1、青海大學(xué)研究生院循證醫(yī)學(xué)結(jié)課作業(yè)腹腔鏡腫瘤切除術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)對(duì)肝癌治療的系統(tǒng)評(píng)價(jià)班級(jí)：2015級(jí)醫(yī)學(xué)專業(yè)二班姓名：劉玄學(xué)號(hào)：截稿日期：2015-11-2腹腔鏡腫瘤切除術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)對(duì)肝癌治療的系統(tǒng)評(píng)價(jià)一、 提供病案：患者，男性，58歲，一月前感覺腹部不適，肝區(qū)疼痛、腹脹、納差、消瘦。多年吸煙、飲酒史，近期飲酒后會(huì)加劇疼痛感，近日在當(dāng)?shù)厝嗣襻t(yī)院行彩色超聲檢查發(fā)現(xiàn)肝右葉腫塊。醫(yī)生建議行腹腔鏡肝癌腫瘤切除術(shù)。提出問題：對(duì)于肝癌患者，腹腔鏡切除術(shù)能否達(dá)到有效和安全的治療效果？二、證據(jù)檢索：1.可提供的數(shù)據(jù)文獻(xiàn)檢索資源維普資訊2.關(guān)鍵詞及檢索策略關(guān)鍵詞：腹腔鏡 ； 開腹手術(shù) ；肝癌 ；系統(tǒng)評(píng)價(jià)；檢索

2、策略：腹腔鏡AND開腹手術(shù)AND肝癌3.檢索結(jié)果檢索到相關(guān)文獻(xiàn)共計(jì)6篇，其中選擇用以進(jìn)行評(píng)價(jià)的文獻(xiàn)為腹腔鏡規(guī)則性肝左外葉切除和開腹手術(shù)治療肝癌的療效分析三、評(píng)價(jià)證據(jù)題目：腹腔鏡規(guī)則性肝左外葉切除和開腹手術(shù)治療肝癌的療效分析作者：李建平胡浩顧元龍單位：江蘇省無(wú)錫市第三人民醫(yī)院肝膽胰中心雜志來(lái)源：中國(guó)內(nèi)鏡雜志CSCD2012年第18卷第12期 1277-1279頁(yè)1.對(duì)查閱的文獻(xiàn)分析研究目的及背景開腹手術(shù)治療肝癌的有效性和安全性比較。自1991年Reich等首次報(bào)道腹腔鏡肝臟切除術(shù)以來(lái)，腹腔鏡手術(shù)首先在對(duì)某些 良性肝臟腫瘤的治療中顯示出優(yōu)越性，以后逐漸應(yīng)用到肝癌切除中。目前，該項(xiàng)技術(shù)已成為一種比較

3、安全的肝臟手術(shù)方法。但總體而言，腹腔鏡手術(shù)治療肝癌相對(duì)滯后，相關(guān)報(bào)道不多，這主要受肝血管豐富，腹腔鏡下出血難以控制和肝門血 流阻斷困難，肝切緣癌組織殘留，肝癌轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)等因素的制約。本研究采用 Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法 ，比較腹腔鏡切除和開腹手術(shù)切除治療肝臟癌的有效性和安全性，為臨床醫(yī)生和患者選擇治療方式提供依據(jù)。研究設(shè)計(jì)類型共納入該醫(yī)院肝膽胰中心自2009年1月2011年12月期間開展腹腔鏡規(guī)則性肝切除治療肝細(xì)胞癌12并將其療效與同期開展的開腹手術(shù)治療肝細(xì)胞癌35例進(jìn)行比較。所有患者術(shù)前均行256層極速螺旋CT檢查定位病灶并了解其與肝門及肝臟血管的關(guān)系,行術(shù)前肝功能評(píng)估。所有病例病灶均

4、為單發(fā),經(jīng)術(shù)后病理學(xué)檢查確診。研究地點(diǎn)江蘇省無(wú)錫市第三人民醫(yī)院肝膽胰中心研究對(duì)象2009年 1月 2011年 12月在我 中心實(shí)施肝左 外葉肝細(xì)胞癌切除術(shù)47例 ，其中腹腔鏡規(guī)則性肝左外葉肝細(xì)胞癌切除12例(腹腔鏡組)，傳統(tǒng)開放式肝左外葉肝細(xì)胞癌切除35例(開腹組),腔鏡組患者均無(wú)上腹部手術(shù)史。 研究對(duì)象的納入排除標(biāo)準(zhǔn)所有患者術(shù)前均行256層極速螺旋CT檢查定位病灶并了解其與肝門及肝臟血管 的關(guān)系,行術(shù)前肝功能評(píng)估。所有病例病灶均為單發(fā),經(jīng)術(shù)后病理學(xué)檢查確診。兩組患者在性別、年齡、肝功能分級(jí)、腫瘤大小及TNM分期等差異均無(wú)顯著性(P005)。干預(yù)措施與對(duì)照措施腹腔鏡組：全身麻醉,高腳低、右側(cè)3

5、0。側(cè)臥位,者立于患者左側(cè)?？咨暇壡虚_皮膚l0mm，穿刺置人氣腹針，建立12mmHgCO：氣腹，拔針后置人直徑10mm的Trocar；常規(guī)探查后，于右肋緣下腋前線、鎖骨中線分別置人直徑5mm的Trocar，左肋緣下鎖骨中線置人10mm的Trocar；解剖第一肝門，分別解剖出肝動(dòng)脈左支，門靜脈、段分支及與其伴行的膽管支，分別上鈦夾后離斷，控制人肝血流和膽漏；向上依次鈦夾夾閉左三角韌帶、左冠狀韌帶，超聲刀離斷直至肝左靜脈人下腔靜脈處，游離出肝左外葉；臟面距肝圓韌帶、膈面距鐮狀韌帶 左側(cè)1cm以電鉤標(biāo)記預(yù)切線，直至肝左靜脈人下腔靜脈根部左側(cè)；超聲刀沿預(yù)切線由下向上、由前向后、由淺人深離斷肝實(shí)質(zhì)，直徑

6、3mm的管狀組織，鈦夾夾閉遠(yuǎn)近端后再予超聲刀離斷；t左冠狀韌帶與鐮狀韌帶匯合附著處距肝表面約 1cm通常為肝左靜脈走形區(qū)，分離至肝左靜脈處，鈦夾夾閉肝左靜脈遠(yuǎn)近端后切斷，并切斷周圍肝組織；沖洗創(chuàng)面，查肝斷面無(wú)活動(dòng)性出血、膽漏后，于肝斷面覆蓋速急紗止血，左膈下放置腹腔引流管，用標(biāo)本袋取出標(biāo)本。開腹組 ： 全麻，仰臥位，取右上腹肋緣下斜切口，行傳統(tǒng)開放式肝左外葉肝細(xì)胞癌切除術(shù)。觀察手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、住院總費(fèi)用及并發(fā)癥情況 。統(tǒng)計(jì)學(xué)方法由 SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件完成，所有結(jié)果均用均數(shù)x標(biāo)準(zhǔn)差 (xs)表示，用獨(dú)立樣本的t2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，檢驗(yàn)水準(zhǔn)=0.0

7、5。患者資料表1 腹腔鏡組與開腹組一般資料比較組別性別（男/女）年齡/歲Child-Pugh分級(jí)（A/B）腫瘤大小/cmTNM分期(/)腔鏡組（n=12）開腹組（n=35）9/330/558.615.156.313.210/228/72.41.02.71.05/711/24研究結(jié)果所有患者均順利施行手術(shù)，腹腔鏡組無(wú)中轉(zhuǎn)開腹 ，開腹組有6例發(fā)生術(shù)后腹水，經(jīng)治療后腹水消退。兩組均無(wú)膽瘺、出血、感染及空氣栓塞等并發(fā)癥。兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間相比較，差異有顯著性(P0.O5)，見表2。腹腔鏡組術(shù)后隨訪6(18)個(gè)月，未見復(fù)發(fā)及腹壁切口種植性轉(zhuǎn)移。表2 腹腔鏡組與

8、開腹組觀察指標(biāo)比較(xs)組別手術(shù)時(shí)間（min）手術(shù)中出血量（ml）術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間/d術(shù)后住院時(shí)間/d住院總費(fèi)用/萬(wàn)元腔鏡組（n=12）189.540254.8195.92.21.38.32.84.30.4開腹組（n=35）98.936.9387.9140.14.81.214.13.54.10.3表3 腹腔鏡組與開腹組術(shù)后并發(fā)癥比較組別有并發(fā)癥無(wú)并發(fā)癥例數(shù)腔鏡組（n=12）1（a）11（b）12（n1）開腹組（n=35）6（c）29（d）35（n2）合計(jì)74047（N）2.討論與評(píng)價(jià)真實(shí)性評(píng)價(jià)1.該證據(jù)不是隨機(jī)分組，但是在同一時(shí)期內(nèi)接受該院手術(shù)的病人是隨機(jī)的；2.該證據(jù)沒有說(shuō)明是否進(jìn)行了

9、分配方案隱藏；3.該證據(jù)中患者的手術(shù)醫(yī)生雖然都有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，但不同的醫(yī)生手術(shù)水平缺乏一致性；4.該證據(jù)表明研究中未出現(xiàn)失訪的情況，隨訪時(shí)間為6個(gè)月，符合術(shù)后的觀察時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)；5.該證據(jù)均按原始分組進(jìn)入分析過程，采用的是ITT(意向性)分析重要性評(píng)價(jià)1.根據(jù)表2可計(jì)算如下指標(biāo)EER=1/12=0.083CER=6/35=0.171RRR=|CER-EER|/CER=丨0.171-0.083丨/ 0.171=0.514ARR=CER-EER=0.088NNT=1/ARR=1/0.088=11.36據(jù)此計(jì)算得出，與開腹組相比，腔鏡組中對(duì)肝癌患者使用腹腔鏡腫瘤切除治療術(shù)后發(fā)生腹水的概率大大減少，其治

10、療效果差異性有顯著性意義。可行性1.案例中患者是58歲男性患者，雖與該證據(jù)中在患者年齡、性別少有不同，但所患疾病特征是一樣的，且無(wú)免疫缺陷及特殊合并癥，可以認(rèn)為患者情況與研究人群相似。2.該證據(jù)中腹腔鏡切除術(shù)和開腹手術(shù)都是臨床常見的手術(shù)方式，并且研究人群沒有禁忌癥，治療證據(jù)的可行性較好。3.因該證據(jù)未能提供有關(guān)不利結(jié)果指標(biāo)的數(shù)據(jù)，未能計(jì)算出治療措施對(duì)患者的利弊大小。四、結(jié)論證據(jù)表明，與傳統(tǒng)開腹肝切除相比，腹腔鏡下肝切除術(shù)中出血少、術(shù)后并發(fā)癥少、痛苦小、住院時(shí)間短。腹腔鏡肝切除術(shù)安全、微創(chuàng)同，且具有恢復(fù)快、更好的美容效果和更少的粘連等優(yōu)點(diǎn) 。而且，腹腔鏡微創(chuàng)切口因保存了腹壁肌肉的強(qiáng)度，可有效降低術(shù)后并發(fā)癥 ，尤其是術(shù)后腹水的發(fā)生閻。回顧性研究表明腹腔鏡肝切除治療肝癌安全可行，可減少術(shù)中出血量、縮短住院時(shí)間、減少術(shù)后并發(fā)癥。腹腔鏡肝切除治療肝良