1、.,中心靜脈置管的相關(guān)知識(shí),.,主要內(nèi)容,.,CVC-中心靜脈置管,定義： 經(jīng)皮膚直接自頸內(nèi)靜脈、頸外靜脈、鎖骨下靜脈和股靜脈等進(jìn)行穿刺，沿血管走向直至腔靜脈的插管。,.,CVC-中心靜脈置管,目的： 迅速開通大的靜脈通路 監(jiān)測(cè)中心靜脈壓力 靜脈營(yíng)養(yǎng)治療 放置臨時(shí)或永久性起搏器 靜脈造影或經(jīng)靜脈的介入治療 腫瘤永久化療,.,中心靜脈置管途徑及長(zhǎng)度,導(dǎo)管留置時(shí)間一般不超過(guò)2周，但提高護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)可延長(zhǎng)其留管時(shí)間。,.,中心靜脈導(dǎo)管類型,單腔 雙腔 三腔 四腔,.,置管期間的護(hù)理要求,1、置管后24h內(nèi)注意觀察局部有無(wú)腫脹， 皮下氣腫等異常情況 2、置管成功后，在護(hù)理記錄單中詳細(xì)記錄 導(dǎo)管名稱、留置時(shí)

2、間及插入的長(zhǎng)度,.,置管期間的護(hù)理要求,3、使用終端過(guò)濾精密輸液器，24小時(shí)更換輸 液管，及時(shí)換液體或封管，防止空氣進(jìn)入形成氣栓 4、輸入脂肪乳、血漿或血制品后應(yīng)及時(shí)充分 沖管，減少感染與堵管的發(fā)生 5、采用雙腔管時(shí)，兩個(gè)管頭要交叉使用以減 少血凝,.,置管期間的護(hù)理要求,6、觀察導(dǎo)管是否通暢，連接裝置有無(wú)松動(dòng)、 脫落、打折、牽拉及回血等。 7、觀察穿刺處有無(wú)紅、腫、熱、痛，有無(wú)滲 血、污染等。 8、在不需要快速輸液的情況下，必須在導(dǎo)管 末端接上肝素帽，以防導(dǎo)管連接處脫落,.,影響使用效果的主要因素,主要因素,導(dǎo)管維護(hù)的 ACL (Assess Clean Lock),導(dǎo)管固定 更換敷料,.,

3、導(dǎo)管維護(hù)三部曲,A-Assess導(dǎo)管評(píng)估功能,C-Clean 沖管,L-Lock 封管,ACL,.,輸液速度的降低 無(wú)法抽取回血 沖管封管困難 推10ml鹽水很輕松，回抽3ml血輕松。,Assess-導(dǎo)管功能的評(píng)估,如何鑒定導(dǎo)管的功能,.,Clean-正確的沖管,保持導(dǎo)管通暢 避免藥物間的發(fā)應(yīng) 避免藥物沉淀在導(dǎo)管內(nèi),用等滲鹽水將殘留的藥液沖入血管，避免刺激局部血管，減少藥物間的配伍禁忌，及減少血栓與纖維素鞘，保持導(dǎo)管通暢,沖管的意義？,.,正確的沖管頻率,在每次靜脈輸液、給藥之后立即沖洗導(dǎo)管 每次輸血、血制品、TPN、脂肪乳、白蛋白、羥乙基淀粉等高粘滯性藥物后 采血后 治療間歇期，每隔3-7天

4、沖洗一次導(dǎo)管 在連續(xù)輸液的情況下，每12小時(shí)沖洗一次,常用沖洗液：0.9%N.S10ml,.,沖管的方法,脈沖式?jīng)_管：推一下停一下，在導(dǎo)管內(nèi)形成小漩渦，有利于把附著在導(dǎo)管和血管壁的殘留物沖洗干凈，加強(qiáng)沖管效果,.,沖管的注意事項(xiàng),嚴(yán)禁使用10ml以下注射器小于10ml的注射器可產(chǎn)生較大的壓力。如遇導(dǎo)管阻塞可至導(dǎo)管破裂。推薦使10ml注射器 重力輸注生理鹽水或其他任何方式都不能有效沖管 經(jīng)導(dǎo)管抽血、輸血、輸注其他粘滯性液體,必須先用上述方式?jīng)_管后再接其他輸液,.,LOCK-正確封管,正壓封管：給予正壓，通常應(yīng)用稀釋肝素液，用于輸液結(jié)束后。（一定要達(dá)到正壓封管，使管腔內(nèi)充滿封管液，避免血液返流，并

5、在正壓封管的瞬間關(guān)閉導(dǎo)管鎖）,.,LOCK-正確封管,封管溶液：10-100/ml稀釋的肝素液 生理鹽水 配制的方法: 2ml肝素12500u+0.9%NS250ml 保存的時(shí)間：12h、生理鹽水時(shí)間為8h,.,LOCK-正確封管,方法：抽取稀釋的肝素液5ml正壓封管，封管液余1ml時(shí)邊推邊退針。（推液速度拔針?biāo)俣龋┐_保導(dǎo)管內(nèi)全是封管溶液，而不是藥液或血液。并在封管瞬間夾閉延長(zhǎng)管系統(tǒng)以保證管內(nèi)正壓。,.,LOCK-正確封管,S,A,S,H,生 理 鹽 水,藥 物,生 理 鹽 水,肝 素,.,更換敷料,目的：預(yù)防、觀察并發(fā)癥的發(fā)生。 頻率：穿刺后第一個(gè)24小時(shí)更換一次。以后每 47天一次。敷料移

6、動(dòng)或潮濕隨時(shí)更換。,.,更換敷料,消毒的方法： 用75%的酒精由穿刺點(diǎn)向外環(huán)形消毒3遍，順時(shí)針與逆時(shí)針交替進(jìn)行。 用絡(luò)合碘以穿刺點(diǎn)為圓心向外消毒3遍，包括導(dǎo)管和肝素帽，直徑大于10cm，皮膚待干再貼上敷貼。,注意：禁用膠帶直接粘在導(dǎo)管上,.,肝素帽的使用方法,連接頭皮針，可承受80次穿刺 用碘伏、酒精進(jìn)行消毒 每周更換一次，若輸血或TPN，用無(wú)菌生理鹽水預(yù)沖，24h更換一次 因各種原因松動(dòng)或受損時(shí)要及時(shí)更換 通過(guò)肝素帽取血后要及時(shí)更換 不管任何原因取下肝素帽要及時(shí)更換,.,導(dǎo)管的固定,正確固定的重要性：導(dǎo)管S型或弧形妥善固定，保證導(dǎo)管穩(wěn)定性，避免導(dǎo)管脫落。 可采用減壓貼法，減輕導(dǎo)管及接頭對(duì)皮膚

7、的壓痕，增加病人舒適度,.,中心靜脈置管并發(fā)癥,穿刺時(shí)并發(fā)癥：損傷動(dòng)脈、淋巴管、神經(jīng)、氣胸、空氣栓塞、心率失常等 留置導(dǎo)管期間并發(fā)癥：導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管相關(guān)性感染、導(dǎo)管異位、導(dǎo)管斷裂、脫管、管源性心律失常、血栓形成、穿刺點(diǎn)出血、穿刺處疼痛、輸液滲漏、靜脈炎等,.,導(dǎo)管堵塞,導(dǎo)管堵塞,非血栓性（42%） 機(jī)械性因素或藥物沉積,血栓性 （58%） 內(nèi)在血栓、外在血栓,.,導(dǎo)管堵塞,預(yù)防：選擇合適的材料及穿刺部位 防止導(dǎo)管折疊、扭曲 合理選擇封管液并正確封管 及時(shí)沖管 防止血液反流 注意藥物配伍禁忌 及時(shí)分析堵塞原因,及時(shí)解除堵塞,.,導(dǎo)管堵塞,處理： 導(dǎo)管出現(xiàn)堵管時(shí)應(yīng)使用注射器盡力回抽，嚴(yán)禁向內(nèi)推注，

8、以防肺血栓塞，部分堵塞時(shí)注入尿激酶10000U/ml3-5ml封管30分鐘，待血塊松動(dòng)后用力回抽，仍不通時(shí)則只能拔管 關(guān)鍵： 充分沖管（脈沖式）及正確封管使導(dǎo)管肝素化可減少堵管發(fā)生,.,中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染,局部感染 占17%-45%， 發(fā)生在導(dǎo)管局部 皮膚或組織,局部紅腫 熱痛，甚至有膿點(diǎn),定義：中心靜脈導(dǎo)管的全身或局部感染的統(tǒng)稱。 占醫(yī)院感染的60%以上。,全身感染又稱 導(dǎo)管相關(guān)血流感染 （CR-BSLS)， 無(wú)明顯感染源 的寒戰(zhàn)、發(fā)熱,.,局部感染（分度）,.,局部感染,處理： 嚴(yán)格無(wú)菌操作 局部濕熱敷 增加局部護(hù)理的次數(shù) 必要時(shí)可口服抗生素 局部皮膚可涂軟膏,.,全身感染,又稱導(dǎo)管相關(guān)

9、血流感染（CR-BSLS)，無(wú)明 顯感染源的寒戰(zhàn)、發(fā)熱 診斷：外周血培養(yǎng)及對(duì)導(dǎo)管尖端部分培養(yǎng)，分離出相同的病原體,.,全身感染,因素： 操作熟練程度，無(wú)菌操作不嚴(yán) 護(hù)理不當(dāng) 留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，一般為1530天，最長(zhǎng)不超過(guò)3個(gè)月 病人的抗病能力低,.,全身感染,處理： 嚴(yán)格無(wú)菌操作 全身應(yīng)用抗生素 抗生素鎖住療法：導(dǎo)管腔內(nèi)灌注抗生素液并保留6-12小時(shí) 金標(biāo)準(zhǔn)：拔除導(dǎo)管,.,導(dǎo)管脫出、斷裂,原因： 導(dǎo)管材質(zhì)老化 頸部活動(dòng)過(guò)大 出汗至貼膜松脫或敷貼較小 穿衣與睡眠的不慎 固定不牢固，縫線松脫 固定不正確，導(dǎo)管折疊,.,導(dǎo)管脫出、斷裂,預(yù)防： 不要在導(dǎo)管的同一部位反復(fù)夾卡 導(dǎo)管材質(zhì)的選擇，不易在導(dǎo)管根部折疊 導(dǎo)管S型或弧形妥善固定 更換敷料時(shí)應(yīng)向心端揭開敷料 做好宣教，勿過(guò)度活動(dòng) 注意觀察，班班交接及做好刻度記錄,.,導(dǎo)管脫出、斷裂,處理：置管期間如果發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管向外脫出，則嚴(yán)禁繼續(xù)輸液或?qū)⒚摮龅牟糠衷傧騼?nèi)插入,.,管源性心律失常,原因： 導(dǎo)管的刺激，導(dǎo)管置入過(guò)長(zhǎng) 靜脈推注藥物速度過(guò)快 預(yù)防： 注意病情觀察，必要時(shí)在心電監(jiān)護(hù)下置管 導(dǎo)管置入不宜過(guò)長(zhǎng) 靜脈推注藥物速度比淺靜脈要慢,.,中心靜脈導(dǎo)管拔管護(hù)理,拔管前護(hù)理： 病人取仰臥位 碘伏消毒敷料貼的范圍 導(dǎo)管拔出時(shí)