1、認知行為治療,.,2,認知行為治療,CBT的概念與特點 CBT的歷史發(fā)展與分類 CBT適應癥與禁忌癥 CBT基本模型與理論 CBT的任務與基本技術 CBT程序與結構 CBT治療師能力,.,3,CBT的概念,CBT是基于心境障礙的認知行為模型，建立的一種不相關聯的、限定時間的、結構式的心理干預方法。 病人與治療師合作，識別與目前癥狀、情緒狀態(tài) 和/或問題解釋有關的情感、信念和想法的類型和 作用； 學會識別、監(jiān)控和消除與靶癥狀/問題有關的錯誤 想法、信念和解釋； 學習一整套的針對目標想法、信念和/或問題的應 對技巧。,.,4,CBT的特點,基于情緒反應的認知模型和教育模型： 清晰、明確，可觀測和可

2、把握的治療目標；簡短并限定時間的，并不是無限的； 可靠的治療關系是有效治療所必需的，但不是核心；關鍵是教育病人學會自我咨詢技能。Vff 是治療師和病人合作努力的結果；治療師的作用是傾聽=教育和鼓勵，病人是表達關注、學習與實踐所學的東西； 蘇格拉底式方法；d 結構式的、指導式的；“做什么怎么做” 理論與技術依賴于歸納方法； 家庭作業(yè)是重要特征。,.,5,CBT的發(fā)展歷史,三個發(fā)展階段 行為治療（1950-1970） 認知治療（1960-1980） 認知行為治療（1980以后） 兩種取向 CBT（認知行為治療） BCT（行為認知治療）,.,6,CBT的分類,總體說來，可將它們概括為三大類； 認知重

3、組療法；RET、Beck認知療法。 應對技巧療法；SuinnR.M.Richardson，F.C的焦慮控制訓練等。 問題解決療法；強調較大范圍處理問題的一般性策略與方法，同時強調在治療進程中治療師與患者積極的合作關系的重要意義Rehm，L.的自我控制療法和DZurilla，T.J.與戈德弗里德的問題化解療法等。,.,7,CBT的適應證,APA（2002）和NICE（2006）的臨床指南 干預對象：兒童、青少年、成人、老年。,.,8,CBT的禁忌證,癡呆 記憶障礙 意識障礙（譫妄狀態(tài)） 嚴重精神病性癥狀，治療關系不能建立者 反社會人格障礙、詐病 不能接受CBT,.,9,CBT的基本模型,認知產生

4、情感（情緒） 自責我做了壞事 認知影響行為 我沒有能力不能做新事情 行為影響認知和情緒 行為直接影響情緒 行為間接影響情緒：認知中介 改變認知、行為可以改變情緒，情緒改變后認知和行為也會改變。,.,10,思想謬誤的產生,思維陷阱(自動思維) 個人在面對壓力時出現的即時 想法。貝克認為不少受到情緒 困擾的人士都會出現一些思維 陷阱(自動思維)。 不良的思想規(guī)則 個人從小透過經驗學回來的一 些僵化或不理性的規(guī)條及假設。 核心信念： 個人對自己及別人作出的一些 整體負面評價。,.,11,基本理論,認知過程的水平 意識理性思維、問題解決。 -監(jiān)控與評估與環(huán)境的作用 -過去經歷與現在經歷建立聯系 -控制

5、和規(guī)劃未來行動 自動信息處理過程 -自動思維：情景（現實、回憶）中出現的想法。 -圖式：核心信念。,.,12,基本理論,自動思維 在意識層面下（前意識）出現的大量想法， 具有私人性、不能講的、快速出現， 在評估事件的意義時。 重要線索強烈的情緒反應 -抑郁時絕望、低自尊、失敗等內容。 -焦慮時預期危險、傷害、不可控、不 能應對威脅等。,.,13,基本理論,認知歪曲/錯誤 主觀推斷：缺乏證據或相反證據 選擇性概括：部分證據 過度概括：1個/多個孤立事件，廣泛領域。 兩極性思維 過分夸大或過分縮小 個人化：過度責任、責備。,.,14,基本理論,圖式,.,15,認知模型,核心信念 （我是沒有能力的）

6、,中間信念 （如果我對某事理解不好的話，我是愚蠢的。）,情形 （讀書）,自動思維 （太難啦，我總是理解不了。）,反應 情緒 （傷心） 行為 （合上書，不看了。） 生理 （腹部不適）,.,16,基本理論,社會學習理論 觀察學習或模仿學習 人們能夠操縱符號，思考外部事物，可預見行為可能的結果，而不需要實際去經歷它。 自我獎賞或批評 人們可以評價自己的行為，為自己提供自我強化（自我獎賞或批評），而不必依靠外部強化。 行為自控 人們可以調節(jié)、控制自己的行為，而不是被外界左右。,.,17,CBT的主要任務,優(yōu)化治療關系 正?；腿撕灮?提供心理教育 修飾自動思維 執(zhí)行行為策略 修正核心信念 陳述關注的

7、問題或思維障礙 提高依從性 治療共病 構建復發(fā)預防技巧,.,18,CBT的主要技術方法,治療關系建立 評估 病例解析 制定治療計劃 心理教育 蘇格拉底式提問 自動思維日記 情緒監(jiān)控表 應對策略列表 重新歸因,行為試驗 餅圖法 地圖法 行為活動日程表 連續(xù)性標定 服用藥物的利弊分析 現實檢驗 角色扮演 反饋技術 復發(fā)征兆識別,.,19,基本技術,蘇格拉底提問 概念澄清式提問 -這確切的意思是什么？ 對探索假設的提問方式，動搖病人所堅信 的想法和假設。 -對此問題還有其他的可能嗎？ 探究病人對某件事的看似合理的解釋和 理由 -你是怎么知道的？ -你覺得這個理由充分嗎？ -“為什么”。,.,20,基

8、本技術,蘇格拉底提問 提問病人的觀點。 -是否可以從另外一個角度看待這件事情？ -你覺得這個合理嗎？ 探索結果，即根據已有的邏輯推測將會發(fā)生什么。 -如果這樣對你意味著什么？ 反問病人 -你問這個問題的目的是什么？ -這個問題的意思是？,.,21,基本技術,認知重建技術 蘇格拉底式提問 日記和思維記錄 -評估可供選擇的信念。 優(yōu)缺點分析 識別自動思維，評估熱點想法。 選擇替換的想法。 應對卡 行為實驗，改變想法。,.,22,基本技術,識別自動思維 識別情緒波動 引導發(fā)現 思維記錄 角色扮演 使用檢查表 修飾自動思維 蘇格拉底提問 思維改變記錄 檢查證據 行為實驗,.,23,識別自動思維練習,思

9、維記錄表,.,24,自動思維記錄,.,25,自動思維記錄,.,26,目標計劃,.,27,把握與愉悅圖,.,28,基本技術,問題解決 針對問題解決操作障礙的工作 -認知損害、情緒過度負荷、認知扭曲、回避癥狀、 社交因素、實際問題、策略因素。 針對問題解決技巧缺陷的工作 -問題解決步驟：減慢速度并且把它整理出來，選擇 一個目標，準確地確認問題，制定問題解決方案， 選擇最理智的解決辦法，執(zhí)行計劃，評估結果并在 需要時重復這些步驟。,.,29,基本技術,暴露 發(fā)展分級暴露的等級表 -盡量詳盡、給困難和預期焦慮分級、不同等級困難實施不同步驟的等級表、合作選擇步驟。 想象暴露 現場暴露 反應預防 獎賞,.

10、,30,CBT三階段模型,治療 聯盟 評估 診斷 教育,鞏 固 與 治 療,治療目標 活動降低 社交損害 無效應對 認知偏差 問題解決缺陷 不適當的自尊,初步建立治療關系,認知行為分析與評估,商定治療目標,制定治療方案,自殺風險 危機干預,心理教育 正?；?行為活化 問題解決 社會技能學習,識別和挑戰(zhàn)自動 思維與圖式：進 行認知重建,生理調節(jié)： 放松訓練 想象：內觀,預防復發(fā),維持治療 鞏固治療效果,評估效果 結束治療,.,32,CBT程序設置,治療安排 8-20次 45-60分鐘/次 常規(guī)治療、鞏固治療 治療聯盟建立與鞏固 患者教育 評估 案例分析 問題與有關因素 治療目標設定與治療計劃制定

11、 總體治療目標 階段或每節(jié)治療目標 治療計劃的實施、反饋與調整。,.,33,治療聯盟建立,共同因素 共情、熱情、真誠 共情要設身處地，避免過度熱情和冷漠。 共情時機的把握 -我對病人的生活環(huán)境和認知風格了解多少？ -這時共情恰當嗎？ -病人需要多大程度的共情？ -這時共情有何風險？ 真誠的體現 -言語或非言語交流 -要誠實、自然、具有情感聯系。,.,34,治療聯盟建立,特征關系協作經驗 平等：共同責任 關注問題：問題行為與想法 實踐：日常生活實踐 治療師：教師-教練的角色 -友好地 -有吸引力地 -有創(chuàng)造性地 -授權性 -行動取向,.,35,治療聯盟建立,影響治療的關系建立的因素 診斷和癥狀

12、-幻覺、妄想、退縮、敵對、攻擊、自知力等。 個人的情形 -持有的期望、失業(yè)、離婚、喪失等。 社會文化因素 -年齡、性別、教育、經濟狀態(tài)、民族等。 -文化歧視 -家庭成員態(tài)度,.,36,CBT患者教育,行為與情緒 行為可以影響情緒 改變行為可以改變情緒 認知與情緒 認知影響情緒 某些想法可以是情緒的核心 改變認知可以改變情緒 持續(xù)改變 持續(xù)維持認知和行為的改變才能不斷獲得情緒的改善。,.,37,資料收集與評估,資料收集 病史、精神狀態(tài)。 評估（七個維度） 疾?。▎栴}）長期性和復雜性 對治療成功機會的信心 愿意承擔改變的責任（治療動機） 與CBT原理的適配性（兼容性） 識別自動思維與情緒的能力 建

13、立治療聯盟的能力 保持針對問題焦點的工作能力（安全操作和聚焦）,.,38,綜合評估包括的信息,目前的問題 不全是癥狀 問題的促發(fā)因素和結局 具體、細化 病人對目前問題的反應 情感、認知、行為 目前應對和趨避類型 與問題相關的技能、知識缺陷和不足 目前社會支持、家庭關心、人際及性問題 目前其他問題：心理、軀體、法律、倫理等 目前問題的發(fā)展過程、治療史,.,39,案例概念化流程,診斷與癥狀 成長的影響 環(huán)境/人際因素 生物學、遺傳與軀體因素 長處/優(yōu)勢 典型的自動思維、情緒和 行為模式 潛在的圖式,工作假設,治 療 計 劃,.,40,案例解析,第一步：問題清單 第二步：初步案例解析 素質應激模型

14、橫斷分析：事件自動思維（情緒、行為、生理） 縱向分析：幼年環(huán)境、創(chuàng)傷核心信念、習慣行為。 第三步：與別人進行案例解析的交流和效果評估 與病人進行交流 與同行交流,案例解析圖,易感因素,誘發(fā)因素,維持因素,易感因素,目前要解決的問題：,思維,情感,行為,軀體,人際關系,圖式 對自己： 對他人： 對周圍世界：,.,42,案例,XXX一系列癥狀，包括恐慌、過度換氣、出汗、回避引起恐懼的場景）如擁擠的人群、公共場所、駕駛、乘電梯）。癥狀已3年。找了一個新工作，需要駕車上班，交通擁擠不堪，辦公環(huán)境擁擠繁忙，焦慮加重。 XXX雙親溺愛環(huán)境中長大，幼年五特殊的創(chuàng)傷的經歷。姐姐患有先天性心臟病，父母經常告訴她

15、要避免壓力，不要太拼命?；貞浿?，祖母患癌癥，身體虛弱，在家中死亡。祖母經歷了嚴重的疼痛，經常深夜疼的大喊大叫。母親處于崩潰的邊緣，整天杞人憂天，容易緊張，但未治療過。經常告誡XXX這個世界是危險的。在他學車時，母親非常關注她，反復叮囑，新手上路要小心，有危險。 XXX思維敏捷、聰明，有幽默感。沒有人格問題。未婚夫和家人很支持她。,案例解析工作表,.,45,治療計劃,治療目標設定 原則 -就治療目標制定教育病人。 -一定要具體，避免不具體、過分概括化得目標。 -指導病人選擇自己最關心或最有意義的問題。 -選擇幾個短期可以達到的目標。 -制定幾個長期目標。 -目標可以測量或評估，有助于評估治療進展

16、。 注意 -目標不是一成不變的，定期復習調整。,.,46,治療計劃,整個治療計劃的議程設置（多少節(jié)的治療） 早期 -治療聯盟、教育病人、治療目標、評估問題、自動 思維、家庭作業(yè)等。 中期 -識別、評估、修飾信念、應對策略等。 后期 -復發(fā)預防、治療維持與結束。,.,47,治療計劃,議程設定 特征 -議程內容與總體治療目標直接相關。 -議程內容要特定、可測量的。 -議程內容可以在一節(jié)治療中完成，可以獲得一定的 益處。 -議程設定要有可達到的目標。 注意事項 -不能僵化。,.,48,治療計劃,會談結構 回顧上次會談以來的情況以及心境檢查 建立與上次會談的聯系 家庭作業(yè)復習 設置本次會談的議程 討論本次會談的議程 布置家庭作業(yè) 總結與反饋,.,49,反饋,反饋的內容 理解性反饋：會談內容是否理解。 支持性反饋：鼓勵、表揚、加強治療結構、效率。 建設性反饋：恰當的評價使病人明白自己的力量和已獲得 的成績。 總結性反饋：不宜多用。 反饋的形式 治療師反饋 病人的反饋,.,50,布置家庭作業(yè),功能 增CBT在現實中處理問題的技能 每節(jié)治療間的橋梁，發(fā)現新的問題 注意事項 治療開始時就要考慮。 協商、談判達到。 表達清楚 -基本原理 -具體方法：做什么，什么時