎體重疊高度減少，椎體傾斜，下緣模糊，密度高，兩側(cè)橫突與骶骨陰影重疊，被稱為Brailsford弓。 滑脫腰椎棘突上升，抵抗下位椎體棘突，偏離中線。 x線片的表現(xiàn)，側(cè)位片：椎弓塌陷明顯。 裂隙位于椎弓根后下，上關(guān)節(jié)突與下關(guān)節(jié)突之間，從后向斜前下，邊緣有硬化征象。 病變側(cè)側(cè)位片裂隙不完全或不清楚，兩側(cè)清晰。 x線片表現(xiàn)，側(cè)位片可顯示腰椎滑脫征兆，可測量滑脫尺度和等級。 分度判定：國內(nèi)常用的是M

7、eyerding分級，將下位椎體上緣4等分，根據(jù)椎體相對于下位椎體向前滑動的程度分為I-IV度。 I :指椎體向前滑動不超過椎體中部矢狀徑的1/4者。 :超過1/4但不超過2/4者。 :超過2/4但不超過3/4者。 PS :超過椎體矢狀直徑的3/4者。 x線照片的表現(xiàn)、斜位照片：能清楚地顯示峽部病變。 椎弓崩潰時，峽部出現(xiàn)帶狀裂縫，可能是蘇格蘭(Scotty )狗的脖子斷了，被稱為長脖子狗(Greyhound )的特征。 其前下方位于骶骨上的關(guān)節(jié)突起的頂點數(shù)毫米，偶爾位于頂點的稍前方。 x線片表現(xiàn)、動力x線片：能判斷滑動活動性，很有判斷腰椎有無不穩(wěn)定的價值。 腰椎不穩(wěn)定的x射線診斷基準是過伸，

8、過屈位片上前后位移3 mm，或者最終板的角度變化為15，正位片上側(cè)方位移3 mm的椎間盤突出5。 過彎曲時能部分分離峽，有助于診斷。 CT掃描、CT對峽部病變的診斷率高。 另外，CT不僅能觀察椎體和椎間盤異常，還能明顯顯示椎體后部的小關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)和軟組織異常。 腰椎滑脫的CT表現(xiàn)主要為雙邊癥雙管癥椎間盤變形出現(xiàn)滑脫水平的纖維環(huán)變形，前椎體后緣出現(xiàn)對稱的軟組織影，次椎體后緣無椎間盤組織。 峽部裂隙出現(xiàn)在椎弓根下緣平面，行走方向不穩(wěn)定，邊緣呈鋸齒狀。 三維CT或矢狀面的多個重建可以明確椎間孔的變化和滑脫的程度。 核磁共振檢查(MRI )、核磁共振檢查(MRI )可以觀察腰椎神經(jīng)根的壓迫情況和椎間盤變性

9、的程度，有助于確定減壓和融合的范圍。 椎管造影、椎管造影為有創(chuàng)檢查，檢測椎管內(nèi)突出物的價值很大。 滑脫僅適用于極少數(shù)病例(0 %6 % )伴有椎間盤突出，神經(jīng)征象明顯，不排除腫瘤或計劃術(shù)中復位者。 腰椎滑脫的診斷、臨床癥狀和體征x線照片應包括正、側(cè)和左右斜位，必要時加上動力照片CT、MRI，除合并重度神經(jīng)癥狀、檢查椎間盤變性外，診斷x線照片清晰可診斷本病，但要注意伴有發(fā)病。 腰椎滑脫的治療、腰椎滑脫的治療原則腰椎滑脫的非手術(shù)治療腰椎滑脫的手術(shù)治療、腰椎滑脫的治療原則，并不是所有腰椎滑脫都需要治療。 實際上，相當部分腰椎滑脫患者終身沒有腰痛癥狀，未經(jīng)治療的最新研究結(jié)果證實，獲得性腰椎滑脫患者的慢

10、性腰痛程度和類型與健康者無實質(zhì)差異。腰椎滑脫的治療原則、伴隨腰痛的腰椎滑脫不一定需要手術(shù)。 對于有腰痛癥狀的腰椎滑脫患者，首先要明確疼痛的部位和性質(zhì)，判斷該疼痛是否與滑脫有關(guān)。 如果確定與滑脫部位相鄰的椎間盤的變性、小關(guān)節(jié)病變和軟組織損傷等會引起腰痛，所以必須對其原因進行對癥療法、剎車、理療等試驗性治療，保守治療無效或疼痛與滑脫有關(guān)，則考慮手術(shù)治療。 腰椎滑脫的治療原則根據(jù)滑脫的嚴重程度選擇合適的手術(shù)方式。 重要的是術(shù)前綜合評價患者的年齡、滑脫類型、滑脫程度、椎間盤和椎管的狀態(tài)，選擇合適的手術(shù)方法，取得預期的效果。 腰椎滑脫的治療原則、滑脫椎體的融合是手術(shù)治療的最終目的。 對腰椎滑脫患者來說理

11、想的手術(shù)應包括壓迫神經(jīng)組織的減壓、滑脫椎體復位和內(nèi)固定、滑脫椎體與相鄰椎體的融合。 腰椎滑脫的非手術(shù)治療，適用于病史短、癥狀輕、無明顯滑脫的患者，是與單純峽部裂患者年齡大、體質(zhì)差異不堪手術(shù)的患者。 非手術(shù)療法主要有休息理療、腰背肌運動、腰圍和矯形器、對癥療法等。 經(jīng)過規(guī)范的保守治療，許多患者的癥狀可以緩解。 腰椎滑脫的手術(shù)治療中，沒有手術(shù)指標： (1)，或有癥狀滑脫處于超過50%的生長發(fā)育期的青少年(2)進行性滑脫者(3)非手術(shù)治療不能矯正脊柱畸形和步態(tài)明顯異常者(4)非手術(shù)治療不能緩解疼痛者(5)下肢出現(xiàn)神經(jīng)癥狀和馬尾壓迫綜合征腰椎滑脫的手術(shù)治療、滑脫的手術(shù)原則為：減壓、復位、融合、穩(wěn)定脊柱

12、。 手術(shù)的目的是解除患者的癥狀，術(shù)前正確判斷癥狀源的原因、部位和范圍，著重于術(shù)中減壓、固定、融合等幾個階段，結(jié)合相關(guān)影像學檢查制定合理的手術(shù)方案。 減壓、減壓是解除癥狀的主要手段。 輕度腰椎滑脫是否需要神經(jīng)根減壓還存在爭議。 對于重度滑脫，許多作者主張神經(jīng)減壓，緩解癥狀。 減壓范圍應包括黃韌帶、椎間盤、增生的關(guān)節(jié)突起、側(cè)隱窩，有椎管狹窄癥狀者需要椎管成形術(shù)。 減壓除了解除硬膜和神經(jīng)根的壓迫外，也有利于滑脫復位。 椎間盤是維持椎間盤穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)，術(shù)前明確癥狀是否與椎間盤有關(guān)，盡量留下有用的椎間盤，可以減少手術(shù)創(chuàng)傷和手術(shù)時間。 復位，現(xiàn)在，滑脫是否需要復位有很大的爭論。 現(xiàn)在國內(nèi)很多學者原則上認

13、為應該盡量復位，如果不能完全復位的話，也可以部分復位。 滑脫復位的優(yōu)點是： (1)恢復腰骶椎的生理曲率和負荷曲線，正常的負荷曲線具有促進骨融合的作用。 (2)復位后有較寬的植骨床，有利于植骨融合。 (3)能緩解神經(jīng)根牽引，減少神經(jīng)障礙并發(fā)癥。 (4)恢復脊柱正常的生物力學關(guān)系，減少滑脫椎體下位椎體的滑動剪切力，通過穩(wěn)定脊柱的關(guān)節(jié)囊、韌帶、肌肉的病變改善，緩和了繼發(fā)腰痛。 手術(shù)中必須在充分減壓的基礎(chǔ)上復位，減壓后神經(jīng)不壓迫，椎間結(jié)構(gòu)松弛，復位變得更簡單。 隨著脊柱器具的發(fā)展，嚴重的滑脫者復位不再是難題。峽部崩落后引起滑脫的過程，正常峽部骨折峽部不伴脊柱滑脫，峽部不伴脊柱滑脫的病理變化，峽部不伴椎弓的異?；顒樱簫{部為纖維軟骨樣骨痂，其中有脊髓神經(jīng)后支和竇椎神經(jīng)分支腰骶部軟組織和小關(guān)節(jié)的疲勞：滑脫后脊柱重心線移動，腰背肌、腰韌帶、前后縱韌帶、椎間盤及Facet小關(guān)節(jié)的負擔加重，出現(xiàn)緊張性疲勞和外傷性關(guān)節(jié)炎的變化。神經(jīng)根和馬尾神經(jīng)壓迫：峽部纖維軟骨增殖可以壓迫或刺激神經(jīng)根；椎間盤變性、纖維環(huán)破裂及髓核脫離； 脊柱序列改變后，滑脫椎上位椎體的下關(guān)節(jié)突起楔形被插入峽部，滑脫椎的上關(guān)節(jié)突起進入椎間孔內(nèi)而壓迫神經(jīng)根的滑椎的椎板前方壓迫和下位椎體后緣后方壓迫。骨結(jié)構(gòu)的變化：椎體前后緣反應性唇樣骨增殖、椎體楔狀變化等。側(cè)位正位、L5、S