1、.,中國(guó)心臟重癥鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛專家共識(shí),.,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜有無(wú)必要？,.,“又動(dòng)了，再加個(gè)釘子！”,.,16.5%,1.7%,15.9%,1.2%,23%,1%,不良事件的發(fā)生率,.,鎮(zhèn)靜治療中醫(yī)生顧慮多,J Crit Care. 2010;25:51,.,護(hù)士鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜知識(shí)培訓(xùn)缺乏,陶然，陳莉群，吳俊梅，等.上海市三級(jí)甲等醫(yī)院ICU機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)靜 護(hù)理實(shí)踐的現(xiàn)狀調(diào)查.護(hù)理學(xué)雜志2012年12月第27卷第24期,上海14所三甲醫(yī)院調(diào)查,57人,76人,4人,42.86%,57.14%,3.0%,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的現(xiàn)狀,.,7,.,一、心臟重癥的定義與鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的目標(biāo)人群 二、心臟重癥鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的目的與意義 三、心臟重

2、癥鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛患者的目標(biāo)分層 四、心臟重癥鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的評(píng)估方法 五、心臟重癥目標(biāo)導(dǎo)向的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略 六、常用心臟重癥鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方法與藥物選擇 七、常用藥物對(duì)心血管系統(tǒng)的影響,中國(guó)心臟重癥鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛專家共識(shí),.,一、心臟重癥的定義與心臟重癥鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的目標(biāo)人群,心臟重癥包括原發(fā)心臟病嚴(yán)重到影響生命的心功能不全、原發(fā)心臟病同時(shí)合并其他臟器的功能障礙，以及各種介入手術(shù)后、心臟外科手術(shù)后集中看護(hù)。 綜合重癥患者：心功能好，外周臟器功能不全 心臟重癥患者：大多外周臟器好，心功能不同程度受損 推薦意見(jiàn)1(b，C)：心臟重癥患者心功能不同程度受損，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略可以降低患者心臟與全身的氧耗，利于心臟功能恢復(fù)，但鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥

3、物對(duì)心血管系統(tǒng)的不利作用也應(yīng)予以重視并權(quán)衡利弊。,.,二、心臟重癥鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的目的與意義,（1）消除或減輕患者的疼痛及軀體不適感，減少不良刺激及交感神經(jīng)系統(tǒng)的過(guò)度興奮； （2）幫助和改善患者睡眠，誘導(dǎo)遺忘，減少或消除患者對(duì)其在ICU治療期間病痛的記憶； （3）減輕或消除患者焦慮、躁動(dòng)甚至譫妄，防止患者的無(wú)意識(shí)行為干擾治療，保護(hù)患者的生命安全； （4）減輕器官應(yīng)激負(fù)荷，保護(hù)器官儲(chǔ)備功能，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。 推薦意見(jiàn)2（a，B）：成人心臟重癥患者疼痛非常常見(jiàn)，女性較男性更明顯，心臟重癥患者應(yīng)定期進(jìn)行疼痛及煩躁評(píng)估，適當(dāng)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療可改善患者預(yù)后,老年人易發(fā)生譫妄，應(yīng)予以預(yù)防與治療。,.,三、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)

4、痛的目標(biāo)分層,1.最小化鎮(zhèn)靜：患者可行指令性動(dòng)作，認(rèn)知與合作可能下降，呼吸功能與循環(huán)功能未受影響。 2.清醒鎮(zhèn)靜(中度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛)：患者可完成指令性動(dòng)作及對(duì)輕微觸碰有反應(yīng)。保護(hù)性通氣功能存留，循環(huán)功能穩(wěn)定。 3.深鎮(zhèn)靜：患者不能輕易被喚醒，對(duì)傷害性刺激有反應(yīng)。自主呼吸不完全可能需要建立氣道通氣，循環(huán)功能通常保持穩(wěn)定。 4.麻醉：各種刺激均不能喚醒患者，需建立機(jī)械通氣，循環(huán)功能受到影響。,.,1、數(shù)字評(píng)分法（Numerical rating scale，NRS） 2、描述性疼痛的程度分級(jí)法（Verbal rating scale，VRS） 3、面部表情疼痛量表 4、疼痛行為列表（Behaviora

5、l Pain Scale , BPS） 5、重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具(Critical-Care Pain Observation Tool，CPOT),疼痛級(jí)別評(píng)估法,常用鎮(zhèn)痛評(píng)估工具,.,1、數(shù)字評(píng)分法（Numerical rating scale，NRS）,程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為：0：無(wú)痛；1-3：輕度疼痛；4-6：中度疼痛；7-10：重度疼痛,常用鎮(zhèn)痛評(píng)估工具,病人的主訴是評(píng)價(jià)疼痛程度和鎮(zhèn)痛效果最可靠的標(biāo)準(zhǔn)。（金標(biāo)準(zhǔn)） 對(duì)能夠溝通的ICU患者優(yōu)先使用數(shù)字疼痛評(píng)估量表（NRS）來(lái)評(píng)估疼痛程度。,.,2、描述性疼痛的程度分級(jí)法（Verbal rating scale，VRS）,0 級(jí)： 無(wú)疼痛 I 級(jí)

6、（輕度）： 有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無(wú)干擾。 II級(jí)（中度）： 疼痛明顯，不能忍受，要求服用止痛藥，睡眠受干擾。 III級(jí)（重度）：疼痛劇烈，不能忍受，需用止痛劑，睡眠受嚴(yán)重干 擾，可伴植物神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位。,常用鎮(zhèn)痛評(píng)估工具,.,3、面部表情疼痛量表,常用鎮(zhèn)痛評(píng)估工具,.,4、疼痛行為列表（BPS）,16,常用鎮(zhèn)痛評(píng)估工具,總分：312分。3分代表無(wú)痛，分值越高疼痛越重，12分代表最強(qiáng),.,5、重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具(CPOT),李青棟,萬(wàn)獻(xiàn)堯,谷春梅、黃偉,等.中文版ICU患者疼痛觀察工具在機(jī)械通氣患者應(yīng)用的信度與效度.中華內(nèi)科雜志,2012年8月第51卷第8期,常用鎮(zhèn)痛評(píng)估工具,.

7、,李青棟,萬(wàn)獻(xiàn)堯,谷春梅、黃偉,等.中文版ICU患者疼痛觀察工具在機(jī)械通氣患者應(yīng)用的信度與效度.中華內(nèi)科雜志, 2012年8月第51卷第8期,常用鎮(zhèn)痛評(píng)估工具,5、重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具(CPOT),.,CPOT總分為010分，評(píng)分3分為判定疼痛的截止值,應(yīng)該給予干預(yù)治療。 ICU內(nèi)機(jī)械通氣患者是疼痛的高危人群，由于氣管插管不能有效表達(dá)，疼痛常常被忽視。有研究顯示，超過(guò)82的患者轉(zhuǎn)出ICU后能回憶與氣管插管相關(guān)的痛苦經(jīng)歷，而當(dāng)時(shí)并未被及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理。 重要原因是缺乏能夠發(fā)現(xiàn)并對(duì)疼痛進(jìn)行相對(duì)客觀評(píng)估的工具。 CPOT是目前為數(shù)不多的適合ICU機(jī)械通氣患者使用的疼痛評(píng)估工具。,李青棟,萬(wàn)獻(xiàn)堯,谷春梅

8、、黃偉,等.中文版ICU患者疼痛觀察工具在機(jī)械通氣患者應(yīng)用的信度與效度.中華內(nèi)科雜志,2012年8月第51卷第8期,常用鎮(zhèn)痛評(píng)估工具,.,常用鎮(zhèn)靜評(píng)估工具,Richmond鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分（RASS） Riker鎮(zhèn)靜、躁動(dòng)評(píng)分(SAS) 客觀鎮(zhèn)靜評(píng)分系統(tǒng),.,躁動(dòng)與鎮(zhèn)靜,常用鎮(zhèn)靜評(píng)估工具,.,1、Richmond鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分（RASS）,RASS 鎮(zhèn)靜目標(biāo) + 1 - -2,常用鎮(zhèn)靜評(píng)估工具,.,RASS評(píng)估步驟,常用鎮(zhèn)靜評(píng)估工具,.,RASS 的特點(diǎn),對(duì)鎮(zhèn)靜狀態(tài)描述較SAS評(píng)分具體 有規(guī)范的操作程序 與其它評(píng)分系統(tǒng)一致性好 可靠性、有效性好 共分為10級(jí), 復(fù)雜, 難記,常用鎮(zhèn)靜評(píng)估工具,.,2

9、、Riker鎮(zhèn)靜、躁動(dòng)評(píng)分(Sedation-Agitation Scale, SAS),常用鎮(zhèn)靜評(píng)估工具,.,淺鎮(zhèn)靜時(shí)，鎮(zhèn)靜深度的目標(biāo)值為RASS -2 1分，SAS 34分； 較深鎮(zhèn)靜時(shí)，鎮(zhèn)靜深度的目標(biāo)值為RASS -3-4分，SAS 2分； 當(dāng)合并應(yīng)用神經(jīng)-肌肉阻滯劑時(shí)，鎮(zhèn)靜深度的目標(biāo)值應(yīng)為RASS -5分，SAS 1分。,常用鎮(zhèn)靜評(píng)估工具,.,3、客觀鎮(zhèn)靜評(píng)分系統(tǒng),腦電雙頻指數(shù)（BIS） 心率變異系數(shù) 食道下段收縮力,常用鎮(zhèn)靜評(píng)估工具,.,BIS（腦電雙頻指數(shù)）,是一種腦電信號(hào)分析方法，分析腦電信號(hào)的頻率、波幅，通過(guò)計(jì)算機(jī)技術(shù)轉(zhuǎn)化為一個(gè)量化指標(biāo)。 BIS值是一個(gè)無(wú)單位數(shù)值，范圍從0-1

10、00。 0表示完全無(wú)腦電活動(dòng); 100表示清醒狀態(tài)。 65-85，睡眠狀態(tài)； 40-65，全麻狀態(tài)； 小于40，大腦皮層處于抑制狀態(tài)。 1997年美國(guó)FDA批準(zhǔn)BIS可作為麻醉中鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測(cè)指標(biāo)。,常用鎮(zhèn)靜評(píng)估工具,.,推薦意見(jiàn)3(a，B)：推薦所有心臟重癥患者常規(guī)進(jìn)行疼痛、煩躁、譫妄的評(píng)估與監(jiān)測(cè)。鎮(zhèn)痛評(píng)分可靠與有效的為BPS與CPOT，鎮(zhèn)靜評(píng)分工具中質(zhì)量和深度均可靠有效的是RASS與SAS評(píng)分。譫妄評(píng)分推薦采用CAM-ICU評(píng)估。,常用鎮(zhèn)靜評(píng)估工具,.,.,五、心臟重癥目標(biāo)導(dǎo)向的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略,（一）心臟外科術(shù)后鎮(zhèn)靜 1常規(guī)短期鎮(zhèn)靜 2心臟外科術(shù)后延遲機(jī)械通氣患者 （二）各種危及到生命的心臟功

11、能不全 1循環(huán)性休克 2心臟驟停后亞低溫聯(lián)合鎮(zhèn)靜協(xié)同治療 3體外膜肺氧合(ECMO)鎮(zhèn)靜 4持續(xù)腎臟替代治療亞低溫全方位降低氧耗策略,.,五、心臟重癥目標(biāo)導(dǎo)向的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略,（一）心臟外科術(shù)后鎮(zhèn)靜 1、常規(guī)短期鎮(zhèn)靜 推薦意見(jiàn)4(a，B)：鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療是心臟術(shù)后患者早期重要的治療措施，可減少手術(shù)的應(yīng)激以及血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)并發(fā)癥。 推薦意見(jiàn)5(b，C)：心臟外科術(shù)后可以按照鎮(zhèn)靜流程實(shí)施，低?；颊卟捎冒胨テ诙痰乃幬锔眩呶；颊卟捎煤畏N鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物則無(wú)區(qū)別，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略可以有所不同，達(dá)到目標(biāo)即可。,.,五、心臟重癥目標(biāo)導(dǎo)向的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略,心臟外科術(shù)后短期拔管鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛推薦流程圖,.,五、心臟重癥目標(biāo)導(dǎo)向

12、的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略,（一）心臟外科術(shù)后鎮(zhèn)靜 （2）心臟外科術(shù)后延遲機(jī)械通氣患者 推薦意見(jiàn)6(b，B)：心臟外科術(shù)后很多情況需要延長(zhǎng)呼吸機(jī)輔助時(shí)間，期間需要鎮(zhèn)靜的支持，長(zhǎng)程鎮(zhèn)靜患者推薦使用半衰期長(zhǎng)、對(duì)循環(huán)影響小的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物組合。,.,五、心臟重癥目標(biāo)導(dǎo)向的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略,（二）各種危及到生命的心臟功能不全 1、循環(huán)性休克,推薦意見(jiàn)7(b，B)：循環(huán)性休克患者各個(gè)階段根據(jù)不同的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛目的與目標(biāo)采用分層管理與策略。,.,五、心臟重癥目標(biāo)導(dǎo)向的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略,.,五、心臟重癥目標(biāo)導(dǎo)向的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略,2、心臟驟停后亞低溫聯(lián)合鎮(zhèn)靜協(xié)同治療 (1)鎮(zhèn)靜的目的與目標(biāo)：防治患者發(fā)生寒戰(zhàn)、焦慮或呼吸機(jī)不同步；預(yù)防癲癇

13、發(fā)作；鎮(zhèn)靜有利于治療性低溫的實(shí)施；一些證據(jù)顯示對(duì)腦缺血可發(fā)揮神經(jīng)保護(hù)作用； (2)鎮(zhèn)靜藥物選擇：MTH中鎮(zhèn)靜需要盡快實(shí)施，理想的藥物應(yīng)具備如下特征：如患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定血壓正常，鎮(zhèn)靜最佳藥物為丙泊酚(代謝快且停藥后可以很快進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)檢查)。 (3)鎮(zhèn)靜何時(shí)停止：降溫過(guò)程中不推薦進(jìn)行喚醒試驗(yàn)，考慮到突然升溫時(shí)寒戰(zhàn)的不利影響，推薦體溫恢復(fù)正常后(體溫36 )再停用鎮(zhèn)靜藥物。,.,五、心臟重癥目標(biāo)導(dǎo)向的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略,(4)心臟驟停后目前沒(méi)有特殊工具監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)靜的深度，腦電圖(EEG)、BIS、定量腦電圖(qEEG)等可以作為預(yù)后的參考，不作為鎮(zhèn)靜是否充分的指標(biāo)，神經(jīng)系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)可以發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥(如癲癇)；

14、 (5)亞低溫降溫過(guò)程中可能發(fā)生寒戰(zhàn)，與降溫時(shí)體溫丟失、外周血管收縮、汗毛立起、骨骼肌收縮產(chǎn)熱有關(guān)。 (6)肌松藥物應(yīng)用：心臟驟停后患者很少應(yīng)用肌松藥物，往往都是優(yōu)化MTH的治療。 推薦意見(jiàn)8(a，B)：心臟驟停后聯(lián)合亞低溫治療時(shí)降溫的過(guò)程中推薦使用鎮(zhèn)靜并需很快實(shí)施，根據(jù)患者血流動(dòng)力學(xué)與降溫時(shí)程使用不同半衰期的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物。,.,心臟重癥目標(biāo)導(dǎo)向的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略,寒戰(zhàn)鎮(zhèn)靜的控制策略,.,3、體外膜肺氧合(ECMO)鎮(zhèn)靜 (1)ECMO建立階段：呼吸或循環(huán)衰竭需要ECMO時(shí)候大多已建立人工氣道或應(yīng)用大劑量血管活性藥物，建立ECMO鎮(zhèn)靜需要達(dá)到一定深度。 (2)ECMO維持階段：治療早期深度鎮(zhèn)靜，病

15、情緩解呼吸循環(huán)穩(wěn)定基礎(chǔ)上，可以考慮深度鎮(zhèn)靜逐漸過(guò)渡至清醒ECMO治療。 (3)ECMO撤離階段：大多病情趨于穩(wěn)定，對(duì)持續(xù)鎮(zhèn)靜且深度的患者可直接拔管，對(duì)清醒患者拔除ECMO為有創(chuàng)操作，給予適當(dāng)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜。 推薦意見(jiàn)9(b，B)：嚴(yán)重心功能不全ECMO支持患者，建立階段推薦深鎮(zhèn)靜有利于ECMO建立實(shí)施，維持階段可以考慮深度鎮(zhèn)靜逐漸過(guò)渡至清醒ECMO治療。,五、心臟重癥目標(biāo)導(dǎo)向的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略,.,4、持續(xù)腎臟替代治療亞低溫全方位降低氧耗策略 亞低溫聯(lián)合CRRT等一系列的全方位降低氧耗策略，可減輕心臟前負(fù)荷，減少心臟做功，使心肌充分休息，同時(shí)降低機(jī)體代謝率，最終使心功能改善，為嚴(yán)重心衰治療開(kāi)辟了新方法。

16、包括：充分鎮(zhèn)靜、呼吸機(jī)代替肺做功、CRRT代替腎臟做功并減少容量負(fù)荷對(duì)心臟的需求、亞低溫。其中，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛是重要的策略，可選用半衰期長(zhǎng)的芬太尼咪達(dá)唑侖的聯(lián)合，達(dá)到長(zhǎng)程鎮(zhèn)靜的效果。 推薦意見(jiàn)10(b，C級(jí))：嚴(yán)重心衰患者可以采用亞低溫CRRT并聯(lián)合充分鎮(zhèn)靜的全方位降低氧耗策略，使機(jī)體的代謝應(yīng)激明顯減少，減少心臟做功而康復(fù)。,五、心臟重癥目標(biāo)導(dǎo)向的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略,.,六、心臟重癥鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方法與藥物選擇,理想鎮(zhèn)靜藥應(yīng)具備以下特點(diǎn)：起效快、劑量-效應(yīng)可預(yù)測(cè)、半衰期短無(wú)蓄積、對(duì)呼吸循環(huán)系統(tǒng)抑制最小、代謝方式不依賴肝腎功能、抗焦慮與遺忘作用同樣可預(yù)測(cè)、停藥后能迅速恢復(fù)、價(jià)格低廉等。,.,1.苯二氮卓類藥物：

17、(1)安定：?jiǎn)未谓o藥起效快、蘇醒快，可用于治療急性躁動(dòng)患者，半衰期長(zhǎng)，反復(fù)用藥可蓄積，故不適于持續(xù)鎮(zhèn)靜，常用劑量為0.020.10 mg/kg。 (2)咪唑安定：常用劑量負(fù)荷量15 mg，維持劑量15 mg/h。半衰期311 h，長(zhǎng)期注射后可發(fā)生代謝性蓄積，經(jīng)肝、腎代謝。 對(duì)于心血管系統(tǒng)的主要影響包括：血壓：略下降，全身阻力輕度降低(體循環(huán)、肺循環(huán))。心率：輕度增快。心臟指數(shù)輕度下降，左室充盈壓輕度下降，心肌收縮力無(wú)影響，對(duì)循環(huán)的影響主要源于外周血管擴(kuò)張，回心血量的減少，但時(shí)間短暫，低血容量患者更嚴(yán)重。,六、心臟重癥鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方法與藥物選擇,.,2.丙泊酚： 半衰期注射后3060 min，起效迅

18、速，鎮(zhèn)靜深度呈劑量依賴，易于控制，其半衰期短，作用時(shí)間短，停藥后迅速清醒，不易產(chǎn)生譫妄，主要經(jīng)肝臟代謝。靜脈注射時(shí)可出現(xiàn)暫時(shí)的劑量相關(guān)的循環(huán)和呼吸抑制，心功能差、血容量不足的患者尤甚，故臨床多采用持續(xù)緩慢靜脈輸注，即丙泊酚靶控輸注，負(fù)荷劑量13 mg/kg，維持劑量0.34.0 mgkg1h1。 對(duì)于心血管系統(tǒng)的主要影響包括：(1)血壓下降：心排血量、心臟指數(shù)、每搏指數(shù)、全身血管阻力減少、前后負(fù)荷均降低，收縮壓一般下降20%30%，阻力減低；(2)血管擴(kuò)張：機(jī)制為交感神經(jīng)抑制、平滑肌細(xì)胞內(nèi)鈣移動(dòng)影響；(3)心臟抑制：抑制交感神經(jīng)，壓力感受器反射減弱；(4)心率：可增加、減慢或不變。,六、心臟重

19、癥鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方法與藥物選擇,.,.,推薦意見(jiàn)11(a，B級(jí))：心臟重癥患者鎮(zhèn)靜治療給藥時(shí)，應(yīng)用負(fù)荷量時(shí)宜減小劑量，以免導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)。苯二氮類推薦作為常用的產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、抗焦慮和順行性遺忘作用藥物，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定心臟重癥患者推薦應(yīng)用丙泊酚。,六、心臟重癥鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方法與藥物選擇,.,1.嗎啡、芬太尼： 常用劑量：?jiǎn)岱?5 mg/h，負(fù)荷量25 mg，芬太尼20100 g/h，負(fù)荷量50100 g。嗎啡半衰期37 h，水溶性，較少蓄積，肝代謝，腎清除。芬太尼半衰期1.56.0 h，脂溶性，長(zhǎng)期蓄積，肝代謝。 對(duì)于心血管系統(tǒng)的主要影響包括：(1)神經(jīng)機(jī)制：降低交感張力，增強(qiáng)副交感，降低血壓；(2)心

20、臟機(jī)制：心臟有阿片1受體，降低Ca2瞬間內(nèi)流改變，外周后負(fù)荷減少。(3)組胺釋放：激活交感-腎上腺素系統(tǒng)，激活肥大細(xì)胞，血漿組胺釋放，終末小動(dòng)脈釋放，血壓下降，僅僅嗎啡有此作用。(4)血管機(jī)制：激活3受體，產(chǎn)生NO，血管擴(kuò)張，血壓下降，芬太尼較嗎啡影響小。,六、心臟重癥鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方法與藥物選擇,.,2.瑞芬太尼： 新型型阿片受體激動(dòng)劑，起效快、作用消除迅速。瑞芬太尼組可顯著縮短機(jī)械通氣時(shí)間、啟動(dòng)撤機(jī)過(guò)程至成功拔管的時(shí)間，并有縮短住ICU時(shí)間的趨勢(shì)，長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用也未發(fā)生藥物蓄積。如在體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)開(kāi)胸前額外使用高劑量瑞芬太尼可以改善心肌損害，在ICU心外術(shù)后患者胸水排除的短期鎮(zhèn)痛中有更加廣

21、泛的應(yīng)用。瑞芬太尼可縮短呼吸機(jī)時(shí)間與住院時(shí)間，且止痛效果優(yōu)于芬太尼，瑞芬太尼可降低肌鈣蛋白水平。,六、心臟重癥鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方法與藥物選擇,.,3.舒芬太尼： 舒芬太尼是芬太尼N-4取代的衍生物，脂溶性強(qiáng)，是芬太尼家族中鎮(zhèn)痛作用最強(qiáng)的阿片類藥物，為純受體激動(dòng)藥，其鎮(zhèn)痛效能為芬太尼的510倍，同時(shí)呼吸抑制等不良反應(yīng)遠(yuǎn)小于芬太尼。舒芬太尼能夠提供較芬太尼、嗎啡更優(yōu)質(zhì)的短期鎮(zhèn)痛作用，心臟術(shù)后鎮(zhèn)痛和肺活量恢復(fù)更快，應(yīng)用于心臟手術(shù)后具有優(yōu)點(diǎn)，清醒患者同樣適用。,六、心臟重癥鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方法與藥物選擇,.,4.布托啡諾： 阿片受體激動(dòng)劑，受體激動(dòng)-拮抗劑。布托啡諾主要通過(guò)激動(dòng)阿片受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，同時(shí)可以減輕受體激

22、動(dòng)劑所致的呼吸抑制、胃腸道抑制、免疫抑制、瘙癢和成癮等不良反應(yīng)。布托啡諾能夠減少心肌梗死面積，通過(guò)作用于阿片受體以及ATP敏感性鉀離子通道，能夠減少心肌丙二醛(MDA)的生成，起到一定的心肌保護(hù)作用。,六、心臟重癥鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方法與藥物選擇,.,六、心臟重癥鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方法與藥物選擇,.,推薦意見(jiàn)12(a, B)：心臟重癥患者鎮(zhèn)痛推薦使用嗎啡、芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼與布托啡諾，瑞芬太尼可縮短呼吸機(jī)時(shí)間與住院時(shí)間，布托啡諾可減少?gòu)?qiáng)阿片類藥物的不良反應(yīng)，同時(shí)對(duì)心肌具有一定的保護(hù)作用。,六、心臟重癥鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方法與藥物選擇,.,2受體激動(dòng)劑:右美托咪啶 2受體激動(dòng)劑右美托咪啶可發(fā)揮劑量依賴性鎮(zhèn)靜和抗焦慮(

23、腦和藍(lán)斑核)、鎮(zhèn)痛(脊髓和脊髓上部位)、減少血漿兒茶酚胺濃度、中樞性降壓和減慢心率作用。常用劑量為0.21.5 gkg1h1，半衰期2 h，長(zhǎng)期注射后無(wú)代謝性蓄積，經(jīng)肝代謝。 對(duì)于心血管系統(tǒng)的主要影響包括：(1)減慢心率：2A周圍神經(jīng)末梢突觸前膜，抑制去甲腎上腺素釋放(主要機(jī)制)；(2)降低全身血管阻力，間接減低心肌收縮力、心排血量、血壓，全身交感張力代償性降低；(3)初期血壓升高：一過(guò)性2B作用導(dǎo)致的外周血管收縮；(4)冠狀動(dòng)脈：直接收縮作用，交感神經(jīng)張力的降低抵消了其血管收縮作用，心率減慢也減少其氧耗。,六、心臟重癥鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方法與藥物選擇,.,推薦意見(jiàn)13(a，B)：心臟重癥患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛選

24、擇上推薦使用右美托咪啶，降低交感張力，發(fā)揮有益的適當(dāng)降壓與減慢心率作用，產(chǎn)生可喚醒的/合作的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，無(wú)呼吸抑制。心臟重癥譫妄患者推薦使用。,六、心臟重癥鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方法與藥物選擇,.,七、常用藥物對(duì)心血管系統(tǒng)的影響,推薦意見(jiàn)14(b，B)：心臟重癥患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛實(shí)施過(guò)程中，應(yīng)密切進(jìn)行循環(huán)功能監(jiān)測(cè)，考慮各種鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物對(duì)心血管系統(tǒng)的影響，必要時(shí)需要根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)調(diào)整液體和縮血管藥物應(yīng)用。,.,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的基本目標(biāo),患者安靜合作，評(píng)分達(dá)目標(biāo) 無(wú)循環(huán)波動(dòng) 無(wú)躁動(dòng)發(fā)生 個(gè)體化、最小化藥物劑量,怎樣做好鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評(píng)分,.,早期充分鎮(zhèn)痛是鎮(zhèn)靜的前提 盡可能在機(jī)械通氣開(kāi)始后的極短時(shí)間內(nèi)使用右美托咪啶作為基礎(chǔ)鎮(zhèn)靜藥物

25、 嚴(yán)格以淺鎮(zhèn)靜為目標(biāo)，早期開(kāi)始進(jìn)行規(guī)范的、反復(fù)鎮(zhèn)靜程度評(píng)估，調(diào)整鎮(zhèn)靜用藥 避免或最小化使用苯二氮卓類 避免或減少深鎮(zhèn)靜的出現(xiàn) 于凱江，管向東，劉大為，等.早期目標(biāo)導(dǎo)向鎮(zhèn)靜.重癥醫(yī)學(xué)-2015，人民衛(wèi)生出版社，2015,305-310.,達(dá)到鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜基本目標(biāo)的關(guān)鍵在于,怎樣做好鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評(píng)分,.,措施,選擇合適 評(píng)估工具,去除干擾 評(píng)分因素,提高護(hù)士 依從性,確立鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜個(gè)體化目標(biāo),怎樣做好鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評(píng)分,.,選擇合適的評(píng)估工具,個(gè)體化選擇評(píng)估工具 主客觀評(píng)分相結(jié)合并注意應(yīng)用頻次 鎮(zhèn)靜評(píng)分是手段不是目的，鎮(zhèn)靜評(píng)分的選擇遠(yuǎn)比應(yīng)用重要 在鎮(zhèn)靜較淺時(shí)，主觀評(píng)價(jià)重復(fù)性更好，在深度鎮(zhèn)靜或給予肌松劑不能觀察動(dòng)作行為時(shí)，客觀指標(biāo)有助于病人鎮(zhèn)靜程度的判斷,Crit Care Med. 2006 ;34(2):556-7. Crit Care Med. 2006 ;34:2264.,怎樣做好鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評(píng)分,.,分析患者煩躁原因，切忌一煩躁就給鎮(zhèn)靜藥 在對(duì)患者實(shí)施或加強(qiáng)鎮(zhèn)靜治療之前，應(yīng)注重鎮(zhèn)靜治療的基礎(chǔ)治療，即改善患者的診治環(huán)境，減少不