1、冠狀動脈三支病變的護理,CCU2,主講內容,三支病變： 指三支血管，右冠狀動脈、左冠狀動脈前降支、左冠狀動脈回旋支都發(fā)生比較嚴重的病變。,定 義,病理生理,心機耗氧量的決定因素,1、收縮期室壁張力（收縮期心是容量腔內壓力室壁厚度） 2、張力持續(xù)時間（心率收縮期射血時間） 3、心肌收縮力 4、基礎代謝 5、電激動 6、心機纖維縮短,心肌供氧量,對心機代謝的影響,正常的心臟燃料主要來源于葡萄糖和脂肪酸，肌肉運動時，乳酸在骨骼肌形成正常情況下，心肌不能產(chǎn)生乳酸。幾乎所有的高能磷酸化合物都在線粒體中代謝產(chǎn)生，而心肌缺血時，則糖酵解成為ATP的主要來源。 心肌缺血時，氧儲備降低，氧張力下降，高能磷酸化合

2、物水平降低，脂肪酸氧化代謝受抑制，因而明顯的增加糖酵解，而減慢心肌高能磷酸化和物的水平，若長期缺血，則導致心機的不可逆損傷。,心肌缺血對心臟功能的影響,突然停止心肌血流量，心肌舒張和收縮機械功能障礙會立即發(fā)生，幾秒內，舒張功，能降低，心室舒張壓升高，順應性減低，短期之后收縮功能惡化，繼而停止局部心肌收縮，2-3分鐘之內ATP降至正常水平的20%，缺血15-20分鐘并繼續(xù)3-6小時，不可逆心肌細胞損傷從心內膜下心肌向心外膜下心肌擴展，出現(xiàn)明顯細胞膜損傷。,心肌缺血對電活動的影響,心肌細胞對刺激出現(xiàn)除極反應和隨后的復極過程，離子流通過細胞膜，受膜通透性變化、離子濃度的梯度以及鈉泵機制所控制，缺血心

3、肌的生化改變，明顯的影響細胞膜的通透性。 嚴重心肌缺血：1、喪失鈉泵的活性，導致細胞內鈉和 水潴留； 2、隨后細胞外高鉀； 3、細胞內酸中毒，因無氧代謝乳酸的 堆積所致。,先兆 癥狀 隨梗塞的大小、部位、 發(fā)展速度和原來心臟的功能情況等而輕重不同 體征,臨床表現(xiàn),突然發(fā)生或出現(xiàn)較以往更劇烈而頻繁的心絞痛，誘因不明顯，硝酸甘油療效差，心絞痛發(fā)作時伴有惡心、嘔吐、大汗、心動過緩、急性心功能不全、嚴重心律失?；蜓獕河休^大波動等，都可能是心肌梗塞的先兆（梗塞前心絞痛）。心電圖示ST段一時性明顯抬高或壓低，T波倒置或增高,先 兆,心臟濁音界可輕度至中度增大； 心率增快或減慢， 心尖區(qū)第一心音減弱， 可出

4、現(xiàn)第三或第四心音奔馬律。 心尖區(qū)可出現(xiàn)粗糙的收縮期雜音； 心室間隔穿孔者， 胸骨左下緣出現(xiàn)響亮的收縮期雜音。 心律失常、 休克或心力衰竭者出現(xiàn)有關的體征和血壓變化。,體 征,1 .疼痛 是最先出現(xiàn)的癥狀，常發(fā)生于安靜或睡眠時，疼痛程度較重， 持續(xù)時間可達數(shù)小時或數(shù)天，休息或含用硝酸甘油片多不能緩解，病人常煩躁不安、出汗、恐懼，瀕死之感。 2.全身癥狀 主要是發(fā)熱，伴有心動過速、白細胞增高和紅細胞沉降率增快等，由壞死物質吸收所引起。一般在疼痛發(fā)生后2448h出現(xiàn)，程度與梗塞范圍常呈正相關，體溫一般在38 上下，很少超過39 ，持續(xù)1 周左右 3.胃腸道癥狀 發(fā)病早期伴有惡心、嘔吐和上腹脹痛， 與

5、迷走神經(jīng)受壞死心肌刺激和心排血量降低組織灌注不足等有關； 腸脹氣也不少；重癥者可發(fā)生呃逆。 4.心律失常 5.低血壓和休克 6.心力衰竭,癥 狀,介入治療：PCI 手術治療：搭橋（冠狀動脈旁路移植）,治 療,藥物治療 基礎 非藥物治療（血管重建） 手段 (1) 冠脈旁路移植術CABG (2) 經(jīng)皮冠脈介入治療PCI,治療方式,抗血栓、抗血小板、抗凝：阿司匹林，氯吡格雷，低分子肝素 受體阻滯劑：美托洛爾，阿羅洛爾（減輕心肌氧耗） 硝酸酯類：消心痛，硝酸甘油（緩解心絞痛） 他汀類調酯藥：辛伐他汀，普伐他汀，阿托伐他?。ㄕ{酯、穩(wěn)定斑塊）,藥物治療,纖溶藥物：鏈激酶，尿激酶（溶解冠脈閉塞處已形 成的血

6、栓，開通血管，恢復血流） 鈣通道阻滯劑：硝苯地平控釋片，氨氯地平，地爾 硫卓（緩解冠脈痙攣所引起的心絞 痛）,藥物治療,是一項用于替換梗阻的冠狀動脈以改善心肌血供、緩解心絞痛、提高生活質量和減少冠心病死亡風險的外科手術，俗稱“心臟搭橋”。,CABG-心臟搭橋,是指經(jīng)心導管技術疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動脈管腔，從而改善心肌的血流灌注的內科治療方法。 經(jīng)皮冠狀動脈內支架植入是心血管疾病介入治療的一種重要方法。,PCI-經(jīng)皮冠脈介入治療,患者王同春，男性，78歲，于2015-08-19 15：00左右無明顯誘因突然出現(xiàn)胸憋痛，伴大汗，抽搐，期間出現(xiàn)短暫意識喪失；于16:08進入我院急診科，血壓124/

7、77mmhg,心率69次/分，血氧飽和度96%，心電圖提示：II III avf V3R-V5R,V1-V6導聯(lián)ST段抬高0.05-0.40mv，考慮急性前壁，下壁，右室心肌梗死，于16：18突然意識喪失，心電圖提示：心室顫動，立即給予雙相波200焦耳電除顫一次，后轉為竇性心律，意識恢復。遵醫(yī)囑給予阿司匹林腸溶片300毫克，替格瑞洛180毫克嚼服。,病例介紹,急診行冠狀動脈造影術檢查，結果示：冠狀動脈呈右優(yōu)勢型，左主干干口斑塊，前降支近端鈣化，中端100%閉塞，回旋支遠端狹窄達90%，右冠脈近端100%閉塞，前降支放入一枚支架，19:23在心電監(jiān)護下由平車推入病房。入科體查：T，P次/分，R次

8、/分，BPmmHg,神清，躁動不安，體查欠合作，,既往史：發(fā)現(xiàn)高血壓20余年，血壓最高180/90mmhg，未口服任何降壓藥物，平時血壓情況不詳，發(fā)現(xiàn)糖尿病半年，未口服任何降糖藥物，平時控制血糖不詳，1月前發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性房撲。,初步診斷:1.冠狀動脈性心臟病 急性St段抬高型心肌梗死 （廣泛前壁，下壁，右室） 泵衰竭 心功能II級 2.心律失常 陣發(fā)性心房撲動 3.原發(fā)性高血壓3級 4.2型糖尿病,病情變化,2015-08-19 19:25患者感胸憋氣緊明顯，四肢濕冷，煩躁不安，面色蒼白，皮膚濕冷，脈細而快，大汗淋漓，雙肺可聞及濕性啰音，立即給予呋塞米注射液20毫克靜脈推注，20:20患者感胸憋氣

9、緊加重，將床頭抬高，使患者處于半臥位狀態(tài)，癥狀未見明顯好轉，血壓120/79mmhg,給予硝酸甘油10毫克泵入擴血管，減輕心臟負荷，并改為面罩吸氧，氧流量為7毫升/分，患者無尿液，雙肺布滿濕啰音，20:40再次給予呋塞米40毫克靜推，效果差，20:47給予嗎啡注射液2毫克皮下注射，急行床旁彩超提示左心擴大，左室壁彌漫性運動異常，左室射血分數(shù)30%，急行床旁胸片提示心功能不全，右肺水腫；,20:50患者仍感胸憋氣緊，伴大汗，量血壓153/101mmhg，心率102次/分，呼吸40次/分，給予硝普鈉粉針25毫克持續(xù)泵入，癥狀減輕入睡，患者自覺胸憋氣緊較前好轉，密切觀察生命體征，給予特級護理。24小

10、時密切觀察病情，經(jīng)過抗血小板、抗凝、擴冠，調脂，穩(wěn)定斑塊，靜脈泵入硝酸甘油，新活素等對癥治療。患者夜間可平臥位狀態(tài)下間斷入睡，無明顯胸憋氣緊，精神食欲較前好轉，改為一級護理；,8.27患者突然胸憋、氣緊給予呋塞米注射液20毫克靜脈推注，硝酸甘油0.5毫克舌下含化，10分鐘后癥狀緩解，隨后幾日反復出現(xiàn)上述癥狀。 8.31電解質提示：血清鈉129.2mmol/L;血清氯91.1mmol/L，給予靜脈泵入濃鈉；血白蛋白30.8g/L;白球比：1.04；考慮低蛋白血癥，給予靜脈點滴白蛋白；靜脈推注烏司他丁注射液抗炎，改善周圍循環(huán)衰竭，患者仍出現(xiàn)胸憋氣緊喘息等癥狀，考慮心功能仍較差，持續(xù)給予利尿，減輕心

11、臟負荷等繼續(xù)前期治療計劃，密切觀察病情變化。,特級護理 吸氧 心電監(jiān)護 記出入量 抗炎 營養(yǎng)心肌 抑酸 調脂 抗心律失常 利尿 抗凝 解痙止痛 加強營養(yǎng)等治療。,治 療,術前三天口服氯吡格雷，首次服300mg，以后每天一次，一次75mg;阿司匹林100-300mg/d,急診手術者一次頓服氯吡格雷及阿司匹林各300mg。 王同春屬于急診手術，于術前口服阿司匹林腸溶片300mg，替格瑞洛180mg嚼服。,拜阿司匹林 0.1g QD 氯吡格雷 75mg QD 美托洛爾 12.5mg BID 地爾硫卓 30mg TID 瑞舒伐他汀 10mg QN 替羅非班 6ml/h泵入 持續(xù)48h,王同春術后持續(xù)靜

12、脈泵入替羅非班，口服阿司匹林腸溶片、替格瑞洛片抗血小板，并皮下注射低分子肝素預防支架內血栓形成。 在以藥物為基礎，冠脈介入治療為手段的聯(lián)合治療下，患者的胸憋氣緊癥狀明顯減輕，現(xiàn)正在進一步治療與觀察中。,如何護理呢？,體液不足： 與心肌梗塞，缺血缺氧有關 疼痛：胸痛 與心肌缺血缺氧有關 低效型呼吸 與肺瘀血，水腫有關 營養(yǎng)失調 與急性心梗需絕對臥床，進食減少 活動無耐力 與心肌氧的供需失調有關 有便秘的危險 與進食少、活動少、不習慣床上排便有關 皮膚完整性受損的危險 與長期臥床營養(yǎng)失調有關 焦慮、 恐懼 與患者對疾病知識缺乏有關，劇烈疼痛導致的頻死感有關 潛在并發(fā)癥 心律失常、心源性休克、猝死。

13、,護理診斷,一、體液不足 護理目標:病人維持正常的體液平衡，表現(xiàn)為生命體征平穩(wěn)，尿量大于30ml/h. 準確記錄24小時出入量。 密切監(jiān)測電解質，按醫(yī)囑靜脈輸液,補充足夠的水、電解質，等處理。 觀察病人的尿色、量，必要時記錄每小時尿量。 注意觀察病人皮膚、黏膜及肢體溫度 根據(jù)患者病情心電監(jiān)測，BP、P、R、SpO2以及心電示波,遵醫(yī)囑進行記錄。,護理措施,二、疼痛護理 護理目標：緩解疼痛的癥狀，降低并發(fā)癥的發(fā)生 疼痛使患者煩躁不安，可加重心臟負擔，易引起并發(fā)癥發(fā)生需盡快止痛。 遵醫(yī)囑給予嗎啡。用藥時應注意觀察有無血壓、脈搏、心率、有無呼吸抑制現(xiàn)象） 遵醫(yī)囑給予鼻導管給氧(必要時面罩給氧），氧流

14、量27L分（增加心肌氧的供應，減輕缺血和疼痛）,三、低效型呼吸形態(tài) 護理目標：病人能夠有效的咳嗽，溫濕度適宜。保證足夠的液體攝入量，預防脫水至痰液粘稠。 每2-4小時協(xié)助病人翻身拍背，咳痰1次，必要時進行鼻導管吸痰。 有效的氧氣吸入，并及時復查血氣分析。 監(jiān)測病人呼吸頻率、節(jié)律、深度、咳嗽排痰、肺部體征及血氣分析的情況，注意SpO2的變化。 遵醫(yī)囑給予抗生素,四、營養(yǎng)失調 預期目標：病人保持良好的營養(yǎng)狀態(tài)。 患者無不適主訴后，飲食應從流質飲食開始逐漸過渡，發(fā)病后412h內進流質飲食，一減輕胃部的擴張。隨后用半流質，23日后改為軟食，禁煙、煙；避免濃茶、咖啡及過冷、過熱、辛辣刺激性食物。 幫助患

15、者進食低鹽、低脂、低膽固醇，高蛋白、高熱量，富含維生素的清淡飲食，避免過飽，少量多餐，營養(yǎng)搭配適當。 保證每日的輸液量,五、活動無耐力 護理目標：活動耐受力逐漸增強 絕對臥床休息,保持環(huán)境安靜，減少探視。 做好各項生活護理，如穿衣，洗手，進食，排便等，并告知病人和家屬休息可以降低心肌耗氧量和交感神經(jīng)興奮性，有利于緩解疼痛。,六、有便秘的危險 護理目標：病人保持良好的習慣，防止便秘。 評估患者患者日常生活習慣、排便次數(shù)及形態(tài)，指導病人養(yǎng)成；良好的排便習慣。 合理飲食，多吃富含維生素的食物如新鮮的蔬菜、水果等；每日順時針環(huán)形按摩腹部，刺進腸蠕動。 必要時給予甘油灌腸，但在灌腸的過程中應注意保護患者

16、的隱私。,七、皮膚完整性受損的危險 預期目標：皮膚完整無破損。 與長期臥床及心功能不全有關 保持床單位干燥整潔。 每2小時翻身一次，按摩骶尾部，背部脊骨隆突處。 貼水晶膠體，有邊敷料等保護皮膚。 保證足夠的營養(yǎng)攝入，進食高蛋白、高維生素、高熱量的食物，提高機體抵抗能力。 靜脈輸注刺激性藥物時，注意做好靜脈保護，防止靜脈炎。,八、焦慮、恐懼 護理目標；患者情緒穩(wěn)定配合護理和治療。 告知病人不良情緒會增加心臟負擔及心肌的耗氧量。 應學會調整自己的心態(tài)； 介紹本病的知識和監(jiān)護室的環(huán)境； 關心、尊重、安慰病人，幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病信心 囑病人家屬保持情緒的穩(wěn)定，不要在病人面前流露出絕望的情緒；,九、并發(fā)癥 心電監(jiān)護：監(jiān)護室密切監(jiān)護密切觀察病人的生命體征、意識狀態(tài)、尿量皮膚黏膜的變化； 監(jiān)護中出現(xiàn)頻發(fā)性室性期前收縮、心