1、五通橋中醫(yī)院手術安全核查制度一、手術安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術室護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者身份和手術部位等內(nèi)容進行核查的工作。二、本制度適用于各級各類手術，其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。 三、手術患者均應配戴標示有患者身份識別信息的標識以便核查。 四、手術安全核查由手術醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項填寫手術安全核查表。五、實施手術安全核查的內(nèi)容及流程。（一）麻醉實施前：三方按手術安全核查表依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準

2、備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學資料等內(nèi)容。（二）手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內(nèi)容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執(zhí)行并向手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。（三）患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。（四）三方確認后分別在手術安全核查表上簽名。六、手術安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格

3、。七、術中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術醫(yī)師根據(jù)情況需要下達醫(yī)囑并做好相應記錄，由手術室護士與麻醉醫(yī)師共同核查。八、住院患者手術安全核查表應歸入病歷中保管，非住院患者手術安全核查表由手術室負責保存一年。九、手術科室、麻醉科與手術室的負責人是本科室實施手術安全核查制度的第一責任人。五通橋中醫(yī)院手術安全核查表科 別： 患者姓名： 性別： 年齡： 病案號： 麻醉方式： 手術方式： 術 者： 手術日期： 麻醉實施前手術開始前患者離開手術室前患者姓名、性別、年齡正確： 是 否 手術方式確認： 是 否 手術部位與標識正確：是 否 手術知情同意： 是 否 麻醉知情同意： 是 否 麻醉方式確認： 是 否

4、麻醉設備安全檢查完成： 是 否 皮膚是否完整：是 否 術野皮膚準備正確： 是 否 靜脈通道建立完成： 是 否 患者是否有過敏史： 是 否 抗菌藥物皮試結(jié)果： 有 無 術前備血： 有 無 假體/體內(nèi)植入物/影像學資料其他： 患者姓名、性別、年齡正確：是 否 手術方式確認：是 否 手術部位與標識確認： 是 否 手術、麻醉風險預警： 手術醫(yī)師陳述：預計手術時間 預計失血量 手術關注點 其它 麻醉醫(yī)師陳述：麻醉關注點 其它 手術護士陳述：物品滅菌合格 儀器設備 術前術中特殊用藥情況 其它 是否需要相關影像資料： 是 否其他： 患者姓名、性別、年齡正確：是 否 實際手術方式確認：是 否 手術用藥、輸血的

5、核查是 否 手術用物清點正確： 是 否 手術標本確認： 是 否 皮膚是否完整： 是 否 各種管路：中心靜脈通路 動脈通路 氣管插管 傷口引流 胃管 尿管 其他 患者去向：恢復室 病房 ICU 病房 急診 離院 其他： 手術醫(yī)師簽名：麻醉醫(yī)師簽名： 手術室護士簽名：五通橋中醫(yī)院手術風險評估制度一、為提高我院手術質(zhì)量，確保手術安全，降低患者發(fā)生術后并發(fā)癥的風險，并使患者手術效果得到科學客觀的評價，依據(jù)中國醫(yī)院協(xié)會關于發(fā)布和實施的通知(醫(yī)協(xié)會發(fā)20097號)文件精神，結(jié)合我院實際，特制定本制度。 二、凡擬在我院接受手術治療的患者都應進行手術風險評估。三、醫(yī)生、麻醉師對患者進行手術風險評估時要嚴格根據(jù)

6、病史、體格檢查、影像與實驗室資料、臨床診斷、擬施手術風險與利弊進行綜合評估，并填寫醫(yī)醫(yī)院手術風險評估表（見附件）。四、擇期手術患者，手術前24h手術醫(yī)生、麻醉師應按照手術風險評估表相應內(nèi)容對患者進行評估，做出評估后分別在簽名欄內(nèi)簽名。由手術醫(yī)生根據(jù)評估內(nèi)容計算手術風險分級。并根據(jù)評估的結(jié)果制定出安全、有效的手術計劃和麻醉方式，充分告知患者或者其委托人（或監(jiān)護人）手術方案，手術可能面臨的風險，獲得其知情同意。手術風險評估分級超過NNIS2級時，應及時向科主任請示，請科主任再次評估，必要時可組織院內(nèi)會診后再進行評估，報醫(yī)務科審批同意后方可手術。五、急診手術患者，手術前24h主刀醫(yī)生、麻醉師、巡回護

7、士應按照手術風險評估表相應內(nèi)容對患者進行逐項評估，做出評估后分別在簽名欄內(nèi)簽名。手術醫(yī)生和麻醉醫(yī)生共同就評價結(jié)果向患者或者其委托人（或監(jiān)護人）充分告知本次急診手術可能面臨的風險及嚴重后果，獲得其知情同意。手術風險評估分級超過NNIS2級時，必須同時向科主任匯報。六、手術風險評估填寫內(nèi)容及流程 術前24h手術醫(yī)生、麻醉師、巡回護士應按照手術風險評估表相應內(nèi)容對患者進行評估，做出評估后分別在簽名欄內(nèi)簽名。由手術醫(yī)生根據(jù)評估內(nèi)容計算手術風險分級。 評估內(nèi)容如下： 手術切口清潔程度 手術風險分級標準將手術切口按照清潔程度分為四類： 類手術切口（清潔手術） 類手術切口（相對清潔切口） 類手術切口（清潔-

8、污染手術） 類手術切口（污染手術） 麻醉分級（ASA分級） 參照美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)病情分級標準：I-級： P1：正常的患者； P2：患者有輕微的臨床癥狀； P3：患者有明顯的系統(tǒng)臨床癥狀； P4：患者有輕微的明顯系統(tǒng)臨床癥狀，且危及生命； P5：病情危重，生命難以維持的瀕死患者； P6：腦死亡的患者。手術持續(xù)時間 手術風險分級標準根據(jù)手術的持續(xù)時間將患者分為兩組：即為“手術在3小時內(nèi)完成組”；“手術超過3小時完成組” 屬急診手術在“ ”打“”。 手術類別由麻醉醫(yī)師在相應“ ”打“”。 隨訪：切口愈合與感染情況在患者出院后24h內(nèi)由主管醫(yī)生填寫。 手術風險評估流程 術前醫(yī)師按照手術風險評

9、估 表對病人評估，內(nèi)容包括病情評估、心理評估 評估結(jié)束后擬定手術方案告知患者評估結(jié)果及手術方案，囑患者或委托人簽名 評估有疑問或困難，組織會診并上報醫(yī)務科 附件1：手術風險評估表 附件2：手術風險評估表（試行）使用說明 五通橋中醫(yī)院手術風險評估表科室： 床號： 姓名： 住院號： 日期： 年 月 日擬實施手術名稱： 1、手術切口清潔程度 I 類手術切口（清潔手術）0III 類手術切口（清潔-污染手術） 1手術野無污染；手術切口周邊無炎癥； n 患者沒有進行氣道、食道和/或尿道插管； n 患者沒有意識障礙 。 n開放、新鮮且不干凈的傷口； n 前次手術后感染的切口；手術中需采取消毒措施的切口。II

10、 類手術切口（相對清潔手術）0IV 類手術切口（污染手術） 1上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或 經(jīng)以上器官的手術； n患者進行氣道、食道和/或尿道插管； n 患者病情穩(wěn)定； n 行膽囊、陰道、闌尾、耳鼻手術的患者。嚴重的外傷，手術切口有炎癥、組織壞死，或有內(nèi)臟引流管。手術醫(yī)生簽名：2、麻醉分級(ASA 分級)3.手術類別 P1：正常的患者；除局部病變外，無系統(tǒng)性疾病 01.淺層組織手術P2：患者有輕微的臨床癥狀；有輕度或中度系統(tǒng)性疾病 02.深部組織手術P3：有嚴重系統(tǒng)性疾病，日?；顒邮芟蓿磫适Чぷ髂芰?13.器官手術P4：有嚴重系統(tǒng)性疾病，已喪失工作能力，威脅生命安全 14.腔隙

11、手術P5：病情危重，生命難以維持的瀕死病人 1P6：腦死亡的患者 1麻醉醫(yī)生簽名： 4、手術持續(xù)時間T1：手術在3小時內(nèi)完成 0隨訪：切口愈合與感染情況 n 切口甲級愈合 切口感染-淺層感染 深層感染 在與評價項目相應的框內(nèi)“”打鉤“”后，分值相加即可完成！T2：完成手術，超過3小時 1急診手術 1巡回護士簽名：手術風險評估：手術切口清潔程度（ 分）+麻醉ASA分級（ 分）+手術持續(xù)時間（ 分）= 分，NNIS分級：0- 1- 2- 3- n n 附件2： 手術風險評估（試行）使用說明 衛(wèi)生部2008年醫(yī)院管理年活動方案重點工作之二“病人安全目標”中“目標五、嚴格防止手術患者、手術部位及術式發(fā)

12、生錯誤”，是具體落實的措施。各醫(yī)院要將手術安全核對與手術風險評估工作制度化。根據(jù)本院實際情況，制定具體的流程。每一例手術均需執(zhí)行此項工作，每個月、季、年都應進行總結(jié)，提出改進意見與措施。通過采用國際上通用的“手術風險分級”方法。不但可以了解手術風險程度外，還可以準確地比較各醫(yī)院之間“手術部位感染率”的差距，也可以與國際上水平作橫向比較手術風險分級標準（NNIS）簡介： 在國際醫(yī)療質(zhì)量指標體系中是按照美國“醫(yī)院感染監(jiān)測手冊”中的“手術風險分級標準（NNIS）”將手術分為四級，即NNIS0級、NNIS1級、NNIS2級和NNIS3級， 然后分別對各級手術的手術切口感染率進行比較，從而提高了該指標在

13、進行比較時的準確性和可比性。 1.手術風險標準依據(jù)，是根據(jù)（1）.手術切口清潔程度，（2）.麻醉分級，（3）.手術持續(xù)時間這三個關鍵變量進行計算的。定義如下： （1）手術切口清潔程度 手術風險分級標準中將手術切口按照其清潔程度分為四類： I類手術切口（清潔手術）：手術野無污染；手術切口無炎癥；患者沒有進行氣道、食道和/或尿道插管；患者沒有意識障礙 II類手術切口（相對清潔手術）：上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或經(jīng)以上器官的手術；患者進行氣道、食道和/或尿道插管；患者病情穩(wěn)定；行膽囊、陰道、闌尾、耳鼻手術的患者 III類手術切口（清潔-污染手術）：開放、新鮮且不干凈的傷口；前次手術后感染

14、的切口；手術中需采取消毒措施（心內(nèi)按摩除外）的切口 IV類手術切口（污染手術）：嚴重的外傷，手術切口有炎癥、組織壞死，或有內(nèi)臟引流管 2）麻醉分級(ASA分級) 手術風險分級標準中根據(jù)患者的臨床癥狀將麻醉分為六級(ASA分級)。 P1：正常的患者；P2：患者有輕微的臨床癥狀；P3：患者有明顯的系統(tǒng)臨床癥狀；P4：患者有明顯的系統(tǒng)臨床癥狀，且危及生命；P5：如果不手術患者將不能存活；P6：腦死亡的患者 （3）手術持續(xù)時間 手術風險分級標準根據(jù)手術的持續(xù)時間將患者分為兩組：即為“手術在標準時間內(nèi)完成組”；“手術超過標準時間完成組” 2.手術風險分級的計算 手術風險分為四級。具體計算方法是將手術切口

15、清潔程度、麻醉分級和手術持續(xù)時間的分值相加，總分0分為NNIS-0級，1分為NNIS- 1級、2分為NNIS -2級，3分為NNIS-3級 表1：分值分配 分值手術切口麻醉分級手術持續(xù)時間0分I類切口、II類切口P1、P2 未超出3小時1分III類切口、IV類 切口P3、P4、P5超出3小時時五通橋中醫(yī)院手術部位識別標示制度與工作流程 為了確保手術患者的醫(yī)療安全，防止手術過程中患者及手術部位出現(xiàn)識別差錯。特制定本制度與流程。一、 涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術時，對手術側(cè)或部位應做標記。 二、 臨床醫(yī)生在醫(yī)療活動中要嚴格執(zhí)行術前討論制度及手術過程管理規(guī)范。三、 經(jīng)治醫(yī)生在術前要明確手術切口位臵、手術方式及手術目的。四、 手術患者在離開病區(qū)到手術室前，經(jīng)治醫(yī)生必須在即將手術的患者身體切口位置用黑色油彩筆對患者手