1、.,床邊綜合能力,放療科 蔡華,.,主要內(nèi)容,什么是護(hù)士床邊綜合能力？ 床邊綜合能力工作流程? 床邊系統(tǒng)評估流程及方法?,.,護(hù)士床邊綜合能力？,護(hù)士對病人進(jìn)行床邊系統(tǒng)查體，收集資料，匯報病歷，提出護(hù)理問題，制定護(hù)理措施，落實護(hù)理措施，評價實施效果，進(jìn)行健康教育的能力。,.,選擇病人； 床邊系統(tǒng)評估； 病例匯報； 根據(jù)病人病情提出相關(guān)的護(hù)理問題； 根據(jù)護(hù)理問題所采取的護(hù)理措施,床邊綜合能力工作流程,.,選擇病人,根據(jù)?？铺攸c 選擇病情相對重的病人 護(hù)理問題比較多,.,準(zhǔn)備物品,治療車 血壓計 聽診器 體溫計 手電 壓舌板 棉簽,.,護(hù)理查體與醫(yī)療查體的區(qū)別,例如： 對一腦血栓病人，護(hù)士應(yīng)著重評

2、估病人雙側(cè)肢體活動、感覺和肌肉張力情況，不必去進(jìn)行整個神經(jīng)系統(tǒng)的檢查。 護(hù)士所做的身體評估應(yīng)以護(hù)理為重點。,.,系統(tǒng)評估,1、核對病人（腕帶、床頭卡） 2、自我介紹 3、詢問體位是否舒適，是否需要入廁 （拉起床簾）,.,4、詢問夜間睡眠情況 5、眼結(jié)膜有無充血，鞏膜有無黃染（雙眼往上額看） 瞳孔對光反射情況（雙眼看天花板） 眼球是否凝視、頭暈者眼球有無震顫,系統(tǒng)評估,.,6、觸摸有無淋巴結(jié)腫大 順序耳前、耳后、枕部、頜下、頦下、頸前、頸后、鎖骨上窩。,系統(tǒng)評估,.,系統(tǒng)評估-淺表淋巴結(jié),檢查方法： 檢查部位充分放松，4指并攏緊貼檢查部位，由淺入深按一定順序滑動觸診。,.,7、口腔黏膜是否完整，

3、有無潰瘍（用壓舌板撐開雙頰部，使用手電筒查看） （詢問病人進(jìn)食是否嗆咳、有無誤吸的發(fā)生） 8、若有中心靜脈導(dǎo)管，注意查看固定是否牢固，穿刺處有無紅腫，并詢問病人有否不適。,系統(tǒng)評估,.,9、詢問有無咳嗽，咳痰，痰的性狀，能否自主咳痰，有無胸悶、氣急等。聽診肺部呼吸音，前胸和背部對稱聽診六個象限。讓患者配合深呼吸,系統(tǒng)評估,.,系統(tǒng)評估-肺部聽診,聽診順序：自肺尖部始、前胸、側(cè)胸、背部。 前胸：縱線：鎖骨中線，腋前線或腋中線、腋后線 橫線：兩乳頭上方 兩乳頭下方或第五肋間 后：肩胛尖區(qū) 肩胛下角 肺底（肩胛下角三橫指）,.,.,10、聽診心率，脈搏，時間均30秒。 如有心律不齊，需聽診1分鐘。,

4、系統(tǒng)評估-心臟聽診,.,心臟瓣膜聽診區(qū),1.二尖瓣區(qū) 位于心尖部，即左側(cè)第5肋間鎖骨中線稍內(nèi)側(cè)。 2.肺動脈瓣區(qū) 胸骨左緣第2肋間。 3.主動脈瓣區(qū) 胸骨右緣第2肋間。 4.主動脈瓣第二聽診區(qū) 在胸骨左緣第3助間。 5.三尖瓣區(qū) 在胸骨體下端左緣，即胸骨左緣第4、5肋間。,.,（視診）有無明顯膨隆，傷口敷料和傷口情況。 （聽診）四個象限腸鳴音。 可以順或逆時針，如未聞及腸鳴音，至少聽診3-5分鐘。 （觸診）腹肌緊張度，有無明顯壓痛，反跳痛 觸診時讓患者曲起雙腿，腹肌放松（同時作好疼痛評分） 詢問患者進(jìn)食情況和兩便情況。,系統(tǒng)評估-腹部查體,.,12、如有引流管，檢查各個引流管是否固定、 通暢、

5、引流物性狀等。 如有鼻飼管，檢查鼻飼管的置管日期、置管刻度、病人是否腹脹、每天注食量、床頭是否抬高以免引起誤吸。 如有PICC，注意查看長度，固定和穿刺處有無發(fā)紅，并詢問病人有否不適。 如有導(dǎo)尿管，檢查導(dǎo)尿管是否固定，尿液情況，觸摸 膀胱有無明顯充盈。,系統(tǒng)評估-引流管檢查,.,13、背部及骶尾部皮膚情況，背部聽診 。 14、檢查雙下肢有無明顯水腫。 15、檢查足背動脈搏動情況。,系統(tǒng)評估,.,16、檢查四肢肌力。 雙上肢握力；順勢看十指毛細(xì)血管充盈 雙下肢逐一抬起，離開床單，抵抗阻力；肌力。（熟記肌力分級） 17、檢查完畢，整理床單位。,系統(tǒng)評估,.,肌力分級-六級,0級 完全癱瘓，不能作任

6、何自由運(yùn)動。 級 可見肌肉輕微收縮。 級 肢體能在床上平行移動。 級 肢體可以克服地心吸收力，能抬離床面。 級 肢體能做對抗外界阻力的運(yùn)動 級 肌力正常，運(yùn)動自如。,.,18、總結(jié)主要存在的問題，讓患者進(jìn)行補(bǔ)充。 19、宣教：藥物，活動，飲食，引流管相關(guān)知識。,.,匯報病例,一般情況介紹 現(xiàn)病史、檢查和化驗的陽性結(jié)果 目前的治療和護(hù)理 入院后的病情介紹,.,病例分析,目前存在的護(hù)理問題 根據(jù)護(hù)理問題采取的護(hù)理措施,.,考核,.,考核內(nèi)容,匯報病史 床邊評估 操作技能 理論和藥理知識 應(yīng)急能力,.,匯報病史,一般情況介紹 過去史、過敏史、家族史、遺傳史等 目前治療情況 現(xiàn)病史、檢查和化驗的陽性結(jié)

7、果 入院后的病情介紹 (匯報時要求坐姿端正、較流暢、聲音響亮、充滿自信、條理清楚）,.,床邊評估考核,自我介紹 解釋、良好的溝通 有序地按系統(tǒng)進(jìn)行評估 在評估的同時要及時發(fā)現(xiàn)問題并給予處理和健康宣教 飲食、活動、藥物、特殊檢查、切口、疼痛等的健康教育,.,操作技能考核,隨機(jī)抽取 不違反操作原則 操作熟練有效 態(tài)度認(rèn)真，關(guān)心愛護(hù)病人,.,考核評價,通過評估，總結(jié)今日需關(guān)注患者的哪些護(hù) 理問題和關(guān)鍵點 如何解決和關(guān)注護(hù)理問題關(guān)鍵點 假設(shè)1個病情變化的場景，考核應(yīng)急處理能力 疾病的病理生理,.,護(hù)士的綜合能力考核,評估要求 自然 良好的溝通技巧 體檢動作熟練、方法正確 有側(cè)重點 及時發(fā)現(xiàn)問題并及時解

8、決 宣教到位,.,護(hù)士的綜合能力考核,評估患者 動作嫻熟、自然 良好的操作姿勢,良好的交流 患者舒適 掌握操作要點 做好宣教,技 能 操 作 要 求,.,護(hù)士的綜合能力考核,匯報病史要求 熟悉病例、詳細(xì)、側(cè)重點 有條理 較強(qiáng)的應(yīng)急處理能力 對病情演變有動態(tài)描述 分析病理生理 藥物宣教,.,病例介紹,21床，張素云，女性， 62歲， 主訴：頸段食管癌術(shù)后7年余，進(jìn)食困難10余天， 加重3天入院。 現(xiàn)病史： 食管癌術(shù)后7年余，右頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移放療后1年余，氣管支架置入術(shù)后5月余，進(jìn)食困難10余天，加重3天，為進(jìn)一步治療于2012.8.29收入院。,.,病例介紹,查體：血壓95/60mmhg，消瘦，

9、惡病質(zhì)狀態(tài)，頸部皮膚質(zhì)硬，彈性差，頸部、腹部、右胸壁見陳舊手術(shù)疤痕，雙肺呼吸音粗，左肺呼吸音偏低，未及明顯干濕啰音，心率81次/分，律齊，腹平軟，無明顯壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及； 輔助檢查：2004年12月病理示食管癌；2012年2月CT示右頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移。,.,病例介紹,初步診斷： 1 食管癌術(shù)后，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，肺部轉(zhuǎn)移（期） 2 氣管支架置入術(shù)后,.,病例介紹,入院后，給予二級護(hù)理，流質(zhì)飲食 給予激素，消炎，營養(yǎng)支持等治療，因進(jìn)食非常困難，8月30日行泛影蒲胺上消化道照影檢查，顯影效果差，繼續(xù)治療。9月5號再次行泛影蒲胺上消化道照影檢查，見吻合口及食管通暢，未見明顯狹窄但患者嗆咳明顯，不敢作吞咽動作