1、ECMO管理,阜外醫(yī)院,不同時(shí)期管理管理重點(diǎn),ECMO的建立 0.5-1h 有效支持 ECMO早期管理 1-2d 還氧債糾紊亂 ECMO中期管理 3-14d 休息等待訓(xùn)練 ECMO后期管理 1-2d 逐漸脫離,ECMO的建立,適應(yīng)癥和時(shí)機(jī) 系統(tǒng)的選擇 循環(huán)方式的選擇 系統(tǒng)預(yù)充 插管問題,建立ECMO前必須慎重考慮,腦心肺功能 的可恢復(fù)性,時(shí)機(jī)的判斷,瞳孔 意識(shí) 乳酸 尿量 活性藥,Mortality vs. Pre-ECLS Ventilator Days,不適合ECMO的患者 （阜外體外循環(huán)科建議）,ECPR瞳孔散大 心臟畸形未矯正 嚴(yán)重出血 無經(jīng)濟(jì)能力,效果不佳的ECMO,CPB全流量BP

2、低 肺動(dòng)脈高壓 冠心病未糾正 待移植伴感染 ICU時(shí)間太長 換瓣心肌無收縮,物品的選擇,長期支持（呼吸） 硅膠膜肺，滾壓泵,物品的選擇,小體重循環(huán)支持 硅膠膜肺，滾壓泵,物品的選擇,短期支持（循環(huán)） 中空膜肺，離心泵,血流示意圖,- 微孔膜/滲透膜比較,微孔膜,滲透膜,血流帶動(dòng)軸承 沒有死腔 底座部位不會(huì)升溫，不會(huì)造成血液凝結(jié) 沒有發(fā)生機(jī)械故障的風(fēng)險(xiǎn) (不含軸承/支撐物/接縫),0,12 nm,注意血栓,阜外醫(yī)院ECMO管道示意圖,A 離心泵 B 膜肺 C 肝素泵 D 濾水器 E 容量泵 F 負(fù)壓表 G 流量計(jì) H 飽和度,VV-ECMO,indication : for lung disea

3、se only,VA-ECMO,for lung 根據(jù)患者血色素，考慮是否需要庫血預(yù)充（含肝素2000IU); 預(yù)充排氣完成后，根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果調(diào)整酸堿、電解質(zhì) CO2 預(yù)充，殘留氣體的處理。,插管問題,插管部位 插管類型 插管口徑 插管技巧,插管,右房-升主動(dòng)脈； 股動(dòng)脈-股靜脈; 嚴(yán)重左心功能不全者，增加左心引流； 新生兒或低體重嬰幼兒可選擇頸部插管（V-V或V-A管道）。已開胸患者盡量采用右房-升主動(dòng)脈插管。,插管方向,ECMO啟動(dòng),啟動(dòng)ECMO泵，Medtronic 泵調(diào)至轉(zhuǎn)數(shù)在1500轉(zhuǎn)/min以上，Jostra泵調(diào)至轉(zhuǎn)數(shù)在2500轉(zhuǎn)/min以上以管道的循環(huán)短路進(jìn)行轉(zhuǎn)流； 先松開靜脈管路

4、鉗，夾住循環(huán)短路，再松開動(dòng)脈管路鉗； 避免進(jìn)氣。（一定的容量，心房密閉）,ECMO早期管理,循環(huán)的管理 呼吸的管理 血液學(xué)管理 氧代謝管理,早期循環(huán)的管理,降低前負(fù)荷 維持適當(dāng)后負(fù)荷 減少活性藥量,降低前負(fù)荷,意義 方法 技巧,維持適當(dāng)后負(fù)荷,什么是最佳的血壓 保證適當(dāng)?shù)牧髁?流量管理,心功能支持的輔助流量高于呼吸支持的流量； 初始階段高流量輔助以改善機(jī)體缺氧； 盡量維持較低的LAP、CVP； 維持滿意的SvO2 高流量輔助時(shí)，應(yīng)逐步減低正性肌力藥物的用量。,參考流量,新生兒：150 ml/(kgmin) 嬰幼兒：100 ml/(kgmin) 兒童：70-100 ml/(kgmin) 成人：5

5、0-75 ml/(kgmin),大量活性藥的弊病,明顯縮血管 心律失常 心肌細(xì)胞調(diào)亡 心室重構(gòu) 多臟器衰竭,靜脈負(fù)壓引流監(jiān)測(cè),正常在-30以內(nèi) 物品準(zhǔn)備 壓力緩沖器1 三通2 50ml充滿鹽水的注射器1 超出正常范圍 插管位置 機(jī)體容量虧盈,呼吸管理原則,避免肺泡痿陷 減少肺泡滲出 避免氧中毒 保證呼吸通暢,呼吸機(jī)參數(shù)(成人，容控）,呼吸支持 心臟支持 FiO2 ： 0.21 0.4 PIP : 5萬 出血 滲血 肝素量 ACT140秒 血小板10萬 如有外科出血、止血,停止出血12小時(shí) 繼續(xù)出血,ACT 65-70%,增加 ECMO 流量,SvO280%,高 : 利尿 鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)靜 擴(kuò)張血管,

6、查看容量負(fù)荷,35% 5% 白蛋白 10cc/kg 血漿 10cc/kg,V-V ECMO的管理流程,查看BP (CO),低: 查看是否為低血容量 酌情應(yīng)用正性肌力藥,查看HCT,高 : （液體負(fù)荷大）: 利尿 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜 擴(kuò)張血管,35% : 5% 白蛋白 10c.c/kg 血漿 10c.c/kg,98% SvO2 85%,降低ECMO 流量,調(diào)整體位 查看CO,記錄數(shù)據(jù),定時(shí)記錄ECMO期間的各項(xiàng)數(shù)據(jù)變化； 交班記錄應(yīng)記下當(dāng)班所發(fā)生的主要事件，及接班同事所應(yīng)注意事項(xiàng)； 交班時(shí)應(yīng)共同檢查循環(huán)管路有無異常，早發(fā)現(xiàn)，早解決；,建立完善常規(guī),ECMO起動(dòng)運(yùn)行流程 （2005-3-28 試行） 病 情

7、 討 論 院領(lǐng)導(dǎo)審批 病人家屬談話 領(lǐng)ECMO套件 ECMO裝置預(yù)充 輔 助 前 檢 查 建立ECMO操作記錄 平穩(wěn)度過危險(xiǎn)期 穩(wěn) 定 期 剩余物品及時(shí)歸庫 填寫ECMO記錄，每班寫交班紀(jì)錄 護(hù)理部參與、體外循環(huán)醫(yī)生巡視 每天早上主治醫(yī)師、相關(guān)中心主任病情討論 ECMO 終 止 清洗管道，觀察血栓 清理器械，按固定器材清單入庫。 ECMO資料科內(nèi)存檔 一星期內(nèi)組織科內(nèi)相關(guān)人員討論,ECMO檢查記錄和操作,* 觀察項(xiàng)目 記錄和操作項(xiàng)目,定時(shí)監(jiān)測(cè),每1-2小時(shí)進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)獗O(jiān)測(cè)，病情穩(wěn)定后可延長至4小時(shí)監(jiān)測(cè)； 每2-4小時(shí)進(jìn)行ACT監(jiān)測(cè)； 每2小時(shí)打開三聯(lián)三通側(cè)路，以防凝固； 每24小時(shí)需進(jìn)行下列操

8、作： 輔助流量校正 靜脈負(fù)壓調(diào)零 膜肺前、后壓力 膜肺高流量通氣 監(jiān)測(cè)COP,氧債償還0.5-1天,心肌缺血恢復(fù)3-5天,肺功能恢復(fù)5-10天,心肌訓(xùn)練5-7天,感染高峰期7-10天,時(shí)間的意義,ECMO后期管理,狀態(tài)的判定 功能的判定 ECMO去向 停ECMO技巧,時(shí)間的意義,氧債償還0.5-1 天 心肌缺血恢復(fù)3-5天 肺功能恢復(fù)5-10天 心肌訓(xùn)練5-7天 開胸感染高峰期7-10天,what is life & death ? what is next step ?,ECMO的去路,繼續(xù)轉(zhuǎn)流 心肺移植 停機(jī) 放棄,見好就收,減少感染 減少血液破壞 減少栓塞 減輕費(fèi)用 緩解人力,瞳孔 神智

9、,大小 對(duì)等 反射,非藥物 藥物 動(dòng)態(tài),循環(huán)功能的判斷,血流動(dòng)力學(xué) 流量適應(yīng) 氧代謝,呼吸功能的判斷,ECMO脫機(jī)指標(biāo),肺恢復(fù)： 清晰的X線 肺順應(yīng)性改善 PaO2 PaCO2 氣道峰壓 心臟恢復(fù)： SvO2 脈壓心電圖正常 超聲心動(dòng)圖舒縮好 VV：停止氣流時(shí)無變化 VA：流量心輸出量的10,ECMO脫機(jī)指標(biāo),肺部病變恢復(fù) X線胸片顯示肺野清晰 肺順應(yīng)性改善 PaO2 PaCO2 氣道峰壓,心臟功能恢復(fù) 泵流量心輸出量的10 脈壓 心電圖恢復(fù)正常 SvO2,循環(huán)儲(chǔ)備的估計(jì),正性肌力藥量 EF值 Sv02 房壓 脈壓 流量,停ECMO,制定方案 VV- ECMO停機(jī)特點(diǎn) VA-ECMO停機(jī)特點(diǎn) 漸進(jìn)撤機(jī),E