1、.,1,血液凈化病歷書寫,.,2,書寫病歷重要性,是病情觀察的真實(shí)記錄； 真實(shí)反映患者病情，是醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平、管理水平的體現(xiàn)； 通過護(hù)理記錄判斷護(hù)士觀察病情、治療、護(hù)理工作中職業(yè)行為； 涉及醫(yī)療糾紛時，是幫助判定法律責(zé)任的重要依據(jù)； 在醫(yī)療保險中，是相關(guān)醫(yī)療付費(fèi)的依據(jù)。,.,3,病歷書寫的原則,客觀 尊重事實(shí) 真實(shí) 實(shí)事求是 準(zhǔn)確 準(zhǔn)確無誤 及時 及時到位 完整 完整無缺,.,4,病歷書寫要求,病歷應(yīng)由具備資質(zhì)人員書寫并簽名。實(shí)習(xí)人員、試用期人員、進(jìn)修人員應(yīng)由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)護(hù)理人員審閱、修改并簽名 按照規(guī)定的內(nèi)容和格式書寫，不得擅自更改項(xiàng)目或顛倒順序 使用中文和醫(yī)學(xué)用語，數(shù)字一律用

2、阿拉伯?dāng)?shù)字書寫 表格書寫文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、簡明扼要、語句通順、標(biāo)點(diǎn)正確、不可涂改 要求使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆 項(xiàng)目填寫齊全，在規(guī)定的時間內(nèi)完成,.,5,病歷保管,具有法律依據(jù)文件，嚴(yán)格妥善保管，不得隨意處理。 避免潮濕處存放，防止文件毀壞。 文書不慎沾染血跡、碘酒、墨水等，重新轉(zhuǎn)抄。 不得外借復(fù)印，尤其出現(xiàn)醫(yī)療糾紛病歷。,.,6,血液透析病歷內(nèi)容,病歷首頁 透析病歷 病程記錄 透析記錄單 化驗(yàn)記錄 用藥記錄 知情同意書,.,7,血液透析病歷內(nèi)容,一般資料 主述 現(xiàn)病史 既往史 查體 診斷及醫(yī)師簽名,.,8,血液透析病程,每月一次 記錄病情變化 透析處方調(diào)整 透析充分性評估 特殊化

3、驗(yàn)、檢查結(jié)果分析 主要用藥情況,.,9,血液透析記錄單內(nèi)容,血液透析治療記錄單 一般資料 主要診斷 血液凈化類型：時間、治療模式 血管通路：臨時、長期 透析機(jī)型、透析器選擇 醫(yī)囑 抗凝劑 參數(shù)設(shè)定 治療、護(hù)理記錄 透析小結(jié),.,10,血液凈化醫(yī)生記錄內(nèi)容,病人一般資料 透析模式 、時間、脫水量 抗凝劑 透前血壓、脈搏 藥物醫(yī)囑,.,11,血液透析護(hù)理記錄內(nèi)容,肝素余量 透析液溫度 電導(dǎo)度 生命體征 臨床表現(xiàn) 處理 簽名,時間 血流量 動脈壓 靜脈壓 跨膜壓 超濾率 已脫水量,內(nèi)瘺穿刺 沖洗管路 下機(jī)拔針 透析小結(jié),.,12,血液透析文書內(nèi)容,床旁血濾醫(yī)生治療醫(yī)囑單 一般資料 主要診斷 血液凈化類型：時間、治療模式 血管通路：臨時、長期 濾器選擇 置換液配方 抗凝劑 參數(shù)設(shè)定 補(bǔ)充說明,.,13,血液透析文書內(nèi)容,床旁血濾護(hù)理治療記錄 時間 生命體征 治療