1、,抗菌藥物的合理應(yīng)用,2020/6/20,2,何謂抗菌藥物的合理應(yīng)用？,該不該用有無抗菌藥物應(yīng)用指征 選藥對不對所選種類和品種是否合理 使用正確不正確給藥方案是否正確 抗菌藥物應(yīng)用合理與否的評價標準 有明顯療效 安全風險低毒副作用少 能減少或減緩細菌耐藥性發(fā)生 費用經(jīng)濟,2020/6/20,3,內(nèi) 容,抗菌藥物合理應(yīng)用的理論基礎(chǔ) 常用抗菌藥物的抗菌作用、適應(yīng)癥及注意事項 抗菌藥物的作用分類 抗菌藥物的作用部位及機制 抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則 抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則 特殊病理、生理狀況下抗菌藥物應(yīng)用的基本原則 抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用的基本原則,2020/6/20,4,抗菌藥物合理應(yīng)用管理的相

2、關(guān)內(nèi)容,抗菌藥物臨床應(yīng)用管理 抗菌藥物的分級管理 細菌耐藥監(jiān)測及耐藥臨床應(yīng)用預(yù)警管理 抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測和合理用藥質(zhì)控,2020/6/20,5,常用抗菌藥物的分類,抗生素 內(nèi)酰胺類：青霉素類、頭孢菌素類、碳青霉烯類、頭霉素類、單環(huán)菌素類、氧頭孢烯類、含內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑 大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類 氨基糖苷類 四環(huán)素類、氯霉素類、利福霉素類 糖肽類及其他 合成抗菌藥：氟喹諾酮類、磺胺類、硝基咪唑類,2020/6/20,6,內(nèi)酰胺類抗菌藥物作用特點,為殺菌劑 對人體毒性低 屬于時間依賴性抗菌藥物 消除半衰期均短（除頭孢曲松），需一日多次給藥，TMIC應(yīng)占給藥間隔時間的40%-50%以上。,20

3、20/6/20,7,青霉素類抗菌譜及適應(yīng)癥,天然青霉素類主要適用于鏈球菌屬和陽性桿菌所致感染 青霉素G、青霉素V、普魯卡因青霉素、芐星青霉素、 耐青霉素酶青霉素主要適用于產(chǎn)青霉素酶的葡萄球菌屬（甲氧西林耐藥者除外）感染 苯唑西林、氯唑西林、甲氧西林 廣譜青霉素類(氨基類)主要適用于G+菌、部分G-桿菌所致感染 氨芐西林(腸球菌感染首選) 、阿莫西林 抗銅綠假單胞菌青霉素類(酰脲類)主要適用于腸桿菌科、銅綠假單胞菌等G-桿菌所致感染 哌拉西林、替卡西林、阿洛西林、美洛西林,2020/6/20,8,青霉素類臨床使用注意事項,無論采用何種給藥途徑，用藥前必須詢問有無過敏性史，并須先做青霉素皮膚試驗。

4、 過敏性休克一旦發(fā)生，必須立即停藥，并就地搶救，并立即給病人注射腎上腺素，并給予吸氧、應(yīng)用升壓藥、糖皮質(zhì)激素等抗休克治療。 大劑量應(yīng)用可引起腱反射增強、肌肉痙攣、抽搐、昏迷等CNS反應(yīng)（青霉素腦?。?不用于鞘內(nèi)注射， 鉀鹽不可快速靜脈注射。 本類藥物在堿性溶液中易失活。,2020/6/20,9,頭孢菌素類抗菌譜及適應(yīng)癥,頭孢菌素：分為四代 第一代頭孢菌素主要作用葡萄球菌屬、鏈球菌屬、G+桿菌 注射劑：頭孢唑林(外科預(yù)防用藥)、頭孢噻吩、頭孢拉定、頭孢替唑 口服制劑：頭孢拉定、頭孢氨芐、頭孢羥氨芐 第二代頭孢菌素對G+球菌的活性與第一代相仿或略差，對部分G-桿菌較第一代強 注射劑：頭孢呋辛、頭

5、孢替安 口服制劑：頭孢克洛、頭孢呋辛酯、頭孢丙烯,2020/6/20,10,頭孢菌素類抗菌譜及適應(yīng)癥,第三代頭孢菌素對腸桿菌科細菌具有強大抗菌作用,對陽性菌作用不如一代，用于敏感菌所致的嚴重感染 頭孢他啶和頭孢哌酮除腸桿菌科細菌感染外，對銅綠假單 胞菌所致各種感染亦具明顯療效 腹腔、盆腔感染時，需合用硝基咪唑類抗厭氧菌藥 近年來革蘭氏陰性桿菌產(chǎn)ESBLs(質(zhì)粒介導(dǎo))和AmpC酶(染色體介導(dǎo))增多，三代頭孢菌素不宜用于上述產(chǎn)酶株感染 注射品種：頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢唑肟 口服品種：頭孢克肟、頭孢泊肟酯、頭孢特倫酯、頭孢地尼,2020/6/20,11,頭孢菌素類抗菌譜及適應(yīng)癥

6、,第四代頭孢菌素 對腸桿菌科細菌作用與第三代頭孢菌素大致相仿，由于對染色體介導(dǎo)的AmpC酶穩(wěn)定，對陰溝腸桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌、檸檬酸菌屬等非發(fā)酵糖類菌株作用優(yōu)于第三代頭孢菌素 對銅綠假單胞菌的作用與頭孢他啶相仿 對金葡菌、肺炎鏈球菌等的作用較第三代頭孢菌素略強 常用品種：頭孢吡肟、頭孢匹羅 適應(yīng)癥：多重耐藥革蘭氏陰性桿菌(包括AmpC酶)所致院內(nèi)感染和免疫缺陷感染，不宜用于產(chǎn)ESBLs株所致感染。,2020/6/20,12,頭孢菌素類抗菌譜及適應(yīng)癥,所有頭孢菌素類對下列細菌作用較差 甲氧西林耐藥葡萄球菌 腸球菌屬 故不宜選用于治療上述細菌所致感染。,2020/6/20,13,頭孢菌素類臨床使用注意

7、事項,禁用于對頭孢菌素類過敏史、有青霉素過敏性休克史的患者。 用藥前詢問患者有否對頭孢菌素類、青霉素類或其他藥物的過敏史，有藥物過敏史者，應(yīng)謹慎使用。 多數(shù)藥主要經(jīng)腎臟排泄，中度以上腎功能不全患者應(yīng)根據(jù)腎功能適當調(diào)整劑量。 氨基糖苷類和第一代頭孢菌素注射劑合用，可能加重腎毒性，應(yīng)注意監(jiān)測腎功能。 頭孢哌酮可致低凝血酶原血癥或出血，維生素K可預(yù)防出血；本藥亦可引起雙硫倫樣反應(yīng)，用藥期間及治療結(jié)束后72小時內(nèi)應(yīng)避免攝入含酒精飲料。,2020/6/20,14,其他內(nèi)酰胺類碳青霉烯類,抗菌譜廣，對各種革蘭陽性球菌、革蘭陰性桿菌（包括銅綠假單胞菌）、多數(shù)厭氧菌具強大抗菌活性， 適用于革蘭陰性桿菌重癥感染

8、、醫(yī)院感染、脆弱擬桿菌合并的混合感染 對多數(shù)內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定 對甲氧西林耐藥葡萄球菌和嗜麥芽窄食單胞菌等抗菌作用差 常用品種：亞胺培南/西司他丁(不適用CNS感染)、美羅培南、帊尼培南/倍他米隆、厄他培南、法羅培南,2020/6/20,15,碳青霉烯類臨床使用注意事項,禁用于對本類藥物及其配伍成分過敏的患者。 不宜用于治療輕癥感染，更不可作為預(yù)防用藥。 本類藥物所致的嚴重中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)多發(fā)生在原有癲癇史等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患者、腎功能減退患者未減量用藥者，因此原有癲癇等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者避免應(yīng)用亞胺培南/西司他丁。 腎功能不全者、老年患者應(yīng)用本類藥物時應(yīng)根據(jù)腎功能減退程度減量用藥。,2020/

9、6/20,16,其他內(nèi)酰胺類頭霉素類,抗菌譜及抗菌活性：同第二代頭孢菌素 最突出特點：抗厭氧菌作用強于所有頭孢菌素，對多數(shù)內(nèi)酰胺酶包括ESBLs穩(wěn)定 常用藥物：頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢米諾 適用于需氧菌和厭氧菌所致的混合感染,2020/6/20,17,其他內(nèi)酰胺類單環(huán)類及氧頭孢烯類,單環(huán)類 抗菌譜窄，對革蘭陰性桿菌包括銅綠假單胞菌有較強抗菌作用，對革蘭陽性球菌、厭氧菌無作用 常用藥物：氨曲南 氧頭孢烯類 抗菌譜廣，抗菌譜及抗菌活性同第三代頭孢菌素，對厭氧菌有較好作用 常用藥物：拉氧頭孢、氟氧頭孢 適用于腸桿菌科細菌和厭氧菌感染,2020/6/20,18,內(nèi)酰胺類/內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑,臨床常

10、用品種： 氨芐西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉維酸、替卡西林/克拉維酸、哌拉西林/三唑巴坦 頭孢哌酮/舒巴坦 適應(yīng)癥： 用于因產(chǎn)內(nèi)酰胺酶而耐藥的細菌感染 但不推薦用于對復(fù)方制劑中抗生素敏感的細菌感染、非產(chǎn)內(nèi)酰胺酶的耐藥菌感染。 重癥感染靜脈給藥，輕癥感染或經(jīng)靜脈給藥后病情好轉(zhuǎn)者口服給藥,2020/6/20,19,含酶復(fù)方內(nèi)酰胺類臨床使用注意事項,用前詢問藥物過敏史并進行青霉素皮試，對青霉素類過敏者或皮試陽性患者禁用。 有頭孢菌素或舒巴坦過敏史者禁用頭孢哌酮/舒巴坦。有青霉素類過敏史的患者確有應(yīng)用指征時，嚴密觀察下慎用，但有青霉素過敏性休克史的患者，不可選用頭孢哌酮/舒巴坦。 如發(fā)生過敏反應(yīng)，立即停

11、藥；發(fā)生過敏性休克，應(yīng)就地搶救，給予吸氧及注射腎上腺素、糖皮質(zhì)激素等抗休克治療。 中度以上腎功能不全患者使用本類藥物時應(yīng)根據(jù)腎功能減退程度調(diào)整劑量。 本類藥物不推薦用于新生兒和早產(chǎn)兒。,2020/6/20,20,氨基糖苷類抗菌譜及適應(yīng)癥,對腸桿菌科細菌具有強大殺菌作用，部分品種對銅綠假單胞菌、葡萄球菌屬細菌有良好抗菌作用，對化膿性、溶血性鏈球菌基本無作用 鏈霉素對葡萄球菌作用差，對結(jié)核分枝桿菌有強大作用，用于結(jié)核病。 慶大霉素、阿米卡星、妥布霉素、奈替米星、異帕米星、依替米星對腸桿菌科和銅綠假單胞菌等革蘭陰性桿菌具強大抗菌活性，對葡萄球菌屬有良好作用 用于中重度腸桿菌科、銅綠假單胞菌感染 聯(lián)合

12、用于葡萄球菌、草綠色鏈球菌、腸球菌所致嚴重感染,2020/6/20,21,氨基糖苷類抗菌譜及適應(yīng)癥,異帕米星，對革蘭陰性桿作用包括銅綠假單胞菌比阿米卡星略優(yōu)，對甲氧西林敏感葡萄球菌作用優(yōu)于阿米卡星，耳、腎毒性較低。 依替米星，對革蘭陰性桿作用包括銅綠假單胞菌比阿米卡星略差，對甲氧西林敏感葡萄球菌作用稍強，耳、腎毒性較低。 用于中重度腸桿菌科、銅綠假單胞菌感染 聯(lián)合用于葡萄球菌、腸球菌嚴重感染,2020/6/20,22,氨基糖苷類抗菌譜及適應(yīng)癥,新霉素與巴龍霉素，抗菌譜與卡那霉素相似，毒性較大，僅供口服或局部應(yīng)用者，新霉素結(jié)腸手術(shù)前準備或局部用，巴龍霉素用于阿米巴原蟲和隱孢子蟲感染。 大觀霉素用

13、于單純性淋病的治療 所有氨基糖苷類藥物對肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌的抗菌作用均差,2020/6/20,23,氨基糖苷類臨床使用注意事項,該類藥均具腎毒性、耳毒性（耳蝸、前庭）和神經(jīng)肌肉阻滯作用，因此用藥期間應(yīng)監(jiān)測腎功能、聽力及前庭功能、神經(jīng)肌肉阻滯癥狀。一旦出現(xiàn)先兆，須及時停藥。 由于抗菌譜和其毒性反應(yīng)，不宜用于上、下呼吸道細菌性感染和單純性上、下尿路感染的治療。 腎功能減退患者，需根據(jù)其腎功能減退程度減量給藥，并應(yīng)進行血藥濃度監(jiān)測。 新生兒、嬰幼兒、老年、妊娠期、哺乳期患者應(yīng)盡量避免使用本類藥物 本類藥物不宜與其他腎毒性藥物、耳毒性藥物、神經(jīng)肌肉阻滯劑或強利尿劑合用。,2020/6/20,24

14、,大環(huán)內(nèi)酯類抗菌譜及適應(yīng)癥,老大環(huán)內(nèi)酯類主要作用于革蘭氏陽性菌，作為青霉素類過敏患者的替代藥物 常用品種：紅霉素、琥乙紅霉素、麥迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素 新大環(huán)內(nèi)酯類：對革蘭氏陽性菌，流感嗜血桿菌，肺炎支原體或衣原體、軍團菌等非典型病原體的抗菌活性增強 常用品種：阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素,2020/6/20,25,大環(huán)內(nèi)酯類臨床使用注意事項,紅霉素及克拉霉素禁止與特非那丁合用，以免引起心臟不良反應(yīng)。 肝功能損害患者，需適當減量并定期復(fù)查肝功能。 肝病患者和妊娠期患者不宜應(yīng)用紅霉素酯化物。 乳糖酸紅霉素粉針劑使用時必須首先以注射用水完全溶解，加入生理鹽水或5%葡萄糖溶液中，藥

15、物濃度不宜超過0.10.5，緩慢靜脈滴注。,2020/6/20,26,林可霉素類抗菌譜及適應(yīng)癥,包括林可霉素、克林霉素 主要作用于革蘭陽性球菌，克林霉素的體外抗菌活性強于林可霉素，對厭氧菌有較好抗菌活性，在骨組織濃度高。 林可霉素適用于敏感肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌（腸球菌屬除外）及甲氧西林敏感金葡菌所致的各種感染。 克林霉素適用于：厭氧菌、肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌及敏感金葡菌所致的下呼吸道、骨髓、皮膚軟組織感染；并常與其他抗菌藥物聯(lián)合用于腹腔感染及盆腔感染。,2020/6/20,27,林可霉素類臨床使用注意事項,本類藥物有神經(jīng)肌肉阻滯作用，應(yīng)避免與其他神經(jīng)肌肉阻滯劑合用，應(yīng)注意假膜性腸炎的發(fā)生

16、。 本類藥物不推薦用于新生兒。 妊娠期患者確有指征時方可慎用。哺乳期患者用藥期間應(yīng)暫停哺乳。 肝功能損害的患者確有應(yīng)用指征時宜減量應(yīng)用。 靜脈制劑對血管有刺激性，應(yīng)緩慢滴注，不可靜脈推注。,2020/6/20,28,四環(huán)素類抗菌譜及適應(yīng)癥,常用品種：四環(huán)素、金霉素、土霉素，半合成四環(huán)素類有多西環(huán)素、美他環(huán)素和米諾環(huán)素。 抗菌譜：廣譜，對革蘭陽性、陰性菌、立克次體、衣原體、支原體、螺旋體、布魯菌、霍亂菌、鼠疫菌均有效，但常見病原菌對本類藥物普遍耐藥。 適應(yīng)癥：立克次體感染尤其斑疹傷寒、支原體感染、衣原體屬感染、螺旋體感染、布魯菌病、霍亂、鼠疫，也可用于炎癥反應(yīng)顯著痤瘡的治療,2020/6/20,

17、29,氯霉素類抗菌譜及適應(yīng)癥,常用品種：氯霉素、甲砜霉素 抗菌譜：廣譜，對革蘭陽性、陰性菌有效，對脆弱擬桿菌具較強抗菌活性。 適應(yīng)癥： 細菌性腦膜炎和腦膿腫 傷寒沙門菌感染、厭氧菌感染、立克次體感染,2020/6/20,30,糖肽類抗菌譜及適應(yīng)癥,常用品種：萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧 抗菌譜：對革蘭陽性菌具有強大作用，葡萄球菌屬包括甲氧西林耐藥、鏈球菌屬、腸球菌屬等 適應(yīng)證 耐藥革蘭陽性菌所致的嚴重感染，特別是甲氧西林耐藥金葡菌（MRSA)、甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS)、腸球菌屬、耐青霉素肺炎鏈球菌所致感染。 對青霉素類過敏患者的嚴重革蘭陽性菌感染。 粒細胞缺乏癥高度懷疑

18、革蘭陽性菌感染的患者。 口服用于經(jīng)甲硝唑治療無效艱難梭菌所致假膜性腸炎患者。 替考拉寧半衰期長，耳、腎毒性較萬古霉素少見，對溶葡、表葡作用較差,2020/6/20,31,糖肽類臨床使用注意事項,不宜用于：預(yù)防用藥；MRSA帶菌者；粒細胞缺乏伴發(fā)熱患者的常規(guī)經(jīng)驗用藥；局部用藥。 本類藥物有腎、耳毒性，用藥期間應(yīng)定期復(fù)查尿常規(guī)與腎功能，注意聽力改變。 有用藥指征的腎功能不全、老年人、新生兒、早產(chǎn)兒或原有腎、耳疾病患者應(yīng)根據(jù)腎功能減退程度調(diào)整劑量，同時監(jiān)測血藥濃度，療程一般不超過14天。 妊娠期患者應(yīng)避免應(yīng)用。確有指征應(yīng)用時，需進行血藥濃度監(jiān)測。 應(yīng)避免將本類藥物與各種腎毒性藥物合用。,2020/6

19、/20,32,利福霉素類抗菌譜及適應(yīng)癥,常用品種：利福平、利福噴汀、利福布汀 結(jié)核病及其他分枝桿菌感染：結(jié)核聯(lián)合療法基石 麻風：為麻風聯(lián)合化療中的主要藥物 甲氧西林耐藥葡萄球菌感染：對甲氧西林耐藥的金葡菌、表皮葡萄球菌所致的嚴重感染，采用萬古霉素聯(lián)合利福平治療。,2020/6/20,33,利福霉素類臨床使用注意事項,禁用于對本類藥物過敏和血小板減少性紫癜的患者。 妊娠3個月內(nèi)患者應(yīng)避免用利福平；妊娠3個月以上的患者有明確指征用利福平時，應(yīng)充分權(quán)衡利弊后決定是否采用。 肝功能不全、膽管梗阻、慢性酒精中毒患者應(yīng)用利福平時應(yīng)適當減量。 用藥期間，應(yīng)定期復(fù)查肝功能、血常規(guī)。 結(jié)核病患者應(yīng)避免用大劑量間

20、歇用藥方案。,2020/6/20,34,磷霉素類抗菌譜及適應(yīng)癥,抗菌譜：廣譜，革蘭陽性及陰性菌，但作用較弱 適應(yīng)癥：可用于治療敏感金葡菌、凝固酶陰性葡萄球菌(包括甲氧西林敏感及耐藥株)和鏈球菌屬、流感嗜血桿菌、腸桿菌科細菌和銅綠假單胞菌所致呼吸道感染、尿路感染、皮膚軟組織感染等。 治療嚴重感染時需加大治療劑量并常須與其他抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用，如治療甲氧西林耐藥金葡菌重癥感染時與萬古霉素或去甲萬古霉素聯(lián)合。,2020/6/20,35,磷霉素類臨床使用注意事項,與內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類聯(lián)合時多呈協(xié)同抗菌作用。 主要經(jīng)腎排出，腎功能減退和老年患者應(yīng)根據(jù)腎功能 減退程度減量應(yīng)用。 每克磷霉素鈉鹽含0.32g

21、鈉，心功能不全、高血壓病 及需要控制鈉鹽攝入量者應(yīng)用本藥時需加以注意。 靜脈用藥時，應(yīng)將每4g磷霉素溶于至少250 ml液體 中，滴注速度不宜過快，以減少靜脈炎的發(fā)生。,2020/6/20,36,利奈唑胺,為噁唑酮類抗菌藥，作用靶點為核糖體50s亞基，抑制細菌蛋白質(zhì)合成。 對革蘭氏陽性球菌有強大的抗菌活性，對耐甲氧西林葡萄球菌、對萬古霉素耐藥的腸球菌和對青霉素耐藥的鏈球菌仍有一定的抗菌活性。 用于治療革蘭氏陽性球菌包括耐藥菌株引起的各種感染，尤其是VRE目前唯一有效藥。,2020/6/20,37,氟喹諾酮類抗菌譜及適應(yīng)癥,常用品種：第三代、第四代喹諾酮類(呼吸喹諾酮類) 抗菌譜： 三代對革蘭陰

22、性菌有強大抗菌活性，對革蘭陽性球菌、非典型病原體、結(jié)核桿菌也有效。 四代作用特點 對肺炎鏈球菌、化膿性鏈球菌、葡萄球菌等革蘭陽性球菌活性增強 對衣原體屬、支原體屬、軍團菌等細胞內(nèi)病原作用增強 對厭氧菌的抗菌作用增強 對革蘭氏陰性桿菌與三代相仿 不良反應(yīng)較三代少見,2020/6/20,38,氟喹諾酮類抗菌譜及適應(yīng)癥,適應(yīng)癥： 泌尿生殖系統(tǒng)感染：腸桿菌科細菌、銅綠假單胞菌等所致的尿路感染；細菌性前列腺炎；淋菌性和非淋菌性尿道炎及宮頸炎。 傷寒沙門菌感染：成人患者為首選。 腸道感染：耐藥普遍 腹腔、膽道感染及盆腔感染：需與甲硝唑等抗厭氧菌藥物合用。 呼吸道感染,2020/6/20,39,氟喹諾酮類抗

23、菌譜及適應(yīng)癥,呼吸道感染：已成為一線用藥 呼吸喹諾酮類 環(huán)丙沙星、左氧氟沙星等用于肺炎克雷伯菌、腸桿菌屬、假單胞菌屬等革蘭陰性桿菌所致的下呼吸道感染。 加替沙星、莫西沙星等可用于肺炎鏈球菌和溶血性鏈球菌所致的急性咽炎和扁桃體炎、中耳炎等上呼吸道感染，肺炎鏈球菌、支原體、衣原體等所致社區(qū)獲得性肺炎，革蘭陰性桿菌所致下呼吸道感染。,2020/6/20,40,氟喹諾酮類臨床使用注意事項,18歲以下未成年患者避免使用本類藥物。 制酸劑和含鈣、鋁、鎂等金屬離子的藥物可減少本類藥物的吸收，應(yīng)避免同用。 妊娠期及哺乳期患者避免應(yīng)用本類藥物。 偶可引起抽搐、癲癇、神志改變、視力損害等嚴重中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，

24、不宜用于有癲癇或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病的患者。腎功能減退患者需根據(jù)腎功能減退程度減量用藥。 本類藥物可能引起皮膚光敏反應(yīng)、關(guān)節(jié)病變、肌腱斷裂等，并偶可引起心電圖QT間期延長等，用藥期間應(yīng)注意觀察。,2020/6/20,41,磺胺類抗菌譜及適應(yīng)癥,分為全身用磺胺藥(磺胺甲噁唑、磺胺嘧啶、甲氧芐啶、復(fù)方磺胺甲噁唑)，腸道用磺胺藥(柳氮磺吡啶)， 局部用磺胺藥(磺胺嘧啶銀、醋酸磺胺米隆、磺胺醋酰鈉) 全身用磺胺類藥適應(yīng)癥：復(fù)方磺胺甲噁唑最常用，用于肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌所致的呼吸道感染、急性中耳炎，大腸埃希菌等敏感株引起的尿路感染，腦膜炎奈瑟球菌所致的腦膜炎，沙門菌所致傷寒，卡氏肺孢

25、菌肺炎首選藥。 磺胺嘧啶銀主要用于預(yù)防或治療燒傷或大面積創(chuàng)傷后繼發(fā)創(chuàng)面細菌感染；磺胺醋酰鈉則用于治療結(jié)膜炎、沙眼等 柳氮磺吡啶口服不易吸收，主要用于治療潰瘍性結(jié)腸炎。,2020/6/20,42,磺胺類臨床使用注意事項,過敏反應(yīng)多見，可表現(xiàn)為嚴重的滲出性多形紅斑、中毒性表皮壞死松解型藥疹等，過敏體質(zhì)及有過敏史患者應(yīng)避免使用。 可致粒細胞減少、血小板減少及再生障礙性貧血，用藥期間應(yīng)定期檢查周圍血象變化。 可致肝臟損害、腎損害，用藥期間需定期測定肝功能、腎功能。肝病、腎病患者應(yīng)避免使用。 可引起腦性核黃疸，因此禁用于新生兒及2月齡以下嬰兒。 易在腎小管形成結(jié)晶，用藥期間應(yīng)多飲水，保持充分尿量，以防結(jié)

26、晶尿的發(fā)生；必要時可服用堿化尿液的藥物。,2020/6/20,43,硝基咪唑類抗菌譜及適應(yīng)癥,常用品種：甲硝唑、替硝唑、奧硝唑 抗菌譜：對厭氧菌、滴蟲、阿米巴和賈第鞭毛蟲具有強大活性。 適應(yīng)證： 需氧菌與厭氧菌的混合感染：如腹腔感染、盆腔感染、肺膿腫、腦膿腫等，常需與抗需氧菌的抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用。 口服用于艱難梭菌所致的假膜性腸炎、幽門螺桿菌所致的胃炎及潰瘍、牙周感染、加德納菌陰道炎等。 手術(shù)預(yù)防用藥：與抗菌藥聯(lián)合，用于盆腔、腸道及腹腔手術(shù)。 寄生蟲病治療：腸道及腸外阿米巴病、陰道滴蟲病、賈第蟲病。,2020/6/20,44,硝基咪唑類臨床使用注意事項,妊娠早期（3個月內(nèi)）患者應(yīng)避免應(yīng)用。哺乳期

27、患者用藥期間應(yīng)停止哺乳。 本類藥物可能引起粒細胞減少及周圍神經(jīng)炎等，神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)疾患及血液病患者慎用。 雙硫倫樣反應(yīng)，用藥期間禁止飲酒及含酒精飲料。 肝功能減退可使本類藥物在肝臟代謝減慢而導(dǎo)致藥物在體內(nèi)蓄積，因此肝病患者應(yīng)減量應(yīng)用。,2020/6/20,45,抗菌藥物的不良反應(yīng)及其防治,毒性反應(yīng) 腎臟、肝臟、胃腸道、神經(jīng)精神系統(tǒng)、造血系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、局部反應(yīng) 過敏反應(yīng) 過敏性休克、藥疹及藥物熱、光敏反應(yīng)、水腫 二重感染 致革蘭氏陰性桿菌、葡萄球菌屬、真菌繼發(fā)感染 耐藥性產(chǎn)生 防治：不用、減量、密切觀察、定期檢查,2020/6/20,46,抗菌藥物作用分類對細菌的作用,一 殺菌劑 繁殖期殺菌劑

28、內(nèi)酰胺類（青霉素類、頭孢菌素類、其他內(nèi)酰胺類） 靜止期殺菌劑氨基糖苷類 快速殺菌劑氟喹諾酮類、糖肽類、磷霉素 慢速殺菌劑利福霉素類 二 抑菌劑 快速抑菌劑大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類、氯霉素類、四環(huán)素類 慢速抑菌劑磺胺類,2020/6/20,47,各類抗菌藥的作用部位及機制,2020/6/20,48,各類抗菌藥的作用部位及機制,2020/6/20,49,各類抗菌藥的作用部位及機制,2020/6/20,50,各類抗菌藥的作用部位及機制,細胞核,內(nèi)酰胺類、糖肽類、磷霉素類 抑制細菌細胞壁的合成,多粘菌素 增加細胞膜通透性,喹諾酮類、利福霉素類、硝基咪唑及呋喃類、磺胺類 抑制核酸合成,大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素

29、類、氯霉素類、四環(huán)素類、氨基糖苷類 阻止蛋白質(zhì)合成,核糖體,細胞壁,細胞膜,2020/6/20,51,抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,診斷為細菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物 盡早查明病原菌，根據(jù)病原菌種類及藥敏試驗結(jié)果選用抗菌藥物 按照藥物的抗菌作用特點(抗菌譜和抗菌活性)及人體內(nèi)過程特點 (吸收、分布、代謝和排出過程)選擇用藥 綜合患者病情、病原菌種類、抗菌藥物特點制訂抗菌藥物治療方案,2020/6/20,52,抗菌藥物治療方案制定,制訂抗菌藥物治療方案考慮因素 病原菌、感染部位及病情、抗菌藥物作用特點 患者病情：包括感染部位、嚴重程度、患者生理和病理情況 抗菌藥物治療方案 包括選用品種、劑

30、量、給藥次數(shù)、給藥途徑、療程、聯(lián)合用藥等,2020/6/20,53,制訂治療方案時遵循的原則,品種選擇：病原菌種類及藥敏結(jié)果，疾病指南經(jīng)驗用 給藥劑量：按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。重癥感染和抗菌藥物不易達到的部位的感染治療劑量高限；單純性下尿路感染治療劑量低限。 給藥途徑：輕癥感染口服給藥。重癥感染應(yīng)予靜脈給藥，病情好轉(zhuǎn)能口服時轉(zhuǎn)為口服給藥。應(yīng)盡量避免局部用抗菌藥治療。局部應(yīng)用只限于鞘內(nèi)給藥、厚壁膿腫內(nèi)、眼科感染、皮膚表層感染、口腔及陰道等黏膜表面的感染；避免將全身應(yīng)用的品種作局部用藥。,2020/6/20,54,制訂治療方案時遵循的原則,給藥次數(shù)：根據(jù)藥代動力學和藥效學相結(jié)合的原則給藥

31、。消除半衰期短者，應(yīng)一日多次給藥，氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可一日給藥一次 療程：一般宜用至體溫正常、癥狀消退后7296小時；特殊感染及重要臟器嚴重感染需較長的療程方能徹底治愈，并防止復(fù)發(fā)。 抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用：單一藥物可有效治療的感染，不需聯(lián)合用藥；在特殊情況時需聯(lián)合用藥，通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及以上藥物聯(lián)合僅適用于個別情況。,2020/6/20,55,抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則,內(nèi)科系統(tǒng)預(yù)防用藥 預(yù)防一種或兩種特定病原菌入侵體內(nèi)引起的感染，可能有效；原發(fā)疾病可以治愈或緩解者，預(yù)防用藥可能有效 外科手術(shù)預(yù)防用藥 預(yù)防用藥目的：預(yù)防手術(shù)后切口感染，以及清潔-污染或污染手術(shù)后手術(shù)部位感染及術(shù)

32、后可能發(fā)生的全身性感染。 預(yù)防用藥基本原則：根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能，決定是否預(yù)防用抗菌藥物,2020/6/20,56,抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則,外科手術(shù)預(yù)防用藥基本原則 清潔切口通常不需預(yù)防用抗菌藥物，特殊情況時可考慮預(yù)防用藥，一般不超過24小時 清潔-污染切口需預(yù)防用抗菌藥物，一般不超過48小時 污染切口需預(yù)防用抗菌藥物，一般不超過72小時 感染切口屬治療性應(yīng)用 預(yù)防術(shù)后切口感染，應(yīng)針對金黃色葡萄球菌（以下簡稱金葡菌）選用藥物。預(yù)防手術(shù)部位感染或全身性感染，則需依據(jù)手術(shù)野污染或可能的污染菌種類選用,2020/6/20,57,特殊病理生理狀況患者應(yīng)用基本原則,腎功能減退患者抗菌藥物的

33、應(yīng)用 無或低腎毒性，主要經(jīng)肝-腸排出正常使用 無或低腎毒性，主要經(jīng)腎排出調(diào)整給藥劑量及方法 高腎毒性避免使用或減量及個體化給藥并監(jiān)測腎功 肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用 無明顯肝毒性，主要由腎排泄正常應(yīng)用 無明顯肝毒性，主要由肝臟清除正常應(yīng)用或減量給藥 主要經(jīng)肝臟清除，對肝有毒性應(yīng)避免使用 經(jīng)肝、腎兩途徑清除，但肝毒性不大僅肝功能減退者可正常應(yīng)用，肝、腎功能均減退者需減量應(yīng)用,2020/6/20,58,特殊病理生理狀況患者應(yīng)用基本原則,老年患者抗菌藥物的應(yīng)用 組織器官功能生理性減退，肝代謝、腎排瀉藥物功能減退，按正常治療量的2/31/2給藥 宜選用毒性低、具殺菌作用的抗菌藥物 新生兒、小兒患者患

34、者抗菌藥物的應(yīng)用 重要器官未完全發(fā)育成熟、處入生長發(fā)育期、對藥物毒副作用敏感性高 避免應(yīng)用毒性大的抗菌藥物、需減量應(yīng)用 妊娠期和哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用 按照在妊娠期應(yīng)用時危險性分類，選用藥物A、B、C類 可從乳汁分泌、分泌量較高、易出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)者，應(yīng)避免選用；哺乳期患者應(yīng)用任何抗菌藥物時，均宜暫停哺乳,2020/6/20,59,抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用的目的及原則,聯(lián)合應(yīng)用目的 提高抗菌效能 降低不良反應(yīng)發(fā)生 防止或減緩細菌耐藥性發(fā)生 聯(lián)合應(yīng)用原則獲得協(xié)同或相加作用 聯(lián)合作用于不同靶位及不同機制的抗菌藥物 擴大抗菌譜，盡量覆蓋所有可能致病菌,2020/6/20,60,抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用的指征,病原

35、菌未明的嚴重細菌感染 免疫功能缺陷或低下發(fā)生的細菌感染 單一抗菌藥物不能控制的混合感染：如需氧菌及厭氧菌感染 單一抗菌藥物不能有效控制的重癥感染：如感染性心內(nèi)膜炎、敗血癥等。 需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染：如結(jié)核病、HP所致胃炎或潰瘍等。,2020/6/20,61,抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用的效果及合理性評價,聯(lián)合用藥效果評價 對感染控制、病情改善、二重感染 聯(lián)合用藥合理性評價 有無聯(lián)合用藥指征必要性 聯(lián)合方案是否正確適宜性 有無預(yù)期療效有效性 是否遵照費用廉價經(jīng)濟性,2020/6/20,62,抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用效果,有效聯(lián)合 繁殖期/快速殺菌劑靜止期殺菌劑協(xié)同作用 繁殖期殺菌劑

36、快速殺菌劑協(xié)同作用 快速抑菌劑緩慢抑菌劑相加作用 無效聯(lián)合 繁殖期/快速殺菌劑快速抑菌劑拮抗作用 繁殖期殺菌劑緩慢抑菌劑無關(guān)作用,2020/6/20,63,抗菌藥物的有效聯(lián)合方式,針對特定病原菌（作用靶點和機制互補） 針對混合病原菌（抗菌譜互補） 針對細菌對藥物代謝滅活 針對同一病原菌的不同生長菌群（抗菌活性互補） 減少或延緩細菌耐藥 降低某藥毒性,2020/6/20,64,常用抗菌藥物的有效聯(lián)合應(yīng)用,一 針對特定病原菌，作用于不同靶位及不同機制的抗菌藥物聯(lián)合，增加抗菌療效 增加抗菌活性和/或應(yīng)對細菌耐藥，獲得協(xié)同或相加作用 青霉素類/頭孢菌素類氨基糖苷類 氟喹諾酮類/糖肽類氨基糖苷類,202

37、0/6/20,65,抗菌藥物的有效聯(lián)合應(yīng)用舉例,抗銅綠假單胞菌：酰脲類青霉素氨基糖苷類 前者阻止細菌細胞壁的合成，后者抑制細菌蛋白質(zhì)的合成，兩者聯(lián)合分別作用于不同靶位，能更好的應(yīng)對耐藥菌和產(chǎn)生協(xié)同作用。 治療MRSA引起的嚴重感染： 萬古霉素磷霉素，萬古霉素利福平 前者阻止細菌細胞壁的合成，后者抑制細菌核酸的合成,2020/6/20,66,抗菌藥物的有效聯(lián)合應(yīng)用舉例,治療革蘭氏陰性桿菌引起的嚴重感染 氟喹諾酮類氨基糖苷類 廣譜青霉素類/三四代頭孢菌素類氨基糖苷類 廣譜青霉素類/三四代頭孢菌素類氟喹諾酮類 治療腸球菌屬引起的嚴重感染 糖肽類氨基糖苷類,2020/6/20,67,抗菌藥物的有效聯(lián)合

38、應(yīng)用舉例,二 針對混合病原菌，擴大抗菌譜的聯(lián)合覆蓋所有可能的病原菌 社區(qū)獲得性肺炎經(jīng)驗治療 內(nèi)酰胺類大環(huán)內(nèi)酯類 氟喹諾酮大環(huán)內(nèi)酯 以覆蓋典型病原體和非典型病原體 成人細菌性腦膜炎經(jīng)驗治療 內(nèi)酰胺類糖肽類 覆蓋G+和G-菌 腹腔、盆腔感染及膿腫 內(nèi)酰胺類氟喹諾酮硝基咪唑類/克林霉素 覆蓋需氧菌和厭氧菌,2020/6/20,68,抗菌藥物的有效聯(lián)合應(yīng)用舉例,三 針對細菌對藥物代謝滅活的聯(lián)合 內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺酶抑制劑 廣譜青霉素類內(nèi)酰胺酶抑制劑 頭孢三代內(nèi)酰胺酶抑制劑 廣譜青霉素類耐青霉素酶青霉素類 阿莫(氨芐)西林氟氯/氯唑/ 雙氯西林,2020/6/20,69,抗菌藥物的有效聯(lián)合應(yīng)用舉例,四 針對

39、同一病原菌的不同生長菌群的聯(lián)合 肺結(jié)核：異煙肼+利福平+吡嗪酰胺+鏈霉素 五 減少或延緩細菌耐藥的聯(lián)合 肺結(jié)核：異煙肼+利福平 HP感染：阿莫西林+甲硝唑/克拉霉素 甲硝唑+克拉霉素 六 降低某藥毒性的聯(lián)合 隱球菌腦膜炎：兩性霉素B氟胞嘧啶,2020/6/20,70,抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用的注意事項,聯(lián)合用藥時宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物 聯(lián)合用藥通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個別情況，如結(jié)核病的治療 注意聯(lián)合用藥后藥物不良反應(yīng)將增多,2020/6/20,71,抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用的注意事項,聯(lián)合用藥時應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量適當減少，從而減少其毒性反應(yīng)。 重癥患者聯(lián)合用藥時

40、，應(yīng)選擇高活性的殺菌藥物 重癥患者先靜脈聯(lián)合用藥，待病情緩解后換用相對低活性及價廉的抗菌藥物（降階療法），或換用口服抗菌藥物的序貫療法,2020/6/20,72,抗菌藥物應(yīng)用的合理性評價,有無指征應(yīng)用抗菌藥物：治療用或預(yù)防用 選用的抗菌藥物種類和品種是否正確、合理 根據(jù)病原菌、細菌藥物敏感性 感染部位、感染嚴重程度：尤其有屏障器官 患者的生理、病理情況：年齡、肝腎功能、基礎(chǔ)疾病 抗菌藥物的藥效學：抗菌譜、抗菌活性、時間或濃度依賴性 人體藥代動力學特點：吸收、分布、代謝、排瀉過程 施行的給藥方案是否正確、合理 給藥劑量、頻次、途徑、療程、聯(lián)合用藥,2020/6/20,73,抗菌藥物臨床應(yīng)用管理,加強圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用管理，嚴格控制類切口手術(shù)預(yù)防用藥 類切口手術(shù)一般不需預(yù)防使用；確需使用時，要嚴格掌握適應(yīng)證、藥物選擇、用藥起始時間、持續(xù)時間。 嚴格控制氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用 經(jīng)驗性治