1、.手足口病的早期診斷及治療 （ 熊口管理區(qū)醫(yī)院培訓資料）手足口?。╤and food and mouth disease,HFMD）是由腸道病毒（主要由柯薩奇A組16型（CoxA16）、腸道病毒71型（EV71 ）引起的急性傳染病，多發(fā)生于學齡前兒童，尤以3歲以下年齡組發(fā)病率最高。2007年至2010年，手足口病在中國大陸大范圍流行。除西藏外，全國各地均有病例報告，多個地區(qū)有大規(guī)模流行暴發(fā)，患病人數(shù)呈逐年上升趨勢，并不斷有死亡病例出現(xiàn)。全國發(fā)病人數(shù)：07年為85844例；08年為488955例；09年為1155525例，2010年為09年的2倍以上。病原學手足口病的病原體包括數(shù)十種腸道病毒，包

2、括柯薩奇病毒（Cox），A2、A4、A5、A7、A9、A10、A16型等，以及腸道病毒71型（EV71），其中以CoxA16、 EV71最常見。但近年來報告由EV71 引起的癥狀較重，還可伴發(fā)無菌性腦膜炎、腦炎及癱瘓。流行病學傳染源病人及隱性感染者，傳染期一般為12周至35周之間，有時更長，病毒可經(jīng)糞便排出，也可經(jīng)皰疹破潰時的液體流出。傳播途徑主要經(jīng)口傳播，糞口傳播，密切接觸，另有報導公共游泳池、醫(yī)院門診口腔檢診器消毒不嚴格也可傳播本病，其次接觸傳播，飛沬也可傳播。人群易感性嬰幼兒對手足口病的各型病毒普遍易感，易感性隨年齡增長而降低。發(fā)病后的免疫力不甚鞏固，可再次感染。病毒之間無明顯交叉免疫。

3、隱性感染病例較多，1983年天津發(fā)生本病的流行，總發(fā)病率為2.02，幼托機構發(fā)病率23.03。1975年在保加利亞流行由EV71引起的700例中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，21%有癱瘓，44例（6.29%）死亡。我國自1981年在上海發(fā)現(xiàn)本病，以后北京、河北、天津、福建、吉林、山東、湖北、廣東等十幾個?。ㄊ校┚袌髮?。手足口病在我國各地以夏季最高。我?guī)垰夂驕睾?，一年四季均有散發(fā)。以47月為多。臨床表現(xiàn)潛伏期：多為210天，平均35天。多以中等度發(fā)熱起病，也可不發(fā)熱，出現(xiàn)咽痛，小嬰兒表現(xiàn)為流涎、拒食?？谇粌?nèi)可見皰疹、潰瘍，出現(xiàn)流涎、拒食、哭鬧、煩燥。手足心可見散在的斑丘疹及皰疹，皰疹呈圓形、橢圓形、扁平狀，

4、周圍繞以紅暈，無明顯瘙癢。有的患兒肛門周圍、臀部、膝部、也可以出現(xiàn)類似皮疹。皮疹的特點四不像不像蚊蟲蛟不像藥物疹不像口唇牙齦皰疹不像水痘臨床“四不”不痛不癢不結痂不結疤普通病例急性起病，發(fā)熱（少部分可不發(fā)熱），口腔粘膜出現(xiàn)散在皰疹或潰瘍，手、足及部分病例臀部、膝部出現(xiàn)斑丘、皰疹，皰疹周圍可有炎性紅暈，皰內(nèi)液體較少可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等癥狀。部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎，多在一周內(nèi)痊愈，預后良好。部分病例皮疹表現(xiàn)不典型，如：單一部位僅表現(xiàn)為斑丘疹，無皰疹。重癥病例表現(xiàn)少數(shù)病例（尤其是3歲者)病情進展迅速，在發(fā)病15天內(nèi)并發(fā)腦炎、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等，極少數(shù)病例病情危重，可致死

5、亡，有存活病例可留有后遺癥。死亡原因主要原因為神經(jīng)源性肺水腫肺出血、腦干腦炎。1.神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，精神差、嗜睡、易驚、頭痛（年長兒）、嘔吐、譫妄甚至昏迷；肢體抖動、眼球震顫、癱瘓、抽風。查體：頸抵抗、膝反反射亢進，極少數(shù)下肢癱瘓病例膝反射消失或減弱。2、呼吸系統(tǒng)呼吸淺促、呼吸困難或節(jié)律改變。口唇紫紺，咳嗽，咳白色、粉紅色或血性泡沬樣痰液；肺部可聞及濕啰音或痰嗚音。3、循環(huán)系統(tǒng)面色蒼灰、皮膚花紋、四肢發(fā)涼，指（趾）發(fā)紺；出冷汗；毛細血管再充盈時間延長。心率增快或減慢。脈搏淺速或減弱甚至消失；血壓升高或下降。4、神經(jīng)源性肺水腫（NPE）無心、肺、腎等疾病的情況下，由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷導致的急性肺水腫

6、，又稱“中樞性肺水腫”或“腦源性肺水腫”。其在臨床上以急性呼吸困難和進行性低氧血癥為特征，早期僅表現(xiàn)為心率增快，血壓升高，呼呼吸急促等非特異性表現(xiàn)，胸片改變不典待出現(xiàn)皮膚蒼白濕冷和瀕死感、雙肺濕啰音、粉紅色泡沬痰、嚴重低氧血癥或胸片檢查為雙肺大片浸潤影時雖診斷己明確，但病情己進入晚期，搶救成功率很低，病死率可高達90.0%。腦干腦炎一側或雙側顱神經(jīng)受累。球麻痹共濟失調(diào)、震顫、肌陣攣、肢體運動或感覺障礙、嚴重者迅速出現(xiàn)肺水腫和心肺衰竭，或MRI證實腦干病變。EV71感染造成威脅患兒生命的損害是腦干腦炎、神經(jīng)源性肺水腫上述病變使兒茶酚胺類分泌驟然增加，多認為兒茶酚胺過多造成的神經(jīng)源性肺水腫是導致死

7、亡的重要原因。病理解剖發(fā)現(xiàn)，死亡患兒腦干、脊髓均明顯水腫，神經(jīng)元嚴重受損，表現(xiàn)為顆粒變性，嗜神經(jīng)細胞和衛(wèi)星現(xiàn)象等。實驗室檢查血常規(guī)普通病例白細胞計數(shù)正常，部分可升高。重癥病例白細胞計數(shù)可明顯升高。 CRP一般不升高。血生化病例可有輕度ALT、AST、CKMB升高。病情危重者可有肌鈣蛋白、血糖升高。血氣分析呼吸系統(tǒng)受累時可有動脈血氧分壓降低、血氧飽和度下降，二氧化碳分壓升高，酸中毒。腦脊液檢查臨床診斷重癥病例的重要依據(jù)，糖、氯化物正常，細胞數(shù)、蛋白可輕度增高或正常。糞便RTPCR核酸檢測并測序檢測EV71、 CoxA16 等腸道病毒。檢出陽性率最高。是實驗室確診的最好依據(jù)。急性期與恢復期血清中和

8、抗體4倍以上的升高分離出腸道病病毒。胸片可表現(xiàn)為雙肺紋理增多，網(wǎng)格狀、斑片狀陰影，部分病例以單側為著。重癥病例可出現(xiàn)肺水腫、肺出血征象。磁共振神經(jīng)系統(tǒng)受累者可有異常改變，以腦干、脊髓灰質(zhì)損害為主，一般不易做到。頭顱CT部分重癥病例可有不同程度的腦溝回增寬、加深。 心電圖無特異性改變?？捎懈]性心動過速或過緩，QT間期延長，STT改變。腦電圖重癥病例（并腦炎）可表現(xiàn)為彌漫性慢波，少數(shù)可出現(xiàn)棘（尖）慢波。少數(shù)早期正常，隨病情加重而異常。診斷標準臨床診斷病例1）在流行季節(jié)發(fā)病，常見于學齡前兒童，嬰幼兒多見。2）發(fā)熱伴手、足、口，皮疹（部分可有臀部、膝部皮疹），部分病例可無發(fā)熱。極少數(shù)重癥病例皮疹不典型

9、，診斷困難，需結合病原學或血清學檢查做出診斷。臨床診斷病例具有下列之一者即可確診。 （一）糞便腸道病毒(CoxA16、EV71等)特異性核酸檢測陽性。 (二)分離并鑒定出腸道病毒。 （三）急性期與恢復期血清腸道病毒中和抗體有4倍以上的升高。注：無皮疹病例，臨床不宜診斷為手足口病。臨床分類一.普通病例：手、足、口（可有臀部）皮疹，伴或不伴發(fā)熱。二.重癥病例（均并發(fā)腦炎）（一）重型：出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)。（二）危重型：出現(xiàn)經(jīng)下之一者（1）頻繁抽風、昏迷、腦（2）呼吸困難、紫紺、血性泡沬痰、肺部羅音等。（3）休克等循環(huán)功能不全表現(xiàn)。鑒別診斷一）普通病例需與出疹性疾病鑒別。（二）重癥病例病腦、脊髓灰質(zhì)

10、炎、重癥肺炎（重癥手足口病并發(fā)神經(jīng)源性肺水腫咳嗽癥狀相對較輕，病情變化迅速，早期呼吸淺促，晚期呼吸困難，可出現(xiàn)白色、粉紅色或血性泡沬痰，胸片為肺水腫表現(xiàn)）。循環(huán)障礙為主要表現(xiàn)者應與暴發(fā)性心肌炎、感染性休克等鑒別。重癥病例早期識別重癥病例應早期診治，診治不及時有可能在短期內(nèi)發(fā)展為危重型病例，。1）持續(xù)高熱不退。2）精神差、嘔吐、易驚、肢體抖動、無力。3）呼吸、心率增快。4）出冷汗、末梢循環(huán)不良。5）高血壓。 6）外周血白細胞計數(shù)明顯增高。 7）高血糖。 8）膝反射亢進。9）頸輕度抵抗。處置流程門診醫(yī)師在接診中要仔細詢問病史，認真體檢：注意皮疹、生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)及肺部體征。 1）臨床診斷和確診病

11、例按照丙類傳染病及時報疫情。 2）普通病例可門診治療，并告知患者及家屬在病情變化時隨診。3）3歲以下患兒，持續(xù)發(fā)熱、精神差、嘔吐、病程在5天以內(nèi)應密切觀察病情變化。尤其是心、肺、腦等重要臟器功能，根據(jù)病情給予針對性治療。普通病例可在門診或家庭隔離治療。4）重癥病例應住院及時治療。5）危重病例及時收入重癥醫(yī)學科（ICU）救治。如何救治普通型手足口病治療普通病例1）注意隔離，可在門診或家庭隔離治療避免交叉感染。適當休息，清淡飲食，做好口腔和皮膚護理。2）可選用口服維生素C、B2、板蘭根、抗病毒口服液等及采用中西醫(yī)治療。3）認真告知家長，密切觀察患兒病情變化，出現(xiàn)不適隨時就診。重癥手足口病治療神經(jīng)系

12、統(tǒng)受累治療1）控制顱內(nèi)高壓 積極甘露醇（5ml/kg/d）脫水降顱壓。根據(jù)病情調(diào)整給藥間隔時間及劑量。2）糖皮質(zhì)激素治療 甲強龍12mg/kg/d或地塞米松0.20.5mg/kg/d，病情穩(wěn)定后，盡早減量或停用。病情進展快、病情兇險可加大劑量，在23天內(nèi)給予甲強龍1020mg/kg/d（單次最大劑量不超過1g）或地塞米松0.51.0mg/kg/d。3）靜脈丙種球蛋白酌情應用靜丙總量2g/kg,分25天給予。4）抗病毒治療可適當選用喜炎平、熱毒寧、a-b干擾素、痰熱清。5）其他對癥治療：降溫、鎮(zhèn)靜、止驚。6）嚴密觀察病情變化，密切監(jiān)護。呼吸、循環(huán)衰竭治療 1）保持呼吸道通暢，吸氧。 2）確保兩自

13、條靜脈通道，監(jiān)測呼吸、心率、血壓和血氧飽和度。3）呼吸功能障礙時，及時氣管插管使用正壓機械通氣。呼吸機初調(diào)參數(shù)：吸入氧濃度80100%，PIP（吸氣峰壓）2030cmH2O, PEEP (呼氣末正壓) 48cmH2O，f2040次/分,潮氣量68ml/kg左右。根據(jù)血氣、X線胸片結果隨時調(diào)整呼吸機參數(shù)。如有肺水腫、肺出血表現(xiàn)，應增加PEEP，不宜進行頻繁吸痰等降低呼吸道壓力的護理操作。4）在維持血壓穩(wěn)定的情況下，限制液體入量。5)頭肩抬高1530度，保持中立位，留置胃管、導尿管。6）藥物應用 根據(jù)血壓、循環(huán)的變化可選用米力農(nóng)、多巴胺、多巴酚丁胺等藥物；酌情應用利尿藥物治療。7）保護重要臟器功能

14、，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。8）監(jiān)測血糖變化，嚴重高血糖時可應用胰島素。9）抑制胃酸分泌 可應用西米替丁、奧美拉唑等。10）有效抗生素防治繼發(fā)肺部細菌感染恢復期治療1）避免繼發(fā)呼吸道等感染。2）促進各臟器功能恢復。3）功能康復治療。4）中西醫(yī)結合治療。重癥手足口病的死亡預警信號2016-04-15手足口病是腸道病毒引起的急性傳染病，以5歲以下兒童多見，大多數(shù)癥狀輕微，預后好，但少數(shù)重癥起病急、病情變化快、病情兇險，特別是EV71感染引起的，死亡率較高。2011年衛(wèi)生部頒布首部專家共識，起重要的指導意義，但是許多研究表明該共識有明顯的局限性，本文參考共識及對文獻進行復習，對EV71所致的重癥手足口病的死

15、亡預警癥狀體征及其出現(xiàn)時間進行討論。手足口?。℉and,Foot,andMouthDisease,HFMD）是一組腸道病毒（主要包括柯薩奇病毒A16型和腸道病毒71型）引起的以發(fā)熱和手足口部皮疹為特征的兒童急性傳染病。如果出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累、呼吸和循環(huán)功能障礙等表現(xiàn)稱為重癥手足口病，死亡率極高。由于重癥HFMD病情變化迅速，難以把握，如果不能對臨床分期的癥狀和體征細致入微的觀察和及時處理，常常錯過最佳治療時間窗導致患兒死亡。先來看一個手足口病死亡病例2013年09月05日某育兒論壇一篇名為4歲男童因小小皮疹被無良醫(yī)院活生生的醫(yī)死在醫(yī)院了，公開是視頻顯示2013年08月13日17:22:26患兒隨

16、著爸爸走進某醫(yī)院門診還活蹦亂跳；17:40:37到17:45:22在等待靜脈點滴時視頻顯示患兒仍在哭鬧和反抗；18:18:59在進行第二瓶點滴時患兒開始出現(xiàn)嘔吐，隨后立即出現(xiàn)昏迷、嘴唇發(fā)白、全身皮膚發(fā)紫、抽搐和呼吸停止；隨后搶救和轉(zhuǎn)入ICU，次日晚八點多搶救無效宣告死亡。1小時內(nèi)從基礎生命體征無明顯改變到病情迅速惡化需要基礎生命支持，24小時左右死亡。其后證實為手足口病EV71感染引起，其病情變化之迅速令人猝不及防。本文對2011年衛(wèi)生部手足口病臨床專家組1擬定的腸道病毒71型(EV71)感染重癥病例臨床救治專家共識（簡稱2011專家共識）進行討論，反思專家共識中臨床分期對早期發(fā)現(xiàn)重癥手足口病

17、的有利與不利因素。對文獻進行復習，討論EV71臨床癥狀體征及其出現(xiàn)時間對死亡的預警。重癥HFMD的主要病原體及流行情況2008年以來手足口病成為中國丙類傳染病中發(fā)病數(shù)和死亡數(shù)最高的疾病，統(tǒng)計2008至2012年手足口病死亡病例發(fā)病至死亡時間中位數(shù)為3.5d，死亡病例中腸道病毒71型（EV71）檢出率93.7%（1617/1737）。EV71被認為是繼脊髓灰質(zhì)炎病毒后最值得重視的嗜神經(jīng)性腸道病毒感染后的病例在短時間內(nèi)可出現(xiàn)顯著的神經(jīng)精神癥狀及體征，或神經(jīng)源性肺水腫等嚴重并發(fā)癥，甚至死亡。近10余年，EV71在亞太地區(qū)蔓延流行。EV71是嗜神經(jīng)性腸道病毒，研究表明EV71感染病例死亡原因為腦干器質(zhì)

18、性破壞，導致腦干功能衰竭，且尸體解剖未見其他臟器的炎癥、出血（肺出血除外）、壞死等病理改變。國內(nèi)外研究證實，腦干是EV71主要的攻擊靶點。2011專家共識也指出，重癥手足口病多由EV71感染引起，病情兇險，病死率高。 V71臨床分期及重癥病例早期識別（據(jù)衛(wèi)生部2011年專家共識）分期臨床表現(xiàn)第1期（足口出疹期）主要表現(xiàn)為發(fā)熱，手、足、口、臀等部位出疹(斑丘疹、丘疹、小皰疹)，可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等癥狀。部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎，個別病例可無皮疹。此期病例屬于手足口病普通病例。絕大多數(shù)病例在此期痊愈。第2期（神經(jīng)系統(tǒng)受累期）少數(shù)EV71感染病例可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，多發(fā)生在病程15d內(nèi)，表現(xiàn)為精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、煩躁、肢體抖動、急性肢體無力、頸項強直等腦膜炎、腦炎、脊髓灰質(zhì)炎樣綜合征、腦脊髓炎癥狀體征。腦脊液檢查為無菌性腦膜炎改變。腦脊髓CT掃描可無陽性發(fā)現(xiàn)，MRI檢查可見異常。此期病例屬于手足口病重癥病例重型，大多數(shù)病例可痊愈。第3期（肺功能衰竭前期)）多發(fā)生在病程5d內(nèi)。本期病例表現(xiàn)為心率、呼吸增快，出冷汗、皮膚花紋、四肢發(fā)涼，血壓升高，血糖升高外周血白細胞(WBC)升高心