1、口腔門診矯正治療知情同意書(shū)姓名：年齡：性別：聯(lián)系電話：型號(hào)：親愛(ài)的病人：請(qǐng)去我的外科進(jìn)行牙齒矯正治療！ 作為你的主治醫(yī)生，我們?yōu)槟阕鞒鋈缦虑f嚴(yán)的約定1 .我們使用正規(guī)的矯正方法進(jìn)行矯正。 采取必要的預(yù)防和急救措施，合理控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。 在醫(yī)療活動(dòng)中，嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)則和診療護(hù)理規(guī)范的規(guī)則，遵守醫(yī)療服務(wù)的職業(yè)道德。2 .我們根據(jù)你的錯(cuò)配畸形的類型和程度、年齡大小、生長(zhǎng)發(fā)育等具體情況，采用適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)矯治器、功能矯治器、固定矯治器。 用最適合你的矯正方法和優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)來(lái)治療。3 .預(yù)約復(fù)診，合理安排時(shí)間。但矯正治療是一個(gè)技術(shù)復(fù)雜、療程長(zhǎng)的過(guò)程，可能會(huì)發(fā)生不可預(yù)見(jiàn)、不可避免的

2、其他情況。 治療效果的好壞與你的合作直接相關(guān)。 為了取得良好穩(wěn)定的治療效果，在矯正治療中，有必要理解并注意以下問(wèn)題一、與醫(yī)生合作，聽(tīng)從醫(yī)生的指導(dǎo)，是治療成功的關(guān)鍵。1 .矯正治療開(kāi)始前要進(jìn)行全面檢查，拍x光、拍臉、拍保存模式，詢問(wèn)遺傳、先天病史、健康狀況。2 .按預(yù)約時(shí)間定期復(fù)診。 如果不長(zhǎng)期復(fù)診，牙齒就會(huì)不動(dòng)或出現(xiàn)異常的變化，得不到預(yù)期的效果。 3個(gè)月以上不擅自復(fù)診者，可以認(rèn)為會(huì)自動(dòng)停止治療。 費(fèi)用不賠償。3 .如果你的治療需要使用其他矯正裝置，如頭帽、臉弓、唇弓、橡皮圈、前牽引口罩、顎袋等，請(qǐng)?jiān)卺t(yī)生的指導(dǎo)下正確使用，防止受傷。 費(fèi)用另記。4 .如果你不能協(xié)助治療，矯正器和口腔衛(wèi)生不好，就必

3、須中止治療。 費(fèi)用不賠償。5 .約1/3左右的患者需要拔牙治療。 其主要作用是消除牙齒擁擠，改善臉部形狀。 拔牙的間隙通常被封閉。 拔掉牙齒不會(huì)引起牙齒松弛和后遺癥。 處于生長(zhǎng)發(fā)育期的少年兒童顎骨的生長(zhǎng)方向和生長(zhǎng)類型受到其內(nèi)因、環(huán)境及其他多因素的影響，醫(yī)生無(wú)法完全控制，嚴(yán)重的骨骼發(fā)育異常有可能需要結(jié)合正頜外科手術(shù)進(jìn)一步治療。二、矯正治療開(kāi)始12周內(nèi)有不舒服是正常現(xiàn)象。 第一次戴矯治器后，牙齒出現(xiàn)輕度不舒服的疼痛、輕度松弛、口腔粘膜潰瘍是正常反應(yīng)，一般在一周內(nèi)消除。 復(fù)診期間如果有其他重大故障，請(qǐng)盡快與醫(yī)生聯(lián)系。三、在矯正治療過(guò)程中要保持良好的口腔衛(wèi)生。 服從醫(yī)生的口腔衛(wèi)生指導(dǎo)和飲食指導(dǎo)。 每次

4、吃飯都經(jīng)常刷牙。 如果不這樣做的話，堆積在牙齒上的食物殘?jiān)蜁?huì)引起牙齦炎牙周炎，牙齒變成鈣蛀牙，有可能影響治療和口腔健康。 牙髓病、牙周病需要及時(shí)治療，部分患者需要定期清潔牙齒，保持牙周健康。 矯正治療期間的所有牙體牙周治療都需要另外收費(fèi)。四、矯正治療時(shí)要注意飲食，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。 不能吃硬的或有粘性的食物。 大的食物和硬的水果必須切成小塊吃。 否則矯正器會(huì)松弛或脫落，延長(zhǎng)療程。 丟失矯正附件、再粘結(jié)、制作矯正器需要另外收費(fèi)。五、目前的醫(yī)療水平有限，有可能發(fā)生無(wú)法預(yù)見(jiàn)、不可避免、無(wú)法克服的其他情況。1 .一些牙齒早期受到撞擊和咬合損傷，不能自覺(jué)，因此會(huì)引起慢性牙髓壞死。2 .如果有嚴(yán)重的牙周病，牙齒

5、可能會(huì)脫落。3 .骨性錯(cuò)合治療效果不穩(wěn)定，可能復(fù)發(fā)，嚴(yán)重者應(yīng)配合正頜外科手術(shù)治療。4 .錯(cuò)配畸形引起的顳頜關(guān)節(jié)問(wèn)題，治療后可以緩和或完全消除顳頜關(guān)節(jié)的問(wèn)題，而非錯(cuò)配畸形引起的顳頜關(guān)節(jié)問(wèn)題，矯正治療可能不起作用。5 .部分患者單側(cè)拔牙、上下牙齒比例不匹配，治療結(jié)束時(shí)可能中線紊亂、咬合關(guān)系不好，或齒弓內(nèi)有微小間隙。6 .也有接受矯正治療后，牙齒牙根變短的患者。 但是，牙根顯著變短，影響牙齒自身穩(wěn)定度和生存率的例子極少。7 .牙齒埋伏在顎骨內(nèi)不能萌的情況下，會(huì)影響矯正時(shí)牙齒的運(yùn)動(dòng)。 在矯正過(guò)程中，牙齒可能粘在牙槽骨上，不能動(dòng)，這種現(xiàn)象經(jīng)常發(fā)生在恒齒缺失的位置。8 .矯正治療時(shí)使用的附件非常細(xì)，松動(dòng)后

6、可能會(huì)突然被肚子吞下、被氣管吸入、損傷口腔粘膜、受到外力的沖擊而導(dǎo)致嘴唇和臉頰部受傷。 請(qǐng)珍惜矯治器和附件。9 .戴口罩、口外弓、j形鉤的人不易傷害臉和眼睛，所以監(jiān)護(hù)人請(qǐng)仔細(xì)聽(tīng)醫(yī)生的說(shuō)明，正確使用，保證有效的監(jiān)督。10 .治療全身系統(tǒng)性疾病，拔除矯正減數(shù)齒、埋伏齒、阻生齒，請(qǐng)專家咨詢、治療，另行計(jì)費(fèi)。六、矯正治療后，要充分保持和防止復(fù)發(fā)。 矯正治療后的牙齒有可能改變位置。 患者取下固定矯正器后，要按照醫(yī)生的指導(dǎo)安裝保持器，加強(qiáng)治療效果，防止復(fù)發(fā)。 一般需要維持一到兩年，一些患者需要維持更長(zhǎng)的時(shí)間甚至一生。 人的一生中，牙齒咬合會(huì)根據(jù)情況自然地改變位置。 例如智齒的發(fā)芽、舌頭的發(fā)育、顎骨的發(fā)育、

7、習(xí)慣性的口呼吸、吹奏樂(lè)器、其他不良的口腔習(xí)慣等因素，都有可能引起牙齒位置的變化，這些因素不是矯正醫(yī)生所能控制的。七、所有病歷、模型、各種檢查資料由診所保管。 患者不得帶出，主治醫(yī)生有權(quán)進(jìn)行學(xué)術(shù)交流、發(fā)表論文和引用。八、療程：矯正治療因?yàn)橛蒙砹Ω慕ㄑ啦酃恰⒁苿?dòng)牙齒，療程長(zhǎng)。 簡(jiǎn)單的乳牙列期治療需要半年左右，恒牙期全面治療通常需要兩年時(shí)間，一些疑難病癥患者可能需要更長(zhǎng)的時(shí)間。 另外，療程的長(zhǎng)度與你的合作密切相關(guān)。九、治療費(fèi)用。 治療費(fèi)用與畸形程度、矯正器的種類、療程的長(zhǎng)度有關(guān)。 可以采取分二期支付制度，支付后雙方簽字確認(rèn)記錄。你的治療費(fèi)是. 矯正前期最初支付60%左右，中后期支付40%左右。十、經(jīng)過(guò)仔細(xì)全面的臨床檢查、模型分析、x光片分析和其他輔助檢查，根據(jù)你的要求制定以下治療計(jì)劃一、方案一：2 .方案2 :經(jīng)過(guò)醫(yī)生和患者(監(jiān)護(hù)人)的協(xié)商，同意實(shí)施